非解剖性胸導管整塊結扎切斷在復發性乳糜胸手術治療中的應用

祖育昆 張霓 付向寧

·論著·

非解剖性胸導管整塊結扎切斷在復發性乳糜胸手術治療中的應用

祖育昆 張霓 付向寧

目的 探討非解剖性胸導管整塊結扎切斷在復發性乳糜胸手術治療中的應用。方法 胸導管結扎術后復發性乳糜胸患者22例，總結22例患者手術方式、原手術徑路、乳糜胸復發部位和再次術后并發癥，分析其乳糜胸復發的可能原因并在常規胸導管整塊結扎術的基礎上進行針對性改進，采用將除食管、降主動脈以外的后縱隔組織非解剖性整塊結扎切斷的方式進行再次手術治療。結果 22例復發性乳糜胸患者再次手術后乳糜胸均緩解，除1例患者術后并發呼吸衰竭外，其余患者術后無嚴重并發癥，術后隨訪1年無乳糜胸復發。結論 采用非解剖性胸導管整塊結扎切斷手術方式通過消除乳糜胸復發的解剖學基礎能夠安全有效的治療復發性乳糜胸。

復發性乳糜胸； 非解剖性； 整塊結扎切斷； 胸導管；

乳糜胸是由胸導管破裂而導致乳糜液積聚在胸膜腔內，其病因包括外傷、手術、腫瘤和自發性乳糜胸等。乳糜胸的治療方法包括禁食、腸外營養支持等保守治療和以胸導管結扎為代表的手術治療兩類,保守治療有效率約為50.0%[1]，而對于保守治療無效，尤其是外傷、手術等醫源性病因導致的乳糜胸，手術治療有效率可達90.0%[2]。但由于胸導管解剖變異的普遍性和多樣性，仍有部分患者在胸導管結扎術后乳糜胸復發，而目前針對手術治療失敗的復發性乳糜胸患者如何進行再次手術治療鮮有報道。本文回顧分析經再次手術治療而痊愈的22例復發性乳糜胸患者的臨床資料，探討其復發的可能原因，并在胸導管整塊結扎手術方式的基礎上進行改進，采用非解剖性胸導管整塊結扎切斷方式治療復發性乳糜胸獲得了滿意療效。

對象與方法

一、對象

2013年1月～2015年12月，采用非解剖性胸導管整塊結扎切斷方式治療痊愈的復發性乳糜胸患者22例，其中男性18例，女性4例，平均年齡(62.1±4.3)歲。原手術方式包括食管癌根治術后13例(左進胸食管癌弓上吻合術后2例，右進胸食管Ivor Lewis術后7例，頸胸腹三切口食管癌根治術后4例)，肺癌根治術后4例(左全肺切除術后2例，左上肺袖式切除術后1例，右上肺切除術后1例)和自發性乳糜胸5例。乳糜胸復發部位包括左胸9例，右胸11例，雙側2例。22例再次手術治療的復發性乳糜胸患者臨床資料見表1。

表1 22例再次手術治療的復發性乳糜胸患者一般資料

注：a包括2例左進胸食管癌弓上吻合術后、2例右進胸食管 Ivor Lewis術后、2例左全肺切除術后、1例左上肺袖式切除術后和2例自發性乳糜胸;b包括5例右進胸食管Ivor Lewis術后、4例三切口食管癌根治術后、1例右上肺切除術后和1例自發性乳糜胸;c包括2例左進胸食管弓上吻合術后(術中預防性結扎)、2例左全肺切除術后和1例左上肺袖式切除術后(右進胸手術情況下左肺無法維持單肺通氣)

二、方法

所有患者均經原手術切口再次開胸手術，術中沿降主動脈外膜、食管(或管狀胃)邊緣游離后縱隔組織至對側縱隔胸膜，于膈上水平以雙1/0絲線整塊結扎除食管(或管狀胃)、降主動脈外、連同主動脈外膜、椎前筋膜在內的所有后縱隔組織(圖1)，然后切斷所結扎后縱隔組織束(圖2)，最后在切斷部位頭側以同樣方法再次結扎(圖3)，關胸前于前、后縱隔位置各留置胸腔引流管1根。術后予以禁食和完全腸外營養支持治療，當患側肺復張良好且胸液引流量≤150～200 ml/d時逐步恢復經口進食脂肪食物，若胸液引流量未再次增加且胸液乳糜試驗保持陰性者予以拔除胸腔引流管。

結 果

22例患者再次術后乳糜胸均緩解，其中1例術后因肺部感染導致呼吸衰竭而于術后第4天行氣管切開、機械通氣，其余患者術后無嚴重并發癥；所有患者出院后隨訪1年均無乳糜胸復發。

圖1 非解剖性整塊結扎除食管、主動脈外的后縱隔組織

圖2 切斷所結扎的后縱隔組織束

圖3 在切斷部位頭側再次整塊結扎后縱隔組織束

乳糜胸患者因富含脂肪、蛋白、電解質的乳糜液大量丟失不僅會出現嚴重營養功能障礙、水電解質紊亂，還會因大量淋巴細胞丟失而導致免疫功能障礙，以往研究報道未經正確治療的乳糜胸患者的死亡率可高達50.0%[3]。由于胸導管在后縱隔內與食管、主動脈等組織結構之間關系密切,導致其在胸外科手術中容易被損傷，乳糜胸可見于幾乎所有類型的胸外科手術后，如食管切除術、肺切除術、淋巴結清掃等,據統計Ivor Lewis食管切除術后乳糜胸的發生率為1.0%～9.0%[4-5]；并且由于胸導管解剖變異的普遍性和多樣性，即使術中注意避免損傷胸導管，術后仍存在發生乳糜胸的風險。因此雖然乳糜胸是胸外科術后的少見并發癥，但其預防和治療已越來越引起重視。

通過結扎胸導管以阻斷乳糜液繼續漏出是手術治療乳糜胸的基本原理，基于胸導管與食管、縱隔淋巴結之間解剖關系的密切性，目前主張在進行系統性縱隔淋巴結清掃的食管癌和肺癌根治術中，特別是術中已發現胸導管損傷者，建議進行預防性胸導管結扎以降低術后乳糜胸發生率[6-7]。對于保守治療無效的自發性乳糜胸，胸導管結扎術也是最終治療方法。但胸導管結扎術后部分患者仍出現乳糜胸復發，提示仍有胸導管主要分支破裂，而研究表明，胸導管主要分支破裂情況下繼續繼續保守治療的療效欠佳[8]；同時患者因手術、禁食、失血、乳糜液引流等多種不利因素導致其營養狀況較進一步惡化，因此對于復發性乳糜胸應進行更積極的手術治療，觀察保守治療療效3～5天，當乳糜液引流量持續>500 ml/d時應考慮再次手術[9]。

目前對于胸導管結扎術后乳糜胸復發原因尚無定論，綜合分析其可能原因包括以下方面：(1)胸導管解剖變異導致結扎不全：胸導管的典型單一管道解剖類型僅見于60%人群，而其余人群中胸導管解剖變異則多種多樣[10]，胸導管解剖變異的普遍性和多樣性顯著增加了因其主要分支未被完全結扎而導致術后乳糜胸復發的風險；(2)手術方式不恰當：胸導管管壁因缺乏基底膜、內皮細胞間隙更寬大而比靜脈管壁更薄弱，加上前次術后局部組織水腫而導致其管壁更加脆弱，結扎胸導管時可能因縫線切割管壁而導致結扎部位再次破裂[11]；(3)局部廣泛分離操作導致胸導管出現新損傷。

我們在常規胸導管整塊結扎手術的基礎上，針對分離操作方法和手術目標進行了改進：(1)非解剖性的分離操作方法：局部分離操作應從正常組織結構即胸主動脈外膜、椎前筋膜以及食管(或管狀胃)等邊緣開始，而非尋找胸導管及其破裂部位，這樣既能避免術中誤損傷正常組織結構，又能避免廣泛分離導致胸導管再次損傷；(2)完全切斷后縱隔組織的手術目標：手術目標從結扎胸導管轉變為完全切斷后縱隔組織，在整塊結扎方式基礎上將食管(或管狀胃)、脊柱與胸主動脈之間連同主動脈外膜、椎前筋膜、奇靜脈等在內的所有后縱隔組織完全結扎并切斷，從而徹底消除胸導管異常分支殘留和術后側支循環再形成的解剖學基礎，實現阻斷乳糜液繼續漏出的目的。

手術徑路選擇同樣是困擾再次手術的重要問題，尤其當前次手術部位與術后乳糜胸復發不在同一側胸腔的情況下。以往研究認為胸導管經膈肌主動脈裂孔進入胸腔時多位于脊柱右側，并且經左胸徑路手術時因胸主動脈和椎體遮擋會增加手術操作的難度，因此推薦經右胸徑路手術[12]，但部分復發性乳糜胸患者因原手術影響而無法經右胸徑路再次手術，我們采用經原切口再次手術徑路，以減少再次手術對患者已受損肺功能影響，即不論乳糜胸復發部位是否與原手術側相同，均經原手術切口再次手術；并且由于術中分離操作并不以尋找胸導管為目的，而在于完全結扎并切斷后縱隔組織，因此通過游離牽拉局部胸主動脈和食管、調整后仰臥體位等輔助措施，即使在左胸徑路下同樣能夠達到完全結扎切斷后縱隔組織的手術目的。

非解剖性胸導管整塊結扎切斷手術方式也存在其局限性，由于術中奇靜脈被同時結扎切斷，因此對于合并肝硬化、食管-胃底靜脈曲張的患者，由于奇靜脈已成為腹腔及下肢靜脈回流重要途徑，結扎切斷后將增加術后肝功能障礙的風險，故對于這類復發性乳糜胸患者應謹慎采用本手術方式治療。

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(本文編輯:楊澤平)

Application of non dissecting thoracic duct ligation cutting in treatment of recurrent chylothorax

ZUYukun,ZHANGNi,FUXiangning.

(DepartmentofThoracicsurgery,TongjiHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430030,China)

Objective To investigate the results of non dissecting thoracic duct ligation cutting in treatment of recurrent chylothorax.Methods 22 patients suffered from recurrent chylothorax after original thoracic duct ligation surgery were enrolled and their clinical characteristics were collected,including previous thoracic surgical procedure, previous surgical approach,recurrent chylothorax side and postoperative complications.The probable causes of chylothorax recurrence were analyzed and targeted improvements were made,based on the traditional mass ligation procedure of the thoracic duct.Through the previous approach,non dissecting thoracic duct ligation combined with transection of the posterior mediastinal tissue,except esophagus and thoracic aorta,was applied during the reoperation for the recurrent chylothorax.Results All the patients were recovery form chylothorax after reoperations.There were no severe postoperative complications except one patient suffered from respiratory failure.All the patients discharged evenly without chylothorax recurrence during one-year follow-up period.Conclusion Recurrent chylothorax could be successfully and safely treated by non-anatomical mass ligation combined with transection of the thoracic duct,for the anatomical foundation of chylothorax recurrence had been eliminated.

recurrent chylothorax; non dissecting; mass ligation cutting; thoracic duct

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.07.009

430030 武漢，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院胸外科

張霓，Email：zhangnidoc@vip.163.com

2017-01-01)