控制性輸液用于腹腔鏡胃腸道腫瘤圍手術期的臨床研究

鄭捷

·論著·

控制性輸液用于腹腔鏡胃腸道腫瘤圍手術期的臨床研究

鄭捷

目的 觀察控制性輸液治療對腹腔鏡胃腸道腫瘤術后患者恢復的影響。方法 腹腔鏡胃腸道腫瘤手術患者80例，將80例患者隨機分為控制性輸液組(41例)和正常輸液組(39例)。控制性輸液組圍手術期(術中及術后3天)根據患者的左心射血分數、每搏變異率、中心靜脈壓、血壓、剩余堿、血紅蛋白、尿量及額外丟失情況監測指標導向性控制液體輸入量;正常輸液組圍手術期按后常規外科補液方案補液。比較兩組患者圍手術期平均液體輸入量、術后首次排氣時間、并發癥發生率、住院時間和住院費用。結果 控制性輸液組和正常輸液組圍手術期平均液體輸入量分別為每天(2391.9±494.09)ml和(2432.4±384.14)ml，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后首次排氣時間、住院時間、并發癥的發生率控制性輸液組優于正常輸液組，住院費用明顯少于正常輸液組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組均無死亡患者。結論 在腹腔鏡胃腸道腫瘤圍手術期采取監測指標導向控制性補液有助于降低術后并發癥的發生率，縮短胃腸道功能恢復時間及住院時間，降低住院費用。

控制性輸液； 腹腔鏡； 胃腸道腫瘤； 圍手術期； 并發癥

胃腸道腫瘤是常見的消化系統腫瘤，發病率高，手術切除是其主要治療手段之一，腹腔鏡手術創傷小、出血少、恢復快、疼痛輕、切口小，成為胃腸道腫瘤的標準與首選術式[1]。腹腔鏡下胃腸道腫瘤圍手術期液體治療是影響術中血流動力學穩定、術后快速康復及各類并發癥的關鍵因素之一。有研究認為，因術前禁食、術中失血、麻醉藥物對血管張力的影響，術后手術創面的滲出，均會導致循環血容量的減少。隨著全身毛細血管在手術應激狀態下通透性增高，大量血液滲漏到毛細血管中，發生毛細血管滲漏綜合征(capillary leak syndrome，CLS)[2]，進一步降低了有效循環血容量，所以有學者建議不應控制圍手術期的補液治療。近來有研究發現，傳統的液體治療雖可保證充足的有效循環血容量，但同時也增加了手術后各種并發癥的發生率，延長了患者的住院時間[3-4]。不恰當的圍手術期輸液不僅可導致組織及內臟器官水腫，引起吻合口瘺，患者術后康復時間延長，更可能導致肺水腫、多器官損害，甚至死亡。我們在維持患者必要的血容量及保證內環境穩態的基礎上，根據患者的左心射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)、中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)、血壓、剩余堿(base excess BE)、血紅蛋白、尿量及額外丟失情況下目標導向性控制圍手術期的液體輸入量，取得較滿意效果。現報道如下。

對象與方法

一、對象

2014 年10月～2016年3月我科擇期腹腔鏡胃腸道腫瘤手術患者80例，入組前均取得醫院倫理委員會及患者和家屬同意。術前經CT、MRI、胃腸鏡及組織病理等檢查確診;無腎功能異常、嚴重心臟疾病、血液系統疾病等；美國麻醉學家學會生理評分(American society of anesthesiologists，ASA)分級為1～3級;無妊娠、哺乳及伴隨精神疾病者。其中，男41例，女39例;年齡29～82歲，平均年齡60.4歲。將80例患者隨機分為控制性輸液組(41例)和正常輸液組(39例)。兩組患者性別、年齡、體重、手術時間和術中出血量比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組觀察指標比較

注：與控制輸液組比較，aP<0.05

表3 兩組患者術后并發癥比較(例)

二、方法

1.術前補液：所有患者于術前禁食、禁水12小時，術前2小時給予5%葡萄糖鹽溶液250 ml，若有額外消化液丟失，采用等量的生理鹽水補充。

2.術中補液：控制性輸液組根據術中監測LVEF、每搏變異率(stroke variability，SVV)、CVP、血壓、BE，血紅蛋白、尿量及額外丟失量情況控制液體輸入量;正常輸液組按術中常規補液。

3.術后補液：控制性輸液組術后3天，每天根據LVEF、CVP、BE、血紅蛋白、尿量及額外丟失量控制液體輸入量;正常輸液組則按常規外科補液方案補液。

4.觀察指標：(1)圍手術期平均每天液體輸入量、術后首次排氣時間、住院時間、住院費用和病死率。(2)術后各類并發癥情況，如腹腔出血、切口感染液化、吻合口漏、腸梗阻、肺水腫、心力衰竭。

三、統計學方法

結 果

1.控制性輸液組圍手術期平均每天液體輸入量與正常輸液組比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后首次排氣時間、住院時間明顯短于正常輸液組，住院費用少于正常輸液組，差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組均無死亡病例。見表2。

2.控制性輸液組術后切口感染液化、腸梗阻、心力衰竭、肺部感染、吻合口漏發生率均低于正常輸液組，差異有統計學意義(P<0.05)。控制性輸液組腹腔出血、吻合口瘺、腸梗阻、心力衰竭等并發癥的發生率低于正常輸液組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

討 論

目前，對于輸液治療在腹腔鏡胃腸道腫瘤圍手術期的應用尚無統一、明確的標準，限制性補液在胃腸道腫瘤患者圍手術期的影響也缺乏大樣本多中心的臨床研究[5]。當前常用的指標因影響因素過多，不足以準確并特異性的反應循環血容量情況[6]。20世紀50年代，Moore[7]提出了“限制性輸液”的概念。他認為由于創傷、應激導致抗利尿激素、醛固酮分泌增加，造成水鈉潴留，所以應該“限制性輸液”。但此理論不久就受到“第三間隙理論”的挑戰。Shire等[8]倡導的“開放性輸液”影響了隨后幾十年臨床輸液方案。直到2002年，Lobo等[9]再次提出“限制性輸液”，液體的圍手術期的治療再次被重視。隨著腹腔鏡微創技術在胃腸道腫瘤手術的普及，圍手術期補液應根據患者的個體化差異、腹腔鏡氣腹下內環境的改變、疾病的不同等，不能一概而論的去限制或者開放液體的輸入。對于接受腹腔鏡胃腸道腫瘤手術的患者，常因術前及圍手術期體內的液體丟失而導致患者血容量不足，既往常通過圍術期的大量擴容來達到維持循環血容量，穩定血壓的作用，因而常導致液體超負荷，加上手術的應激作用可能引起全身炎性反應，進一步增加毛細血管的通透性，進而引發組織器官水腫，導致大量液體漏出至組織間隙而引起肺水腫、腦水腫等，患者康復時間延長，甚至危及生命[10]。消化道腫瘤術后大量液體丟失，加上禁食，如果常規限制患者輸入量又容易導致患者的有效循環血容量不足。我們根據個體化的原則，提出圍手術期控制性輸液。控制性液體治療策略不是簡單限制圍手術期水、鈉、膠體的輸入，而是根據監測指標導向性、選擇性液體控制治療，監測圍手術期的LVEF、SVV、CVP、血壓、BE，血紅蛋白、尿量及額外丟失量等指標來判斷是否出現循環血量不足或過多，并據此決定輸液量及輸液種類。控制性輸液方案確保機體有效循環血量和血流動力學基本穩定，心肌和其他重要組織器官有效灌注與氧合，如心率、血壓、血氧正常尿量≥1000 ml/d，控制手術患者圍手術期的液體輸入量，從而減輕圍手術期腸道及內臟器官的水腫，降低腹腔內壓，促進術后腸道功能的恢復，進而減少并發癥的發生，縮短康復時間及住院時間，降低住院費用。

目前，關于圍手術期液體療法的一大共識是應當維持器官及循環的穩定狀態，以前提出的“限制性輸液”、“開放性輸液”也正基于此，但必須強調的是，控制性輸液并不是單純地限制液體輸入，而是根據患者圍手術期的個體差異科學有效補充血容量，維持血漿膠體滲透壓，保障組織的灌注、氧合功能，維持內環境平衡。隨著社會老齡化，老齡胃腸道腫瘤患者增多，老年患者心肺功能儲備差，加上腹腔鏡手術氣腹對身體的影響，圍手術期常規補液引發的并發癥發生率高。本研究結果表明，應用監測指標導向性控制液體治療有助于降低患者術后并發癥的發生率，縮短住院時間。按需補液，避免過量造成患者血容量負擔，同時也在一定程度上防止補液量不足引起輸液成分達不到患者需要。

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(本文編輯：楊澤平)

Clinical study of controlled infusion used in the perioperative period of laparoscopy for gastrointestinal neoplasms

ZHENGJie.

(DepartmentofGeneralSurgery，LiuzhouTraditionalChineseMedicalHospital,Liuzhou545001，China)

Objective To observe the effect of controlled infusion on patients who underwent laparoscopy for gastrointestinal neoplasms.Methods Eighty patients who underwent laparoscopy for gastrointestinal neoplasms were randomized into the controlled infusion group(n=40)and the normal infusion group(n=40).In the perioperative period(from intraoperatively to 3 days postoperatively)，for the controlled infusion group，infusion volume was controlled in a goal-directed manner based on the patient's left ventricular ejection fraction(LVEF)，stroke volume variation(svv)，central venous pressure(CVP)，blood pressure，base excess(BE)，hemoglobin，urine volume and additional loss;for the normal infusion group，fluid infusion were performed per routine protocol for surgical fluid infusion.Both groups were compared regarding mean perioperative infusion volume，postoperative time to first flatus，incidence of complications，length of stay(LOS)，and hospitalization expenses.Results No significant difference was found in mean perioperative infusion volume between controlled[(2391.9±494.09)ml] and normal[(2432.4±384.14)ml] infusion groups(P>0.05);postoperative time of first flatus，LOS and incidence of complications were markedly lower and hospitalization expenses were markedly less than those in the normal infusion group，and differences were statistically significant(P<0.05).No case of death was noted in either group.Conclusion Goal-directed control of fluid infusion in the perioperative period of laparoscopy for gastrointestinal neoplasms can help reduce the incidence of postoperative complications，shorten the time to gastrointestinal function recovery and LOS，and cut down the hospitalization expenses.

controlled infusion; laparoscopy; gastrointestinal neoplasms; perioperative period; complications

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.07.013

545001 廣西壯族自治區柳州市中醫院普通外科

2016-11-01)