基于醫養結合的社區老年人健康管理模式的構建

方新榮，金 浪

(福建中醫藥大學，福建 福州 350122)

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基于醫養結合的社區老年人健康管理模式的構建

方新榮，金 浪

(福建中醫藥大學，福建 福州 350122)

作者嘗試構建基于社區醫養結合的健康管理模式，即將社區作為實施醫養結合的場所，整合社區醫療衛生資源，建立社區健康管理中心，利用云服務技術實現健康信息的收集和建檔，繼而通過科學的評估為老人提供包括健康咨詢、干預在內的健康管理服務。最后從社區建設、人才培養及云服務平臺搭建和保險制度整合四個方面建議為模式的運行提供保障機制。

醫養結合；健康管理；社區；老年人

1 醫養結合的概述

醫養結合是在人口老齡化日益嚴峻的背景下產生的新型養老模式，能夠解決醫療衛生服務和養老照顧服務彼此分離的問題。2013年國家發布的《關于促進健康服務業發展的若干意見》和《關于加快發展養老服務業的若干意見》均指出要加快推進醫養結合，做好老人慢性病防治工作。實行醫養結合能夠改變傳統的只滿足老人生活照顧需求的養老模式，為老人提供更為便捷優質的醫療服務。

關于醫養結合的內涵目前還存在爭議，而解決分歧的關鍵是處理好“醫”和“養”哪個為主的問題。筆者認為，醫養結合應該是在政府的統籌管理下，發揮市場經濟在資源配置中的基礎作用，調動各方力量參與，為老人提供包括生活照顧、預防、醫療、康復及健康管理等一體的服務。在和養老機構合作中，醫療機構應注重慢性病的預防和管理，實現真正的健康老齡化[1]。

2 老年人健康管理概述

2.1 健康管理的內涵

長期以來，我國老年人健康管理還停留在以老人自我調節為主的觀念上。由于缺乏健康管理的知識，老年人只有在患病時才會尋求治療，嚴重影響到其健康水平的提升[2]。健康管理是指以中醫“治未病”為指導，在健康檔案基礎上利用現代生物技術和信息化管理對個人健康因素進行管理的過程。老年人健康管理是對老年人群的健康危險因素監測、分析、評估和預測，向老年人提供健康咨詢、教育和干預，通過預防手段減少患病概率，提高老年人的健康水平和生活質量[3]。它是解決醫療資源短缺和養老負擔過重的有效途徑。

2.2 醫養結合下社區老人健康管理現狀

2.2.1 國家政策不完善，缺乏法律保障

③混凝土澆筑：按規范規定進行現場坍落度檢查和強度試驗。澆筑前，檢查鋼筋是否齊全；澆筑時注意嚴格控制混凝土配合比和水灰比，振搗時采用插入式振動器振搗，混凝土質量要求應符合水工混凝土施工規范的要求。

健康管理是基本公共衛生領域的延伸，一方面，近年來雖然全國各地都開始重視健康管理并頒布了相關法規和條例，但幾乎都將健康管理只作為公共衛生政策的組成部分，并未完全體現健康管理本身的特點[4]。同時，法規或條例也缺乏對資金來源、行業準入及監督等細節的規定，不具有明確性和針對性。另一方面，國家并未對健康管理行業專門立法，這說明健康管理在法律層面上尚處于空白。

2.2.2 老年人口數量增多，慢性病患病率高

人口老齡化是當今世界共同面臨的難題。我國自上世紀進入人口老齡化社會以來，老年人口一直在快速增長。2015年，我國60歲以上老人數量為2.2億，占全國總人口的16%。據統計局的數據顯示，2050年全世界老年人口將達20.2億人，而我國老人數量幾乎占到了四分之一，高達4.8億[5]。隨著社會經濟的飛速發展，人們的生活水平不斷提高，老年人的壽命也隨之延長。據衛計委公布的數據，2015年我國居民人均預期壽命達到75.8歲，比2010年提高了1歲。雖然人口壽命的延長，但老年人的身體機能卻在退化，老人的健康問題開始暴露，罹患老年病和慢性病的概率也逐漸上升。在國家第四次衛生服務調查中發現，我國60歲以上的老人兩周患病率高達43.2%，而慢性病患病率為43.8%，所以對老年群體的健康管理提出了更高的要求。

2.2.3 老年人健康意識淡薄，輕視疾病預防

因為年齡的增長，老年人的生理、心理出現一系列的變化。其中包括對健康問題的輕視，大部分還停留在生病就醫的傳統思想上[6]。再加上歷史、經濟等因素導致一部分社區老年人的文化水平不高，缺乏自我保健意識，不重視疾病的預防和控制。由于老年人身心機能衰退，對于社區免費提供的疾病預防和健康體檢等的認識存在不足或錯誤，產生一定的懷疑，沒有及時接受社區提供的健康管理服務，這也增大了老年人尤其是部分失能老人的健康問題的惡化概率，降低其生活質量水平，加重醫療和照料支出費用。

2.2.4 社區醫療資源不足，健康管理意識薄弱

社區衛生服務中心作為基層醫療機構的重要組成部分，發揮著集社區預防、保健、醫療、康復、健康教育及計劃生育技術指導六位一體的作用。老年人健康管理主要由社區衛生服務中心負責，但目前社區衛生服務中心日常工作還是以基礎醫療為主，健康管理理念薄弱，未形成未病先防的健康意識，很少深入社區、家庭對老年人提供較為健全的健康管理服務[7]。社區衛生服務中心還存在著人力資源配備不足、結構不合理、醫療技術水平低等問題，現有服務不能滿足社區居民醫療需求，更不能為社區老年人提供全面的健康管理服務。同時，社區缺少全科醫師和健康管理師的配備，無法形成健康預測、評估在內的健康管理長效機制。

3 醫養結合下社區老人健康管理模式的構建

醫養結合作為一種新型養老模式，是以老年人的需求為導向，通過整合醫療和養老資源，為老年群體提供專業的醫療、康復、健康護理及生活照顧一體化的服務。近年來，我國各地積極探索，先后建立了養老機構配備醫療服務、醫療機構拓展養老功能、醫療機構和養老機構合作三種服務模式[8]。但是，這些模式多以養老機構為中心，忽略了社區和居家等主體的角色，片面地將醫養結合局限在機構這一范圍，不利于醫養融合發揮養老功能。為發揮社區和居家在養老上的功能，有效推進醫養結合社區化，筆者認為應該有效整合社區日間照料中心和社區衛生服務中心資源，創造性地建立社區健康管理中心，為社區內老年人提供疾病預防、健康管理及康復等服務，就近便捷地滿足老年人的醫療和康復需求，詳見圖1。

圖1 醫養結合下的社區老年人健康管理模式

3.1 建立社區健康管理中心

社區健康管理需要具有醫學專業知識的支持，必須依托基層醫療衛生機構。整合社區衛生服務中心的醫療資源和日間照料中心的養老資源組建社區健康管理中心，采用醫療組和健康管理組結合的形式，醫療健康組負責社區老人的健康體檢、健康數據的收集和建檔、健康評估以及健康干預措施制定。醫療組利用專業醫學方法對健康危險因素實施干預。

作為老年人健康管理的核心機構，健康管理中心設置在社區日間照顧中心，除了要具備完善的組織體系和運作流程外，還要求配備健康管理師負責指導日照中心老年人的飲食、運動和安全用藥。健管中心作為社區醫養結合的產物，能夠作為社區開展老年人健康管理的組織支撐，有效地推進社區醫養結合進程的發展。

3.2 健康信息收集與建檔

健康體檢是健康信息收集的主要手段，包括定期體檢和日常監測等形式。健康管理中心利用自動量測設備負責每天對老年人血壓、血糖、心率及體重等生理指標的采集和錄入工作。健康檔案作為記錄老年人健康基本信息的系統文件，是社區實現對老年人健康評估、分類和干預的前提條件[9]。利用包括云服務在內的現代信息技術建立整合多方資源后的電子化健康檔案，可以實現健康數據在不同系統間的共享，方便在醫生、健康管理師及家屬之間的傳遞互通。

3.3 健康評估分類

對收集的老年健康信息評估分類是健康管理的核心步驟。健康評估分類主要是包括健康管理師在內的專業人員對老年人生理、心理狀況及外界健康危險因素進行預測分析。利用中醫體質辨識和西醫理化分析相結合的方式，對收集的老年人健康數據和日常生活狀況分析、評估并分類，將社區老年人群劃分為健康、亞健康及疾病三個人群。根據不同人群的身體健康狀況提供詳細的健康評估報告。

3.4 健康干預與指導

對不同人群的老年人實施健康干預是健康管理的最終環節。健康評估與分類提供了詳細的健康評估報告，健康干預就是在評估報告的指導下針對性的制定不同的健康管理方案。具體來講，對健康老年群體，主要對其日常生活方式的管理，包括糾正不良的生活方式和飲食習慣、提供心理疏導和精神慰藉等。對于亞健康老年人群，運用中醫整體觀針對不同體質的人群制定個性化的健康指導方案，采取藥膳調養、功法調養及情志調養等方式進行有效的干預。而對于疾病老年人群，通過與基層醫療衛生機構開展合作，利用社區衛生服務中心的醫療資源對疾病確診和治療。消除健康危險因素后，再對老人進行健康檢查和日常監測，以便實現全方位的動態管理過程。

4 醫養結合下的社區老年人健康管理模式保障機制

2013年實施的《中華人民共和國老年人權益保障法》提出要建立多層次的社會保障體系，形成以居家為基礎、社區為依托、機構為支撐的社會服務養老體系。社區作為我國養老體系的組成部分，在解決老年人醫療和養老問題中發揮著重要作用。社區醫療是以人的健康為中心、需求為導向在社區范圍內為居民提供包括預防、就診、康復及健康管理服務。社區養老則是以日間照料中心為場所，為社區老年人提供膳食供應、娛樂、保健康復及個人照顧等日間服務。相對于大型醫療結構，社區醫療衛生服務具有公益性、主動性、連續性和可及性等優點[10]。

4.1 社區醫療和養老能力建設

就地養老的傳統養老觀念以及日趨嚴峻的老齡化問題，對社區的醫療和養老服務能力提出更高的要求。當前由于社區的基礎設施不完備、人員結構不合理及服務內容單一等問題制約了社區醫養功能的發揮，導致開展老年人健康管理缺少社區的支持。因此，在加強社區醫療和養老服務能力中要明確政府職能，加大對社區基礎設施和醫療設備的資金投入，加快社區日間照顧中心建設，整合現有社區照料中心和衛生服務中心，加強合作，為社區老人提供疾病預防、生活照顧及健康管理為一體的服務，從而推進醫養結合社區化。

4.2 健康管理云服務平臺搭建

隨著云端技術的成熟和物聯網載體的普及，具備了構建健康管理云服務平臺的技術條件，加上智能化的移動電子設備的廣泛使用，解決了云端信息在不同人群間使用的難題。健康管理云服務平臺是借助于云端技術對個體或人群的健康信息進行分析、評估分類并給予健康指導的智能化循環系統工程，能夠獲取更為全面的健康信息，提供更為科學的健康干預措施[11]。搭建健康管理云服務平臺，有效地實現從信息收集、電子檔案的建立、健康評估分類到健康干預的不間斷循環過程。利用云端服務的信息共享和數據分析功能，為社區醫護人員、健康管理師及家屬提供詳細的老年人健康信息和科學的健康干預方案，提高社區醫療和養老資源的利用率，改善社區老年人的健康狀況，從而推進社區醫養結合的發展。

4.3 醫護養人才培養

作為影響老年人健康的首要危險因素，近年來慢性病的發病率快速上升，醫療模式開始從傳統的疾病治療向預防和健康管理轉變。這種改變使社區衛生人員需要承擔醫療和預防的雙重任務并要求具備健康管理的專業知識，傳統的醫療技術人員已難以滿足社區老年人的保健需求。為解決目前社區醫養結合中出現的人員結構不合理、專業性不強的問題，應該建立醫養護一體化人才培養機制。為拓寬社區醫療服務范圍，保障全科醫生的供給，政府相關部門須同時采取規范化培養和在職人員轉化兩種方式。鼓勵有條件的醫學院校設置包括全科醫療、健康管理及老年護理等社區醫養結合相關專業[12]。完善社區醫養結合管理體制、制定醫養結合行業準入制度、出臺人才激勵機制，引導健康管理師、全科醫師及老年護理人員等專業技術人員從事社區老年人健康管理服務。

4.4 保險制度的整合

目前包括城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療保險在內的醫保制度只能報銷在醫療機構產生的費用，不能解決老年人養老和健康管理帶來的經濟負擔。缺乏疾病發生前的老年人健康管理保險機制，將制約社區老年人健康管理工作的開展，不利于應對不斷增加的老年人口數量。實施老年健康管理能有效的減輕醫療費用的支出，提高老年人的生活質量水平。而現行的醫保制度只能報銷老人的醫療費用，并沒有將老年護理和健康管理納入醫保報銷范圍。因此，政府部門應該在現有社會保險和商業保險體制下，研究制定針對社區老年人健康管理的保險制度。依托基本醫療保險制度，將老年護理和健康管理納入社會保險體系，擴大醫保報銷范圍和提高報銷比例[13]。應探索建立長期護理保險，解決目前存在的醫院、養老機構和老人三者之間的費用支出問題[14]。醫保制度的完善對于構建以預防為主、降低患病風險的社區老年人健康管理體系具有經濟上的保障作用，能有效的減輕養老帶來的經濟和社會負擔。

5 結語

日益嚴峻的人口老齡化問題已經成為制約社會發展的因素。健康老齡化是我國建設健康中國的重要任務，整合社區醫療和養老資源，積極開展社區老年人健康管理工作是積極應對人口老齡化的重要舉措，也是發展養老服務業和健康服務業、實現健康老齡化的必要途徑。因此，基于醫養結合下的社區老年人健康管理能夠有效降低疾病發生的風險，提高老年人的健康水平，減輕養老帶來的社會負擔[15]。

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(本文編輯：謝碧鈺)

Building a healthy management model based on the model of combining medical care and elderly care in community

FANG Xin-rong，JIN Lang

(FuzhouChineseTraditionalMedicineUniversity，FuzhouFujian350122，China)

The author intends to construct a healthy management model based on the model of combining medical care and elderly care in community. It takes the community as a place for the implementation of combining medical care and elderly care，and integrates community health care resource to build Community Health Management Center. The model also use cloud services to achieve health information collection and establish file and then through the scientific assessment of the aged to provide health management services including health counseling and intervention for the aged. Finally，some are proposed to provide a guarantee mechanism for the operation of the model，including community construction，personnel training and cloud service platform construction and insurance system integration.

combination of medical care and elderly care，healthy management，community，the aged

2017- 04- 25

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.07.005

福建省科技廳軟科學項目：閩臺兩岸城市失能老人“社區-居家式”長期照護的社會支持體系的比較研究(2016R0040)

方新榮(1992-)，男，在讀碩士研究生，主要從事醫藥政策與法規方面的研究。

金 浪(1969-)，男，碩士，教授，碩士生導師，主要從事衛生政策與法規方面的研究。

R197.32

A

1003-2800(2017)07-0016-04