青光眼小梁切除術后誘發惡性青光眼1例

何鳳娟 張啟燕 張富文 李強

·個案報道·

青光眼小梁切除術后誘發惡性青光眼1例

何鳳娟 張啟燕 張富文 李強

文章報告青光眼小梁切除術后誘發惡性青光眼1例。

原發性閉角型青光眼; 惡性青光眼; 前房成型術

1 病史

患者,女性,72歲。因“頭痛1+月,加重伴雙眼脹痛10天”于2016-12-01日入院。現病史:1+月前患者無明顯誘因出現頭痛,無視物旋轉,無惡心嘔吐,未就診,逐漸加重。10+天前出現雙眼脹痛,右眼痛劇牽及頭額,于我院就診,測眼壓:右眼55mmHg,左眼55mmHg,右眼瞳孔散大、角膜霧狀水腫、虹膜新生血管。診斷為“雙眼急性閉角型青光眼”,住院治療行“左眼虹膜YAG激光”,治療后左眼眼壓控制可,但右眼眼壓仍波動在40mmHg左右,患者家屬要求出院。出院后右眼脹痛明顯。多次監測眼壓控制不穩定(具體不詳),為求進一步治療,患者于2016-12-12日就診于我院門診。門診以“右眼新生血管性青光眼”收治入院。眼科專科檢查:VOD 0.1,VOS 0.1。雙眼各方向眼球運動正常,眼球水平震顫。右眼結膜混合充血(+++),上下瞼結膜輕充血、散在濾泡及結石,左眼結膜充血(+)。右眼角膜輕度水腫,角膜后壁大量色素KP。右眼前房軸深2CT,周邊1/4CT,左眼前房軸深3CT,周邊1/2CT。右眼虹膜紋理欠清,瞳孔緣散在細絲樣新生血管,左眼虹膜7點鐘位激光孔清晰可見。右眼瞳孔對光反射消失,環狀后粘連,瞳孔直徑6mm。右眼眼底模糊可見視盤顏色蒼白,邊界清,C/D=0.8,左眼視盤色蒼白,邊界清,C/D=0.8。眼壓:右眼45mmHg,左眼18mmHg。因雙眼眼球震顫,神經纖維層OCT、黃斑OCT成像困難,房角OCT:右眼房角關閉,左眼房角窄,眼部B超:雙眼玻璃體腔暗區內可見少量點狀弱回聲,后運動(+),視野:雙眼大視標,管窺視野,房角鏡檢查:右眼N4關閉,左眼N4(4～6、8～10點鐘位開放,余粘閉)。臨床診斷:(1)雙眼急性閉角型青光眼(右眼急性發作期 左眼先兆期),(2)右眼新生血管性青光眼。治療:予布林佐胺、卡替洛爾、毛果蕓香堿滴眼,醋甲唑胺口服降眼壓,小牛血滴眼。分別于2016-12-13日、2016-12-16日行“右眼玻璃體腔注藥術(雷珠單抗)”、“右眼小梁切除術”。患者“右眼小梁切除術”后第3天裂隙燈下可見右眼房角全部關閉,前方軸深1CT,周邊消失,瞳孔后粘連,虹膜晶體隔前移,右眼眼壓39mmHg,右眼滴毛果蕓香堿眼壓無改變,保守治療無效,診斷為“右眼惡性青光眼”,于2016-12-19日行“右眼前房成型術”,術后第2天裂隙燈下見右眼前房完全消失,眼壓38mmHg,再次發生惡性青光眼,于2016-12-21日予患者右眼行第二次“前房成型術”。患者術后恢復良好,專科檢查:VOD:0.09,VOS:0.12,右眼結膜無充血,濾泡形成良好,角膜無水腫,前房軸深2.5CT,周邊1/2CT,周切孔通暢,瞳孔正圓,直徑3mm,右眼眼壓:15.1mmHG,左眼眼壓:16.2mmHg。隨訪9個月:VOD:0.1,VOS:0.12,右眼濾泡形成良好,前房軸深3CT,周邊1/2CT,周切孔通暢,瞳孔正圓,直徑3mm,雙眼眼壓均在正常范圍未見異常升高。

2 討論

2.1發病

1986年,von Graefe[1]首次提出惡性青光眼的概念,認為惡性青光眼是一種通常發生于閉角型青光眼手術之后的繼發性青光眼,其特點為淺前房、高眼壓,使用局部降壓藥不能使眼壓下降或加重病情。其機制為房水不能通過正常向前通道排出,房水逆行聚集于玻璃體腔內導致前房變淺、眼壓升高的惡性循環。易患惡性青光眼的解剖因素包括短眼軸、小角膜、淺前房、晶體厚度過大等;各種眼前段手術也是誘發惡性青光眼的因素,如青光眼濾過性手術、虹膜周邊切除術、白內障摘除聯合人工晶體植入術等。

2.2診斷

臨床對于惡性青光眼的檢查手段依靠非接觸眼壓計、裂隙燈檢查、眼A/B超檢查及軸長測量、OCT、UBM檢查和Chandler診斷性玻璃體腔穿刺等。本例患者“右眼小梁切除術”后表現為右眼眼壓升高為39mmHg,局部滴縮瞳藥無效,裂隙燈檢查可見右眼前房消失、虹膜晶體隔前移,根據臨床表現和相關檢查可以診斷為“右眼惡性青光眼”。

2.3治療

惡性青光眼首先使用藥物治療[2],局部滴用睫狀肌麻痹劑、房水生成抑制劑和全身使用房水抑制劑是治療本病的基礎。有報道[3]正確及時的診斷和合理的保守治療,可使約50%的患者緩解。對于藥物不能控制的惡性青光眼,需要采取手術治療。玻璃體腔穿刺抽液聯合前房成型術是治療惡性青光眼的首選手術方式,最早由Chandler等[4]提出。此種手術采取自玻璃體腔內抽吸積液聯合前房注氣的方式降低玻璃體腔容積和壓力,使晶體虹膜隔后移從而解除睫狀環阻滯并恢復房水循環。其他手術方式如前部晶體切割術、晶體摘除聯合人工晶體植入術、白內障摘除聯合人工晶體植入加前部玻切術等都是治療惡性青光眼的有效方法。

綜上所述,惡性青光眼是一種發病機制較為復雜的難治性青光眼,早期診斷并針對病人不同的情況采取合適的治療方式是治療成功的關鍵,對于藥物綜合治療無效的患者需選擇適當的手術方式治療。

[1] von Graefe A.Graefe Arch 0phthalmol,1869,15:108-252.

[2] 曾瑾,羅立勤,張薇.惡性青光眼的研究進展[J].內蒙古醫學雜志,2011,43(10):1203-1206.

[3] 卓業鴻,葛堅,劉憶志,等.惡性青光眼手術治療遠期療效探討[J].中國實用眼科雜志,2004,22(1):20-22.

[4] 胡明惠,延年,郝燕生.氫激光光凝術治療惡性青光眼[J].實用眼科雜志,1992,10(4):247-248.

Casereport:Malignantglaucomainducedbyglaucomatrabeculectomy

HE Feng-juan,ZHANG Qi-yan,ZHANG Fu-wen

(1.Chengdu University of Traditional Chinese Medicine,Chengdu,Sichuan,610075;2.Affilited Hospital Chengdu University of TCM,Chengdu,Sichuan,610075)

This paper reported one case of malignant glaucoma induced by glaucoma trabeculectomy.

Primary angle-closure glaucoma; Malignant glaucoma; Anterior chamber angioplasty

10.3969/j.issn.1674-9006.2017.03.020

R775

教育部高等學校博士學科點專項科研基金(編號:20135132120003);四川省科技廳科技創新苗子工程(編號:2016068);成都市科學技術局(編號:2014-HM01-00375-SF)

610075,四川成都,成都中醫藥大學

張富文,E-mail:330920118@qq.com