機器人輔助腹腔鏡下骶骨固定術的研究進展

胡菁華，衛(wèi) 兵*

（安徽省合肥市安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院婦產科，安徽 合肥 230601）

機器人輔助腹腔鏡下骶骨固定術的研究進展

胡菁華，衛(wèi) 兵*

（安徽省合肥市安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院婦產科，安徽 合肥 230601）

機器人輔助腹腔鏡骶骨固定術是治療盆腔脫垂的一種新的手術方式。本文對腹骶骨固定術、腹腔鏡骶骨固定術并發(fā)癥進行描述，對機器人輔助骶骨固定術的發(fā)展深入了解。我們描述了機器人輔助腹腔鏡骶骨固定術的演進、技術及并發(fā)癥，探討它的未來發(fā)展。

腹腔鏡骶骨固定術；盆腔器官脫垂；機器人輔助

1 背 景

盆腔器官脫垂（POP）是女性常見的問題。最近美國研究預測[1]，2050年美國女性至少有一個棘手盆底疾病。腹骶骨固定術（Abdominal sacrocolpopexy，ASC），腹腔鏡骶骨固定術（Laparoscopic Sacrocolpopexy，LSC）和機器人輔助骶骨固定術（robotic-assisted sacrocolpopexy，RASC）。腹腔鏡檢查和技術進步導致機器人輔助腹腔鏡手術的出現(xiàn)，特別是RASC的出現(xiàn)。1999年被報道，它是美國食品和藥物管理局批準用于外科手術機器人設備。由視覺車、機器人的主控制臺和機器操作臂組成。操作臂操縱使用手指握手柄，上下，左右，進出。機械臂模仿醫(yī)生手術操作動作，減少解剖、縫合時移動困難。離合器踏板允許醫(yī)生輕松切換控制，單獨腳踏控制儀器連接到一個單極或雙極電源進行織燒灼。相機使用獨特的雙目視覺提供主控制臺上的三維圖像。床邊助理交換儀器及額外回縮動作。近期，機器人手術在盆腔手術中越來越流行，特別是在婦科泌尿學等[2]。綜述中我們描述骶骨固定術經過這些微創(chuàng)技術的演進，技術及并發(fā)癥。

2 腹骶骨固定術的不足

尼加德[8]等稱，ASC是一種有效手術。隨機臨床試驗的證據(jù)支持這種說法。與LSC比，術中出血量多、住院時間長，術后疼痛、較高的術后病率和傷口相關的并發(fā)癥[3]。

3 腹腔鏡骶骨固定術的不足

LSC提供清晰的解剖，最常見并發(fā)癥尿潴留、尿路感染、膀胱、陰道黏膜損傷及網(wǎng)片暴露。哈特[4]等報告，LSC網(wǎng)片侵蝕從小的、無癥狀陰道口感染到膿腫或瘺管形成。腹腔鏡手術器械發(fā)展，岬部縫合具有挑戰(zhàn)性。骶骨并發(fā)癥包括骶前血管出血，氣腹過程中可能掩蓋低壓靜脈出血。正確打開骨盆壁腹膜，右骶子宮韌帶作為定位標志，避開輸尿管的位置、血管。LSC潛在的并發(fā)癥，包括出血或腹部血管損傷、切口疝、血管或腸損傷。LSC顯著的缺陷：局限操作范圍，二維視覺，和困難的學習技巧，手術時間長，限制其廣泛使用。

4 機器人輔助骶骨固定術

4.1 手術體位

RASC時采取低截石位，且要使病人在陡峭（＞45°）位置。特殊體位給機器人手臂足夠的通道[5]。需要完全固定住上半身，防止病人向上滑動和遠離機器人。

4.2 手術技術

機器人輔助系統(tǒng)提供醫(yī)生立體視覺，增加放大倍率，減少操作震顫，操作起來更簡單。最早的機器人輔助骶骨固定術被提到分離組織，協(xié)助縫合。RASC需要合適的套管位置。Elliott[6]稱為避免機器人手臂互相碰撞，距離至少9 cm。也可氣腹改變切口間距離。DiMarco[7]稱兩個8毫米套管可放置在腹直肌外側邊緣以避免損傷腹壁血管。四臂達文西機器人，第四臂盡可能橫向放置在左前上髂棘。輔助端口位置可有變化，但套管大小至少有一個是10或12毫米，總共5～6套管切口。

良好的氣腹給予RASC較廣手術操作空間，助于減少盆腔結構的靜脈出血。一旦放置所有端口，觸診確認進入骶岬。助理幫助機器人識別骨岬，將在陰道頂端或子宮的小腸帶入腹腔，只留下乙狀結腸，第四臂完成。術中注意避免“卡死”的機器人手臂，卡死可能導致結腸漿膜撕裂或穿孔。Wattiez[8]等人報告網(wǎng)片通常是用釘槍的固定在韌帶。頑固性出血可由圖釘縫合結扎。在S3-S4水平、S1-S2更好的可視化的骶中動脈，避免血管出血。

RASC可視覺識別通過骨盆緣的乙狀結腸內側和搏動的髂動脈側。根據(jù)特征性蠕動辨認右輸尿管。腹膜打開，對面助理使用單極電刀將骨岬暴露。盡可能避免骶正中動脈。韌帶暴露，腹膜切開尾部和中間的陰道頂端，鈍性分離創(chuàng)建“溝”，網(wǎng)片放置此間。RASC比ASC失血量和住院時間均明顯減少。術后6周時根據(jù)POP-Q評分，RASC在陰道穹窿的支持方面，較術前評估分顯著改善。RAS與ASC的C點相比評分分別為-9與-8分。機器人輔助腹腔鏡骶骨陰道固定術是一種安全有效的頂端脫垂復發(fā)率低的手術。

4.3 不足

在許多先進的骶骨固定術治療POP時，不向膀胱頸或尿道提供任何支持，除了LAS、ASC潛在的并發(fā)癥，“陡峭”體位可能會影響脫垂修復。機器人的技術故障已被報道，如發(fā)生必須轉換為直行腹腔鏡或開腹手術，且限制使用是成本。采購、維護費用等，花費高昂。

4.4 展望

總之，RASC對POP治療可行的，目前沒有數(shù)據(jù)表明RASC類似的結果和并發(fā)癥的發(fā)生率為LSC和開放的MSC，但與LSC，主要優(yōu)點是失血少、住院時間短、康復快。RASC仍處于起步階段，相關研究少，需要長期隨訪及與LAS、ASC比較。國內外，RASC需要經驗豐富的醫(yī)生進行。未來，RASC比LAS、ASC對POP患者產生更長久且好的改善結果。

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R61

A

ISSN.2095-8242.2017.045.8908.02

本文編輯：吳 衛(wèi)

衛(wèi)兵