老年髖部骨折患者圍手術期深靜脈血栓預防及護理對策*

胡志芬 陽燕妮盧衛忠

（重慶市中醫院，重慶 400021）

·護 理·

老年髖部骨折患者圍手術期深靜脈血栓預防及護理對策*

胡志芬 陽燕妮△盧衛忠

（重慶市中醫院，重慶 400021）

目的探討老年髖部骨折圍手術期深靜脈血栓預防及護理對策。方法將237例髖部骨折患者按隨機數字表法分為觀察組和對照組。觀察組采用綜合措施預防深靜脈血栓，包括圍手術期進行術前心理護理、功能鍛煉指導，術后基礎護理、藥物預防措施、體位護理及肢體氣壓治療及主被動功能鍛煉指導，對照組采用單純藥物預防深靜脈血栓。結果觀察組患者在術后下床時間、住院時間、髖關節功能、深靜脈血栓發生率及死亡率方面優于對照組（P＜0.05）。結論綜合預防措施及有效護理對策能降低老年髖部骨折患者圍手術期深靜脈血栓發生率。

髖部骨折 老年 深靜脈血栓 預防 護理對策

隨著人口老齡化，老年人骨質疏松進行性加重，骨質條件明顯下降，髖部骨折發生率非常高，包括股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折。老年患者容易形成深靜脈血栓（DVT）［1-2］。筆者采取綜合預防措施及有效護理對策，降低了圍手術期老年髖部骨折DVT發生率，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標準：年齡大于65歲；髖部骨折（包括股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折）手術患者；術前經雙下肢靜脈多普勒彩超排除DVT者。排除標準：術前已證實有下肢DVT者；對低分子肝素鈉過敏或耐受差；有嚴重心腦血管疾病者；意識障礙不能實施主動功能鍛煉者。

1.2 臨床資料 選取2015年6月至2016年6月本院骨科病房收集的髖部骨折患者237例，根據隨機數字表法隨機分為觀察組和對照組。觀察組117例，男性46例，女性71例；平均年齡（79.50±9.30）歲，其中股骨頸骨折40例，根據Gardon分型，Ⅲ型25例，Ⅳ型15例，行人工全髖關節術15例或半髖關節置換術25例。股骨粗隆間骨折77例，根據Evans-Jensen分型Ⅱ型36例，Ⅲ型21例，Ⅳ型15例，Ⅴ型5例，5例行人工髖關節置換術，72例行股骨粗隆間骨折內固定術。對照組120例，男性42例，女性78例；平均年齡（80.70±9.80）歲，其中股骨頸骨折45例，根據Gardon分型，Ⅲ型28例，Ⅳ型17例，行人工全髖關節術20例或半髖關節置換術25例。股骨粗隆間骨折75例，根據E-vans-Jensen分型Ⅱ型35例，Ⅲ型20例，Ⅳ型12例，Ⅴ型8例，7例行人工髖關節置換術，68例行股骨粗隆間骨折內固定術。兩組患者年齡、性別、骨折類型及手術方式差異均無統計學意義（P>0.05）。

1.3 處理方法 觀察組采用綜合措施預防及護理。1）術前心理護理。術前向患者及家屬介紹髖部骨折的疾病基本知識，同時介紹DVT預防重要性，消除患者及家屬緊張情緒；術前與患者多次溝通，了解患者心理狀態，告知患者手術實施方案，介紹成功病例，增加患者信心，緩解其緊張情緒。2）術前健康宣教。介紹DVT發生的影響因素，讓吸煙患者戒煙；給予患者清淡飲食，多飲水，避免辛辣及高脂肪食物攝入；指導患者腹部按摩，訓練床上解大小便，指導家屬協助定時翻身；注意患者下肢保暖；指導患者在床上練習患側肢體肌肉收縮鍛煉，健側肢體主被動活動，降低術前血液高凝狀態及為術后主被動功能鍛煉作準備。3）術后體位指導。術后6～8 h去枕平臥，患肢外展中立位；用下肢墊將患側肢體墊高，高于心臟20～30 cm；避免使用單腿墊，以免踝部及腘窩處血管局部受壓；2 h后翻身改為側臥位，雙下肢中間用腿墊予以分開，使患側肢體保持外展位；每2小時予以平臥、側臥位更換。4）健康飲食及通便處理。囑患者清淡飲食，多進食含纖維素豐富食物，避免高脂飲食；保持大便通暢，吃潤腸食物，必要時口服潤腸通便中成藥或用開塞露通便；每日飲水在1500mL左右。5）藥物預防治療措施：采取與對照組相同的方法。6）早期主被動功能鍛煉實施及指導。強調患者早期主被動功能鍛煉。麻醉作用消失后，立即鼓勵患者加強健側肢體和雙上肢主動活動，內固定術患者術后患肢防旋鞋制動，靜力肌肉收縮鍛煉，人工關節置換術患者術后當天即可進行患肢膝踝關節主動屈伸功能鍛煉及靜力肌肉收縮鍛煉，確保引流管通暢，術后24～48 h內拔引流管。內固定和人工關節置換術患者術后次日均可進行股四頭肌等長收縮鍛煉。若患者懶惰或者不配合，主管護士親自行患者下肢被動功能鍛煉，或者指導其家屬由遠心端向近心端肌肉按摩。人工關節置換患者術后2～3 d鼓勵患者用雙手撐起上半身，逐漸練習坐起，并指導深呼吸鍛煉，定時拍背，預防墜積性肺炎，術后3～5 d可扶拐或助行器輔助下地行走，術后12～15 d切口愈合拆線后出院，常規人工髖關節置換術后功能康復訓練。內固定術患者，對于穩定型骨折（Ⅰ型、Ⅱ型），內固定穩定牢固且無嚴重骨疏松者，身體條件允許下早期半躺位，定期翻身，術后第2天開始進行床上主動肌力訓練；術后1周高坐位坐輪椅，通過輪椅進行病房外活動；2周借助習步架或拐杖非負重行走練習；對于不穩定骨折（Ⅲ～Ⅴ型）及骨質疏松嚴重的患者，4周內在床上行術肢髖關節主動活動功能鍛煉，4周后可下地扶拐不負重行走。以后定期攝片復查，待X線片顯示骨折臨床愈合后方棄拐負重行走。7）肢體氣壓治療儀治療：采用韓國元金生產的肢體氣壓儀行雙下肢肢體氣壓治療，每次20min，每日2次。對照組組采取以下方法：根據DVT預防指南［3-4］，術后12 h低分子肝素鈉5000 IU，皮下注射1次，之后每日1次皮下注射低分子肝素鈉5000 IU，共注射2周，2周后改口服Xa因子抑制劑利伐沙班10 mg，每日1次，術后藥物抗凝共計35 d。

1.4 觀察項目 術后密切觀察患者意識狀態、生命體征變化、術后傷口引流情況。用抗凝藥物期間，觀察患者有無皮膚、牙齦出血、便血等。若患者訴下肢腫脹和疼痛加重，及時報告醫師處理。每天測量雙下肢周徑，觀察皮溫、足背動脈波動情況，若有雙下肢周徑過大或不對稱、皮溫過低、足背動脈由于足背腫脹而搏動減弱，及時報告醫師。術后3 d及1周復查D二聚體，術后1周復查雙下肢靜脈血管彩超。若有懷疑深靜脈血栓，及時復查雙下肢靜脈彩超。

1.5 評價標準 出院后定期門診隨訪，隨訪1～4年，平均（15.00±6.00）個月。根據Harris評分法［5］對本組患者的髖關節功能進行評分：90分及以上為優，80～89分為良，70～79分為可，70分以下為差。比較兩組患者術后下床時間和平均住院天數，并對兩組深靜脈血栓發生情況及相關并發癥進行比較。

1.6 統計學處理 應用SPSS13.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用χ2檢驗。假設檢驗取雙側。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

見表1～表3。觀察組患者獲得隨訪資料完整的112例，失訪5例；對照組組患者獲得隨訪資料完整的116例，失訪4例。觀察組組患者在術后下床時間、住院時間、髖關節功能、深靜脈血栓發生率及死亡率方面優于對照組（P<0.05）。

表1 兩組患者髖關節功能比較（n）

表2 兩組患者并發癥情況比較

表3 兩組患者下床和住院時間比較（d，±s）

表3 兩組患者下床和住院時間比較（d，±s）

組別 n 下床時間 住院時間觀察組 112 13.80±1.30△16.20±1.20△對照組 116 18.50±1.80 21.60±1.50*

3 討 論

DVT是血液在深靜脈內不正常凝結引起的靜脈回流障礙性疾病，多發生于下肢。DVT的主要原因是靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態［5］。危險因素包括原發性因素和繼發性因素［4］。DVT多見于長期臥床、肢體制動、大手術或創傷后、晚期腫瘤或有明顯家族史的患者。老年髖部骨折是骨科常見病之一，主要為股骨大粗隆骨折和股骨頸骨折。由于高齡、臥床時間長、下肢疼痛不敢活動，老年髖部骨折DVT發生率高，有報道，老年髖部骨折DVT發生率達35%［1-2，6-7］。

由于影響DVT因素多，單一方法預防措施不佳［8］。筆者采用了綜合措施及護理對策來預防DVT發生，首先注重早期心理干預與生理預防相結合，早期心理護理可消除患者緊張情緒，讓患者及家屬認識到預防DVT危害，主動參與DVT預防。其次強調早期主動及被動功能鍛煉，在身體允許條件下要求患者盡早離床活動，早期坐位或早期下地在助行器輔助下行走；若患者體力較差，不能早期離床活動者，應指導和督促患者早期在床上行患肢和健肢主動及被動功能鍛煉，使下肢肌肉收縮，鍛煉肌肉泵功能，促進靜脈血液回流。再次，應結合機械預防措施，肢體氣壓治療儀能被動預防DVT形成，促進靜脈血及淋巴回流，同時間歇氣壓可增強纖溶活性，更加有效預防DVT［9-10］。在治療過程中注意密切觀察病情變化，重點觀察下肢腫脹情況，測量雙下肢周徑，客觀及時反映雙下肢情況，若可懷疑早期DVT形成，應及時報告醫師處理［11-13］。在給予預防DVT藥物期間，應觀察有無出血反應［14-15］。

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Perioperative Period Prevention and Nursing Countermeasures of Deep Vein Thrombosis in Elderly Hip Fracture Patients

HU Zhifen，YANG Yanni，LU Weizhong. Traditional Chinese Hospital of Chongqing，Chongqing 400021，China.

Objective：To investigate the perioperative period prevention and nursing countermeasures of deep vein thrombosis in elderly hip fracture patients.M ethods：237 cases of patients with elderly hip fracture were randomly divided into the observation group and the congtrol group.Patients in the observation group were given to comprehensive preventionmeasures to prevent deep vein thrombosis，including perioperative preoperative psychological nursing，function exercise guidance，basic nursing，drug prevention，nursing and posture，body pressure treatment，and themain function of passive exercise guidance，while patients in the control group were used the pure drug prevention of deep vein thrombosis.Results：Patients of the observation group in bed time，length of hospital stay，postoperative hip joint function，the incidence of deep vein thrombosis and mortality were better than those of the contrl group.The differenceswere statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Comprehensive preventivemeasures and effective nursingmeasures can reduce the incidence of deep vein thrombosis of the elderly hip fracture patients perioperative.

Hip fracture；Elderly；Deep vein thrombosis；Prevention；Nursing countermeasures

R248.2

B

1004-745X（2017）07-1312-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.07.061

2017-04-07）

重慶市科委科技惠民計劃項目（cstc2015jcsf10011-2）

△通信作者（電子郵箱：1074216250@qq.com）