鼠藥中毒致縱隔血腫誤診縱隔腫瘤1例并文獻復習

胡文平，王 強，陳應凱，謝賢峰，彭 超，蔣迎九

(重慶醫科大學附屬第一醫院胸心外科 400016)

鼠藥中毒致縱隔血腫誤診縱隔腫瘤1例并文獻復習

胡文平，王 強，陳應凱，謝賢峰，彭 超，蔣迎九△

(重慶醫科大學附屬第一醫院胸心外科 400016)

本文報道1例鼠藥中毒致凝血功能紊亂出現縱隔血腫病例,結合文獻對鼠藥中毒、縱隔血腫的臨床表現、病因及治療進行探討。

1 臨床資料

21歲,男，因“胸痛5 d，發現縱隔腫塊影3 d”入院。入院5 d前無明顯誘因出現胸部持續性隱痛。入院3 d前疼痛加重，不能忍受。到醫院行CT檢查示前縱隔10.0 cm×5.4 cm×5.0 cm大小塊影，邊界清楚、密度不均；雙側少量胸腔積液。無牙齦出血、黑便、血尿病史及外傷史。入院查體：生命體征平穩，神志清楚，左下肢股內側皮膚5 cm×5 cm瘀斑。入院后行CT示縱隔塊影較前無明顯增大，雙側中量胸腔積液；實驗室檢查示血紅蛋白為63 g/L，凝血功能障礙：PT 139 s，APTT 121 s,INR 11.3。查血漿凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ活性分別只有19.1%、6.4%、7.3%、17.2%。入院診斷考慮為縱隔腫瘤，雙側胸腔積液，凝血功能障礙，貧血。入院后予以止痛、糾正凝血功能障礙、輸血等治療。

入院3 d后胸痛明顯緩解，凝血功能恢復正常，行雙側胸腔穿刺均抽出不凝血性積液，共計1 300 mL。入院5 d后復查CT示雙側胸腔積液消失，縱隔塊影仍存在。反復詢問患者獲知入院10 d前曾自服滅鼠藥溴敵隆，劑量不詳。故修正診斷為：縱隔血腫，滅鼠藥溴敵隆中毒，凝血功能障礙，中度貧血。2個月后復查CT胸腔無積液，縱隔血腫消失，患者凝血功能均正常，無胸痛及皮膚出血等表現。見圖1～4。

圖1 入院3 d前CT

圖2 入院時CT

圖3 治療5 d后CT

圖4 2月后復查CT

2 討 論

根據患者服自滅鼠藥病史、凝血功能障礙表現及縱隔塊影與雙側胸腔積液的治療演變，患者縱隔塊影應當診斷為縱隔血腫，入院期間診斷的縱隔腫瘤應為誤診，其皮膚瘀斑、縱隔血腫、雙側血胸的發生應與滅鼠藥中毒所致的凝血功能障礙有關。

縱隔血腫在臨床上少見，其病因多見于嚴重創傷或醫源性損傷。因鼠藥中毒致凝血功能障礙引發單純縱隔血腫并繼發血胸實屬罕見。縱隔血腫常見是作為全身性多發創傷的局部表現，多有明確外傷史；偶見報道的醫源性縱隔血腫的發生則往往有深靜脈穿刺及冠脈介入手術操作的病史[1]；主動脈夾層患者如發現縱隔血腫需視為是夾層破裂先兆[2]。嚴重創傷、醫源性損傷及主動脈夾層所致縱隔血腫因為有明確的病因、臨床表現及縱隔影像檢查，在臨床上并不容易誤診和漏診。但非以上原因而又以單純縱隔陰影為表現的縱隔血腫，因臨床上極少發生，而容易誤診。甚至有報道顯示1例因1個月前外傷史被忽略，而將上縱隔血腫誤診為胸腺瘤，并誤行手術治療的教訓。

現目前鼠藥中毒在臨床上并不多見。國外有報道統計174例鼠藥中毒的癥狀，主要常見臨床表現有血尿、牙齦出血、鼻出血、消化道出血、皮膚自發性瘀斑、腹痛，其余還有出現軟組織血腫、顱內血腫、頭痛及女性患者月經增多等癥狀，病死率高達8%[3-4]，但其中沒有發生縱隔血腫的案例。國內有文獻報道了鼠藥中毒209例，病死率高達15.31%[5]。美國毒物控制中心協會公布美國25年(1987-2012)共發生鼠藥中毒315 951例，其中95.6%是非故意的，88.9%患者是小于6歲的小孩[6]。文獻報道中顯示的鼠藥中毒常常為群體性發病，年齡以小孩為主。散發病例常會漏診、誤診。本例患者為中年散發病例，且以罕見的縱隔血腫為主要表現，這是導致誤診為縱隔腫瘤的重要原因。

目前國內允許生產使用的滅鼠劑屬于香豆素類抗凝藥，通過影響多個凝血因子的合成，從而影響凝血功能。因鼠藥對體內已合成的凝血因子沒有作用，因此中毒效應往往有48～72 h延遲或更晚。本例患者于服藥6 d后才出現胸痛等不適，屬于中毒效應表現發生特別晚的個體，加之有意隱瞞服用滅鼠藥病史，這也是導致其發生臨床誤診的重要原因。

由于縱隔血腫的發生常常是縱隔內小血管破裂所致，出血可因小血管痙攣而自行停止，形成的縱隔血腫也可通過包裹、吸收而消散。因此不論是單純的縱隔血腫還是有合并癥表現的縱隔血腫，一般都不會考慮以單純處理血腫為目的進行外科手術；但縱隔腫瘤的外科治療原則卻十分明確。因此避免縱隔血腫的誤診可以減少患者遭受不必要的手術創傷。

鼠藥中毒的治療主要以內科治療為主。根據指南，首先需要評估患者的出血癥狀及凝血功能化驗結果，如果接觸毒物后48 h無出血癥狀或凝血功能指標正常，患者可不藥物治療但必須繼續觀察。如果有凝血功能異常合并出血癥狀，一線治療是輸新鮮血漿和維生素K1,首次用藥后即可改善，但因鼠藥的脂溶性并且可長期存留體內并發揮抗凝作用，患者必需長期服用維生素K1維持治療，長者可達數月，否則會出現癥狀復發。治療期間需定期檢測凝血功能，并根據結果調整用藥及停藥[7-8]。急性期還可考慮使用凝血酶原復合物或重組活化人凝血因子Ⅶ[9]。

鼠藥中毒最常見的并發癥是皮膚黏膜出血、尿血，但最嚴重的是并發顱內出血。國外174例鼠藥中毒的病例統計中有14例死亡，其中10例與顱內出血有關。且所有發生顱內出血的患者只有1例存活。因此對于鼠藥中毒后癥狀較重，特別是出現神經癥狀者需行頭顱CT檢查，警惕顱內出血[3]。

綜上所述，縱隔血腫誤診縱隔腫瘤的關鍵在于診治醫生的診斷意識，對病因不明而以單純縱隔異常占位陰影為表現的病變，除了考慮診斷縱隔腫瘤，還須關注凝血功能，警惕誤診縱隔血腫的可能性。對有出血癥狀且伴有凝血功能異常者應注意鼠藥中毒可能。

[1]余萍,雷雪貞.經右側橈動脈介入治療后并發縱隔血腫的早期診治[J].心腦血管病防治,2013,13(4):160-161.

[2]Inoue Y,Takahashi R,Kashima I,et al.Mediastinal hematoma:another lethal sign of aortic dissection[J].Int Card Thorac Surg,2009,8(2):275-286.

[3]King N,MH T.Long-acting anticoagulant rodenticide (superwarfarin) poisoning:a review of its historical development,epidemiology,and clinical management[J].Transfus Med Rev,2015，29(4):250-258.

[4]Rutovic S,Dikanovic M,Mirkovic I,et al.Intracerebellar hemorrhage caused by superwarfarin poisoning[J].Neurol Sci,2013,34(11):2071-2082.

[5]朱姝,周亞娟,王婭芳.2004-2013年貴州省鼠藥中毒情況分析[J].微量元素與健康研究,2015,32(4):37-38.

[6]Mowry JB,Spyker DA,Cantilena Jr LR,et al.2012 Annual report of the American Association of Poison Control Centers′ National Poison Data System (NPDS):30th annual report[J].Clin Toxicol,2013,51(10):949-1229.

[7]Caravati EM,Erdman AR,Scharman EJ,et al.Longacting anticoagulant rodenticide poisoning:an evidence-based consensus guideline for out-of-hospital management[J].Clin Toxicol (Phila),2007,45(1):1-22.

[8]Lepine MLI,Gonzalo FE,Ferrer FC,et al.Superwarfarin rodenticide intoxication in adults:an update on bromadiolone,brodifacoum,and difethialone[J].Emergencias 2013,25:201-213.

[9]Zupancic-Salek S,Kovacevic-Metelko J,Radman I.Successful reversal of anticoagulant effect of superwarfarin poisoning with recombinant activated factor Ⅶ[J].Blood Coagul Fibrinolysis,2005,16(4):239-244.

胡文平(1992-)，住院醫師，碩士，主要從事胸心外科臨床研究。△

，E-mail:jiangyinjiu@aliyun.com。

?篇及病例報道·

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.20.052

R445.4

C

1671-8348(2017)20-2879-02

2017-01-25

2017-03-26)