新型城鎮化背景下中小城市醫療衛生設施布局規劃方法探究
——以張家港市為例

趙 毅 李 偉

新型城鎮化背景下中小城市醫療衛生設施布局規劃方法探究
——以張家港市為例

趙 毅 李 偉

實現公共服務均等化是新型城鎮化的重要任務之一，而醫療衛生設施作為公共服務設施的核心類型，妥善處理其城鄉空間布局，是實現“以人為本”“、城鄉一體”等新型城鎮化核心要義的重要支撐。中小城市作為新一輪城鎮化的主戰場，探索其符合新型城鎮化發展路徑的醫療衛生設施布局規劃方法更是具有突出的意義。從當前醫療衛生設施配置存在的問題入手，指出中小城市醫療衛生設施布局規劃的關注重點和核心內容，并以張家港市為例探討其具體實踐方法，以期為陸續開展的相關規劃實踐提供參考借鑒。

新型城鎮化 | 中小城市 | 醫療衛生設施 | 規劃方法 | 張家港

趙 毅

江蘇省城鎮與鄉村規劃設計院副院長，研究員級高級規劃師

李 偉

江蘇省城鎮與鄉村規劃設計院規劃師，碩士

自黨的十八屆三中全會召開以來，學界針對新型城鎮化提出的“以人為本”、“城鄉一體”等核心要義展開了更為熱烈和深入的討論和探究[1-2]。2014年發布的《國家新型城鎮化規劃（2014—2020）》充分落實國家新型城鎮化戰略要求，并將“有序推進農業轉移人口市民化”、“提升城市基本公共服務水平”、“推動城鄉規劃、基礎設施和公共服務一體化”作為實現“走中國特色新型城鎮化道路”的重要支撐。這說明在新型城鎮化進程中，提升社會公共服務水平、推進公共服務設施均等化，是實現農業轉移人口市民化、促進城鄉一體化的重要保障。醫療衛生設施作為公共服務設施的重要組成部分，目前其規劃實踐主要集中于一、二線城市，對作為新一輪提升城市化質量、推進城市化健康發展主戰場的中小城市關注較少。因此，以國家新型城鎮化戰略為指導，積極探索中小城市醫療衛生設施布局規劃方法，具有突出的意義。

圖1 醫療資源配置的“倒三角”格局

圖2 張家港市醫療衛生床位（左）和執業（助理）醫師（右）數量配置情況

圖3 張家港市現狀主要基層醫療設施可達性分析

江蘇省蘇南地區的社會經濟發展整體已處于較高水平，尤其是江陰市、昆山市、張家港市等全國百強縣第一梯隊城市，一直以來都是國家、省、市推進中小城市綜合改革試點工作的先行區，開展了大量的創新性探索和成功實踐。作者結合張家港和發展實際，從當前醫療衛生設施配置存在的不足出發，試圖探索符合新型城鎮化發展路徑的中小城市醫療衛生設施布局規劃方法。

1 目前中小城市醫療衛生設施存在的問題

近年來，各地逐步加大了對基本公共服務的投入，公共服務配套滯后于社會經濟發展水平的狀況在一定程度上得到了改善。但是，從本地化、均等化、品質化和專業化等角度考量，當前我國中小城市醫療衛生設施規劃建設仍存在一些問題。

1.1 標準一刀切、空間難保障

針對醫療衛生設施配置，國家和地方基本都制定了一系列標準。但這些標準大多僅從醫療行業出發對不同層級醫療設施的資源配置標準進行了規定，且適用期限較長，與社會經濟發展對比而言具有一定的滯后性。同時，中小城市也往往與大城市共用一套標準，這種簡單的“一刀切”套用方式，并不能體現不同層級城市之間的差異，也不能體現城鄉差異，更不能體現當前本地化的真實需求，必然會導致醫療設施資源配置的局部不足或浪費。

另外，一些醫療衛生設施，特別是基層社區級醫療服務設施，在空間落實上無法得到保障。究其原因，一是編制內容針對設施落地的引導過于空泛，剛性約束和彈性引導內容不清晰，缺乏對設施規模、空間配置和建設時序等具體安排；二是設施落地缺乏嚴肅性和法律保障，由于缺乏部門聯合與“多規”融合，同時受市場經濟中趨利性因素影響，造成設施配套用地空間的被侵占現象時有發生，最終導致有“規”未依。

1.2 資源難均衡、綜合效率低

隨著人們對生活品質和健康質量要求的不斷提升，各地對醫療設施建設的投入不斷加大，醫療資源的使用強度也不斷增強。但由于基層醫療機構的投入長期不足，而大型綜合醫院出于競爭的需要發展迅速，醫療資源呈現出典型的“倒三角”格局（圖1）。醫療資源配置的不均衡導致優質資源往往都僅集中于少數幾個大型綜合醫院，就張家港市2013年數據來看，二級以上市級醫院床位資源和執業（助理）醫師數量分別占全市總量的61%和54%（圖2）。中小型醫院特別是基層便民醫療機構數量少、品質低，目前張家港全市主要基層醫療衛生設施30 min（電動車）可達空間范圍僅占市域空間的47%（圖3）。

圖4 張家港市醫院床位規模分析（單位：張）

圖5 張家港市二級以上醫院床位使用率（單位：%）

相關研究發現，醫療機構規模效率與床位數之間一般會呈現倒U型趨勢關系，且床位規模在400張左右時效率最高[3]。但目前中小城市床位規模處于300—500張之間的醫院比重較少，市級綜合醫院由于在空間擴張方面具有較強的話語權，往往規模較大甚至出現“巨無霸”形態，再加之其“超載”運轉，必然導致醫院規模運營成本提高，運行效率低下（圖4-圖5）。而中小型醫院由于社會辦醫門檻過高、選址區位條件及可達性較差等原因，致使其門庭冷落，醫療資源閑置浪費現象比比皆是。

1.3 同城不同保、城鄉不同質

自提出新型城鎮化以來，“消除本外差異、實現公平對待”，“讓農民進得來、留得住、活得好”一直是基本公共服務均等化的重要要求[4]。但目前以農民為主的外來人口在享受城市醫療設施服務時，與本地居民仍存在較大差距，由于并未將其納入衛生服務醫療體系，“同城不同價”、“同城不同保”等現象時有發生，這使得他們處于被邊緣化的窘境，無法實現真正的社會融入。

此外，中小城市作為鄉村經濟發展的主要空間載體，未來將會更多地承擔起解決“三農”問題的重任，其中如何縮小城鄉差距便是其核心任務之一。從張家港現狀來看，受城鄉二元經濟體制慣性的影響，“重城輕鄉”路徑依賴一時難以扭轉，城鄉公共資源配置無論從數量還是質量上都相差甚遠，這在醫療衛生設施配置上體現得尤為突出。2013年，張家港市鄉村常住人口占全市常住人口的34.9%，而鄉村醫療床位資源和衛生技術人員僅分別占全市總量的3.8%和12.1%。

1.4 專科資源缺、共建共享弱

伴隨著人們對自身健康重視程度的不斷提升，醫療消費早已突破傳統“有病求醫”的觀念，消費動機逐漸表現出專業化、多樣化的特點。但由于中小城市社會辦醫尚處于起步階段，公辦醫療機構又多以綜合性醫院為主，專科資源較為缺乏，這主要表現為3個層面：一是種類缺，隨著慢性病、養老醫療、職業病等社會焦點問題凸顯，專科醫院類型往往并不能滿足居民多樣化的需求；二是數量缺，面對疾病譜變化，資源配置并未及時反應，導致供需失衡；三是質量缺，現狀專科醫院通常規模小、層級低，難以實現專科專治。

另外，不同城市間的醫療資源配置缺乏有效錯位和共建共享，造成資源不能最大程度地發揮其效率和價值。地方醫療資源的缺乏不僅沒有促使區域醫療資源的共享，反而通過醫保制度的建立加固了醫療資源的地方保護，醫療衛生設施建設也大多從自身出發追求“配置全面化”。

2 中小城市醫療衛生設施規劃的3個重點關注

新型城鎮化的核心價值是以人為本，強調公平共享，因此讓所有人群共享經濟發展成果應該是目前進行公共資源配置的根本出發點。從生存與發展的角度來看，中小城市醫療衛生設施布局規劃應重點關注人的需求、空間配置和服務層級3個方面的內容[5]。

2.1 關注人的需求

醫療設施作為典型的民生類設施，在規劃布局過程中更應該以人為本[6]，從公眾的需求出發進行配置。然而城鎮化過程中所面對的人群是多元的，醫療服務設施的服務對象除本地城鎮居民外，還有本地和外地農業轉移人口[7]，同時根據其性別、年齡、職業等客觀屬性又可劃分為多個不同的就醫人群，這些不同人群的就醫需求和理念通常有較大的差別。

因此，在醫療衛生設施布局規劃中，應充分了解不同人群就醫的現實需求，尤其要關注農業轉移人口、老年人、婦女兒童等特殊人群的醫療需求，改變政府自上而下決定醫療服務供給總量及結構的傳統模式。同時，科學預判規劃期限內各類人群需求的發展趨勢，在此基礎上確定醫療設施配置策略，滿足不同人群的醫療需求和健康需求。

2.2 關注空間配置

圖6 張家港市醫療衛生設施布局規劃思路

圖7 張家港市專科醫院布局規劃圖

表1 張家港市社區衛生服務中心、分中心、站建設標準

城鄉公平一直以來都是醫療衛生設施配置的重要原則，但就目前空間層面來看，這一原則尚未得到有效落實。究其原因，主要是未從全域空間的角度出發對有限的醫療衛生資源進行配置，也并未將理論政策層面的創新與空間進行有效銜接。隨著我國醫療衛生事業進入改革創新和深化落實階段，“如何將政策理論創新成果轉化為人們能實際享用的設施”成為醫療資源配置面臨的核心問題。

在新一輪醫療衛生資源的空間配置過程中，應結合中小城市的經濟社會發展階段、城鎮化水平、人口規模及城鎮體系結構等因素，合理確定符合本地需求的醫療體系；結合城鄉人口空間布局，均衡配置醫療資源；結合各層級城市法定規劃和新一輪村莊布局規劃的開展，實現“有規可依”，保障空間落實；結合城鄉近遠期需求，保障醫療衛生設施的有序建設。

2.3 關注服務層級

在區域一體化逐漸加深的過程中，建立區域醫療共同體、實現區域醫療協調發展已逐漸成為行業共識[8]，因為這不僅可以解決區域醫療均等化的問題，還可以提升醫療資源的利用效率。誠然，破解區域醫療資源共享問題需要從“機制、平臺、體系”等多個層面入手，“機制、平臺”問題更多的是要在行業發展的維度解決，單純從空間規劃的維度出發，需要重點解決的應該是如何實現區域醫療衛生設施的差別化和層級化“體系”配置。

實現這種基于區域協同的醫療衛生“體系”配置，中小城市首先應科學理性地考量自身在區域醫療衛生體系中的定位和分工。由于醫療衛生機構的配置需要有人才、科技、財政等多個層面的支撐，所以中小城市應理性判定自身發展的基礎，在滿足本地居民基本醫療服務需求的基礎上，“力所能及”地參與區域醫療分工。

3 中小城市醫療衛生設施布局規劃的4個核心內容

面對當前存在的諸多問題，在中小城市醫療衛生設施布局規劃中，應從多個層面出發細化落實3個重點關注，本文結合張家港醫療衛生設施布局規劃（以下簡稱張家港規劃），從規劃方法、理念落實、空間配置和實施保障4個方面進行詳細闡述[9]。

3.1 針對中小城市特征, 探索本地化規劃方法

3.1.1 搭建符合本地需求的規劃技術路徑

醫療設施布局規劃應立足設施空間落實與保障，做到“承上啟下”：“承上”明確落實政策指向、行業趨勢、上位規劃要求和相關規范，“啟下”研判設施布局現狀、社會多元需求，制定本地化發展策略。結合張家港規劃探索，可將中小城市醫療衛生設施布局規劃概分為4個步驟：首先，由“表”及“里”，判定特征、梳理現狀問題；其次，由“質”到“量”，制定目標、明確規劃策略；再次，由“有”到“優”，構筑體系、優化空間布局；最后，由“虛”到“實”，保障空間、創新行業體制（圖6）。

3.1.2 構建符合中小城市特征的醫療體系

圖8 張家港市醫院不同出行方式可達性分析

圖9 張家港市15 min急救圈（左圖）和健康圈（右圖）

圖10 張家港市規劃布點醫院核心服務范圍及覆蓋人口分布

受經濟發展水平、社會結構等諸多因素影響，中小城市的醫療體系較大城市而言，在資源分配上有所不同。雖然中小城市醫療衛生設施分類體系與大城市相同，都包括醫療服務、公共衛生服務、醫療保障和藥品供應保障4個層面[10]，但限于自身資源投入和設施輻射能力，在設施布局過程中應更加重視內需型醫療設施的建設，特別是要加強城鄉基層便民設施的投入力度。為提升基層衛生服務體系服務能力，結合張家港發展實際，規劃在國家“社區衛生服務中心、站”兩級體系基礎上，提出社區衛生服務分中心概念并付諸實施。社區衛生服務分中心將從居民健康綜合檢測、基層醫療綜合服務覆蓋能力等方面，對社區衛生服務中心形成有效的補充（表1）。

圖11 張家港市規劃布點護理院核心服務范圍及覆蓋人口分布

圖12 張家港市中心城區某居住區醫療設施與控規銜接示意圖

表2 醫療衛生設施布局規劃與控制性詳細規劃銜接要求

3.2 呼應行業發展趨勢， 踐行“醫養結合”、“區域協同”規劃理念

3.2.1 基于“醫養結合”的多層次醫護機構設置

隨著銀色浪潮的到來，人口老齡化已成為當前社會面臨的重大挑戰之一，加快社會養老服務體系建設刻不容緩。張家港規劃在確定落實“醫養結合”理念的基礎上，開展“老有所醫”專項調查，根據調查結果，按照服務群體和服務內容的不同，區別化設置治療床位和老年康復護理床位，合理配置不同專科類型床位規模。其中，治療床位主要在二級以上醫院布局，老年康復護理床位主要在護理院和二級以下基層醫院布局。

3.2.2 基于“區域協同”的多元化醫療資源引導

結合區域空間體系，明確與城市地位和分工相匹配的醫療服務體系。站在區域視角，張家港規劃將專科醫療資源分為3種類型：區域型，即研究水平和設置標準要求較高的專科類型，如腫瘤醫院、心血管病醫院和血液病醫院等，主要由區域衛生部門承擔，本次規劃不予以配置；市場型，即以醫療保健為主的專科類型，口腔醫院和美容醫院等，由市場配置資源，規劃以引導為主；本地型，即結合本地需求、規劃需重點設置的專科類型，如婦女兒童醫院、康復護理醫院、精神病醫院和傳染病醫院等（圖7）。

3.3 構建空間分析模型， 保障布局公平與效率

3.3.1 劃定醫療衛生設施核心服務圈層

合理劃定醫療衛生設施核心服務圈層，是保障醫療衛生設施服務公平的重要前提。張家港規劃充分尊重城鄉居民出行方式，建立“交通方式+時耗”的服務半徑概念，模擬居民實際出行方式（圖8）。借鑒泰森多邊形分析方法，運用分配模型算法，對各類、各級設施的核心服務范圍進行劃定。同時，為保障基層衛生需求和生命工程，規劃引導全市建立15 min健康圈和急救圈（圖9）。

3.3.2 構建醫療衛生設施規模配置模型

實現設施規模與服務人口規模的匹配，是保障醫療衛生設施服務效率的重要前提。張家港規劃在醫療衛生設施核心服務圈層劃定的基礎上，從城鄉全域空間出發，運用GIS空間分配模型（圖10-圖11），統計范圍內居住用地面積，核算服務人口，明確設施的規模等級和建設指標。

3.4 強化規劃協調， 確保設施空間落地

3.4.1 建立近遠期結合的規劃布局體系

醫療衛生設施布局規劃是城市總體規劃指導下的專項規劃，所以應充分依據城市總體規劃確定醫療服務人口規模和總體布局。近期與城市近期建設規劃相結合，提出近期建設項目庫，協調衛生與發改、規劃、國土、財政等部門關系，保證近期項目落地。遠期根據城市發展布局確定醫療衛生設施總體布局結構，預留遠期建設項目空間。

3.4.2 明確與控制性詳細規劃的銜接路徑

為增強醫療設施空間落地的法律保障，張家港規劃通過構建分類控制指標體系，明確與控制性詳細規劃的銜接路徑。綜合醫院，定位置、定規模，用地邊界由控規靈活確定；社區衛生服務中心，定范圍、定位置、定標準，用地邊界由控規靈活確定；社區衛生服務站，定標準，位置可在服務范圍內由控規靈活確定（表2，圖12）。

4 結語

醫療衛生設施作為基本公共服務的重要組成部分，是民生水平提升、社會經濟穩定發展和實現新型城鎮化的重要基礎。在城鎮化過程中，作為承接農業人口轉移的主要陣地，中小城市理應得到重點關注。誠然，解決醫療衛生設施布局問題除從空間布局層面出發以外，還應從行業發展、制度保障等多個層面進行探討，但總體還是要以滿足群眾合理需求作為根本出發點，以保障設施服務效率和公平作為重要原則，以提升城鎮化發展質量作為核心導向。

（《張家港市醫療衛生設施布局規劃（2014—2020）》獲2015年度江蘇省優秀工程設計二等獎。此外，本文案例部分得益于張家港市醫療衛生設施布局規劃項目組的共同努力，在此對齊立博、李曉倩兩位規劃師致謝。）

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A Study on Medical and Health Facilities Planning for Small and Medium-sized Cities under the Background of New Urbanization: A Case Study of Zhangjiagang

ZHAO Yi, LI Wei

To realize the equalization of public service is one of the important tasks of the new urbanization. Medical and health facilities are the main type of public service facilities. Properly handling the urban and rural space layout of medical and health facilities is the key support of ‘people-oriented’ and ‘urban and rural integration’which is the core of new urbanization.With small and mediumsized cities being the main force of the next round urbanization, exploring the medical and health facilities layout planning methods that conform to the development of new urbanization is of outstanding significance. This study starts with the problems existing in the current medical and health facilities allocation, to point out the focus and core content of the medical and health facilities layout planning of small and medium-sized cities. Zhangjiagang city is taken as an example to explore the specific practices, hoping to offer references for launching relevant planning practice.

New urbanization | Small and medium-sized cities | Medical and health facilities | Planning method | Zhangjiagang

1673-8985（2017）03-0102-07

TU981

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