重型病毒性肝炎醫院感染的危險因素

張 丹，周一萌

(中國醫科大學附屬盛京醫院, 遼寧 沈陽 110021)

·論著·

重型病毒性肝炎醫院感染的危險因素

張 丹，周一萌

(中國醫科大學附屬盛京醫院, 遼寧 沈陽 110021)

目的 探討重型病毒性肝炎患者醫院感染的臨床特點及其危險因素，為臨床預防治療醫院感染提供依據。方法 回顧性調查2012年1月—2015年11月收治的193例重型病毒性肝炎患者臨床資料，分析發生醫院感染患者的臨床特征及危險因素，并進行統計分析。結果 193例重型病毒性肝炎患者中發生醫院感染75例、112例次，感染發病率為38.86%、例次發病率為58.03%。感染部位以腹腔、下呼吸道及胃腸道為主，分別占33.93%、25.00%及16.96%。檢出病原菌58株，其中真菌占53.45%，革蘭陰性菌占36.21%，革蘭陽性菌占10.34%。多因素logistic回歸分析結果顯示，基礎性疾病、應用糖皮質激素、侵入性操作、血白細胞<4.0×109/L均為重型病毒性肝炎醫院感染的獨立危險因素(P<0.05)。結論 重型病毒性肝炎患者醫院感染發病率高，其危險因素多樣。在治療過程中應有針對性地采取有效預防措施，以降低醫院感染發病率。

重型病毒性肝炎; 醫院感染; 危險因素

[Chin J Infect Control，2017，16(7)：654-657]

重型病毒性肝炎是以大量肝細胞壞死為主要病理表現的一種嚴重的肝臟疾病，其病情進展迅猛、并發癥多、病死率高。由于肝功能嚴重障礙，機體免疫力低下，治療時間長，病程中易發生醫院感染，而各種感染又進一步加重病情，直接影響患者的臨床轉歸[1]。因此，預防和控制醫院感染是治療重型病毒性肝炎的重點之一。本文回顧性調查了某院收治的193例重型病毒性肝炎患者的臨床資料，分析重型病毒性肝炎患者醫院感染的臨床特點及危險因素，為臨床預防治療重型肝炎醫院感染提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇盛京醫院感染科2012年1月—2015年11月住院治療的193例重型病毒性肝炎患者為研究對象。

1.2 診斷標準 重型病毒性肝炎診斷標準符合2000年西安全國傳染病和肝病學術會議修訂的《病毒性肝炎防治方案》[2]。醫院感染診斷標準依據中華人民共和國衛生部2001年頒布的《醫院感染診斷標準(試行)》[3]。

1.3 研究方法 采用回顧性調查方法，自行設計調查表，查閱病歷資料。對193例重型病毒性肝炎患者的相關臨床資料逐項登記，內容包括患者年齡、性別、住院時間、感染部位、臨床類型、感染病原菌、基礎性疾病、抗菌藥物及糖皮質激素使用情況、侵入性操作、外周血白細胞等。

2 結果

2.1 醫院感染發病率 193例重型病毒性肝炎患者中男性166例，女性27例；年齡17～84歲，平均(49.43±13.72)歲；年齡≥60歲者41例，<60歲者152例；急性重型肝炎8例，亞急性重型肝炎35例，慢性重型肝炎150例；乙型肝炎病毒(HBV)感染133例，丙型肝炎病毒(HCV)感染2例，戊型肝炎病毒(HEV)感染18例，HBV與甲型肝炎病毒(HAV)重疊感染3例，HBV與HCV重疊感染3例，HBV與HEV重疊感染20例，HBV、HCV及HEV重疊感染1例，病原未分型13例。有75例患者發生112例次醫院感染，醫院感染發病率為38.86%，例次發病率為58.03%。

2.2 醫院感染部位分布 在75例發生醫院感染的重型病毒性肝炎患者中，單一部位感染46例，兩個部位感染22例，三個及以上部位感染7例。醫院感染部位以腹腔、下呼吸道及胃腸道為主，分別占33.93%、25.00%及16.96%，見表1。兩個部位感染以腹腔感染合并呼吸道或泌尿道感染居多，三個部位感染主要為腹腔感染合并呼吸道感染及腸道真菌感染。

表1 重型病毒性肝炎患者醫院感染部位分布

Table 1 Distribution of HAI sites in patients with severe viral hepatitis

感染部位感染例次數構成比(%)腹腔3833．93下呼吸道2825．00胃腸道1916．96上呼吸道76．25膽道65．36泌尿道21．79血液10．89其他部位119．82合計112100．00

2.3 醫院感染病原菌分布 共檢出病原菌58株，其中真菌所占比率最高，占53.45%(31株)，革蘭陰性菌占36.21%(21株)，革蘭陽性菌占10.34%(6株)。見表2。

表2 重型病毒性肝炎患者醫院感染病原菌分布

Table 2 Distribution of pathogens causing HAI in patients with severe viral hepatitis

病原菌株數構成比(%)革蘭陰性菌2136．21 大腸埃希菌1525．87 銅綠假單胞菌11．72 肺炎克雷伯菌35．17 鮑曼不動桿菌23．45革蘭陽性菌610．34 肺炎鏈球菌46．90 金黃色葡萄球菌11．72 屎腸球菌11．72真菌3153．45 假絲酵母菌屬2848．28 曲霉菌屬35．17合計58100．00

2.4 醫院感染單因素分析 基礎性疾病、應用糖皮質激素、侵入性操作、血白細胞<4.0×109/L、血漿置換、住院時間>30 d均為重型病毒性肝炎患者發生醫院感染的相關危險因素(均P<0.05)，見表3。193例重型病毒性肝炎患者均未預防性使用抗菌藥物，112例次醫院感染中有31例次真菌感染，占27.68%，均在感染前使用過廣譜抗菌藥物，使用最多的為第三代頭孢菌素類和喹諾酮類，用藥時間在2周以上。

2.5 醫院感染的logistic回歸分析 將單因素分析中差異有統計學意義的各變量作為自變量，醫院感染作為因變量，納入logistic回歸模型，分析結果顯示，基礎性疾病、應用糖皮質激素、侵入性操作、血白細胞<4.0×109/L均為重型病毒性肝炎患者發生醫院感染的獨立危險因素(均P<0.05)。見表4。

表3 重型病毒性肝炎患者醫院感染的單因素分析

Table 3 Univariate analysis on HAI in patients with severe viral hepatitis

因素例數感染例數感染發病率(%)χ2P性別0．4040．525 男1666639．76 女27933．33年齡(歲)0．1480．700 <601525838．16 ≥60411741．46臨床分型0．8850．643 急性重型8225．00 亞急性重型351542．86 慢性重型1505838．67基礎性疾病5．3710．020 有472553．19 無1465034．25應用糖皮質激素16．144<0．001 是613659．02 否1323929．55侵入性操作5．2590．022 有492653．06 無1444934．03血白細胞(×109/L)5．4030．020 <4．01225545．08 ≥4．0712028．17血漿置換7．5080．006 有512854．90 無1424733．10血漿置換次數2．2350．135 <4321546．88 ≥4191368．42住院總時間(d)26．542<0．001 ≤301343626．87 >30593966．10感染前住院時間(d)0．4600．498 ≤301545837．66 >30391743．59

表4 重型病毒性肝炎患者醫院感染多因素logistic回歸分析

Table 4 Multivariate logistic regression analysis on HAI in patients with severe viral hepatitis

因素Waldχ2POR95%CI基礎性疾病9．45<0．0012．0621．720-2．472應用糖皮質激素10．44<0．0012．1511．693-2．462侵入性操作8．510．0011．9971．626-2．452血白細胞<4．0×109/L6．120．0181．8201．627-2．036

3 討論

醫院感染是加重重型病毒性肝炎患者肝衰竭和導致死亡的重要因素，有研究發現，醫院感染是造成重型肝炎患者死亡的重要始動因素，70%以上的重型病毒性肝炎患者的死亡與醫院感染有關[4]。因此，控制醫院感染的發生直接影響重型肝炎患者的預后。本組重型病毒性肝炎患者醫院感染發病率為38.86%，遠高于一般疾病醫院感染發病率[5-6]，可見重型病毒性肝炎患者是醫院感染的高危人群。重型肝炎患者由于免疫功能紊亂，機體抵抗力降低，肝臟Kupffer細胞吞噬功能低下，加之門靜脈高壓導致胃腸道瘀血，易造成病原菌定位于全身各個器官，更易發生醫院感染。

本組重型病毒性肝炎患者醫院感染部位以腹腔最為常見，占33.93%，與多數重型肝炎醫院感染的研究結果一致[7-9]。重型肝炎患者易發生腹腔感染主要考慮以下因素：一方面重型肝炎患者多伴有腹腔積液，部分患者存在門脈高壓癥，導致腸壁充血、水腫，腸屏障通透性增加，易造成細菌易位侵入腹腔，同時由于腹腔積液含蛋白質等營養成分，成為細菌繁殖理想的培養基；另一方面腸黏膜分泌IgA減少。

影響重型肝炎患者發生醫院感染的因素頗多，Freeman等[10]將醫院感染的危險因素分為兩類：一類為宿主因素，如年齡、種族、基礎性疾病等；另一類為醫源性因素，如醫療操作、治療方法及藥物等。本研究通過多因素logistic回歸分析發現基礎性疾病、應用糖皮質激素、侵入性操作、血白細胞<4.0×109/L均為重型肝炎患者醫院感染的高危因素(均P<0.05)。(1)基礎性疾病。基礎性疾病與醫院感染的關系密切，患有慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、腫瘤、血液系統疾病、心腦血管疾病的患者多屬危重患者，易感人群，其免疫功能處于極低水平，易發生醫院感染。據報道，血糖水平與感染的發生率明顯相關。(2)應用抗菌藥物及糖皮質激素。抗菌藥物的使用對醫院感染的影響主要是通過耐藥菌株的增加、菌群失調、機體免疫機能損害得以實現。研究表明，抗菌藥物應用種類越多或頻繁更換抗菌藥物，易導致細菌或真菌定植于呼吸道、腸道，從而引起醫院感染的發生[7]。本組重型肝炎患者出現31例次真菌感染，占醫院感染的27.68%，發生前均有廣譜抗菌藥物應用史。長期使用廣譜抗菌藥物是導致真菌感染最常見的危險因素[11]，應引起重視。關于預防性應用抗菌藥物，Meta分析證實尚不能認為預防性使用抗菌藥物能減少肝衰竭發生醫院感染風險[12]。糖皮質激素對于免疫的抑制，常繼發感染。(3)侵入性操作。侵入性操作是指各種導管、插管操作及內鏡檢查等。這些操作可打破和損傷皮膚、黏膜的天然防御屏障，同時若操作時未遵守無菌操作原則或器械消毒不嚴，可將微生物帶入體內，導致微生物的定植及增加患者對感染的易感性。(4)外周血白細胞。重型肝炎伴脾功能亢進可引起血白細胞減少，主要是中性粒細胞減少，中性粒細胞具有趨化、變形、黏附、吞噬以及殺菌等功能，在機體防御和抵抗病原菌侵襲過程中起著重要作用，機體抵抗力降低易發生醫院感染。

本研究結果顯示，老年組(≥60歲)醫院感染發病率略高于非老年組(<60歲)，但差異無統計學意義(P>0.05)，與部分報道不一致，可能與本組病例老年患者例數不足有關，待擴大病例數后進一步研究。本組資料還顯示，急性重型肝炎醫院感染發病率低于亞急性及慢性重型肝炎，但差異無統計學意義(P>0.05)，其原因可能一方面受急性重型肝炎病例數少(臨床上急性重型肝炎發病率低)的影響，另一方面提示重型肝炎無論病程長短其主導機制是機體強烈的免疫反應[13]，導致以肝衰竭為主的多器官功能障礙，而免疫功能紊亂是發生醫院感染的重要因素。

血漿置換后重型肝炎患者醫院感染發病率增加，這與血漿置換時中心靜脈插管及應用糖皮質激素有一定關系。此外，血漿置換術后常導致血漿丙種球蛋白、清蛋白及外周血白細胞減少，機體抵抗力降低，致使繼發醫院感染的機會增加。從本研究結果還可看出，隨血漿置換次數增加醫院感染發病率明顯升高，但差異無統計學意義(P>0.05)，可能與行血漿置換≥4次的患者例數較少有關，有待于今后進一步研究。

本研究結果顯示，住院時間與重型肝炎患者發生醫院感染有關，但是發生醫院感染患者的感染前住院日數同未發生醫院感染患者的住院日數之間差異無統計學意義(P>0.05)，說明影響醫院感染發生的因素并非住院時間本身，而是住院過程中出現的其他因素。住院時間長可能是患者發生醫院感染的結果，或兩者互為因果關系。

綜上所述，臨床要加強重型病毒性肝炎患者醫院感染相關危險因素的控制，包括：采取積極支持療法，提高機體的免疫功能；針對感染部位及病原菌合理使用抗菌藥物；盡量減少糖皮質激素的使用；加強消毒隔離；避免不必要的侵入性操作，嚴格無菌操作。目前人工肝支持治療是重型肝炎最重要的治療方法之一，但術后感染的機會增加。因此，對人工肝支持治療術后患者應警惕醫院感染的發生，宜采用單間潔凈病房，加強中心靜脈置管的護理，術后常規使用人血丙種球蛋白、白蛋白、血漿等增強機體免疫力。

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(本文編輯：陳玉華)

Risk factors for healthcare-associated infection in patients with severe viral hepatitis

ZHANGDan,ZHOUYi-meng
(ShengjingHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110021,China)

Objective To explore the clinical characteristics and risk factors of healthcare-associated infection(HAI) in patients with severe viral hepatitis, so as to provide basis for clinical prevention and treatment of HAI. Methods Clinical data of 193 patients with severe viral hepatitis and admitted to a hospital from January 2012 to November 2015 were analyzed retrospectively, clinical characteristics and risk factors for HAI in patients were evaluated, all data were statistically analyzed. Results Among 193 patients, 75 developed 112 times of HAI, incidence and case incidence of HAI were 38.86% and 58.03% respectively. The main infection sites were abdominal cavity, lower respiratory tract, and gastrointestinal tract, infection rates were 33.93%, 25.00% and 16.96% respectively. A total of 58 strains of pathogens were isolated, including fungi, gram-negative bacteria, and gram-positive bacteria, accounting for 53.45%, 36.21%, and 10.34% respectively. Mulvariate logistic regression analysis showed that underlying diseases, use of glucocorticoid, invasive procedure, and white blood cell count<4.0×109/L were independent risk factors for HAI in patients with severe viral hepatitis (P<0.05). Conclusion Incidence of HAI in patients with severe viral hepatitis is high, risk factors are multiple. It is necessary to take targeted prevention measures during the treatment, so as to reduce the incidence of HAI.

severe viral hepatitis； healthcare-associated infection； risk factor

2016-03-15

張丹(1976-)，女(漢族)，遼寧省沈陽市人，主治醫師，主要從事病毒性肝炎的診治研究。

張丹 E-mail:zhangd@sj-hospital.org

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.07.015

R181.3+2 R512.6

A

1671-9638(2017)07-0654-04