感染后咳嗽的診斷與治療

文/北京呼吸疾病研究所

感染后咳嗽是一種常見病、多發病，指上呼吸道感染急性期癥狀消失后，咳嗽仍然遷延不愈。為了進一步指導感染后咳嗽的臨床治療，現對感染后咳嗽的診斷及治療措施做一介紹。

感染后咳嗽的鑒別診斷

上呼吸道感染后咳嗽，常見于亞急性咳嗽人群，多呈自限性，但有部分患者可遷延不愈為慢性咳嗽。感染后咳嗽為排除性臨床診斷，需與其他亞急性及慢性咳嗽的病因加以鑒別。

國內調查發現，上呼吸道感染后咳嗽，仍為亞急性與慢性咳嗽的首要病因，占38.1%。而嗜酸粒細胞支氣管、咳嗽變異性哮喘及上氣道咳嗽綜合征，是亞急性咳嗽的常見病因，其他病因還包括變應性咳嗽、胃食管反流性咳嗽、慢性支氣管炎急性發作等。

對于亞急性咳嗽患者，第一步需明確前期是否有明顯的呼吸道感染。在沒有感染的患者中，應按慢性咳嗽進行評估和管理。而呼吸道感染引起的亞急性咳嗽需考慮肺炎、百日咳、支氣管炎等。如果是原發癥狀的惡化則需考慮上氣道咳嗽綜合征、哮喘、胃食管反流病及慢性支氣管炎急性加重等病因。

在成年人慢性咳嗽患者中，嗜酸細胞性支氣管炎是首要病因，而咳嗽變異性哮喘及胃食管反流性咳嗽也為常見病因，而本病轉化為慢性咳嗽較少見。

感染后咳嗽的治療方法

咳嗽循證臨床實踐指南中提到，在感染后咳嗽的治療中，大多數病人可自行緩解，因而不常規使用抗生素。如果其咳嗽癥狀明顯，可以考慮短期使用鎮咳藥、抗組胺藥以及減充血藥。異丙托溴胺被推薦使用，當異丙托溴胺不能控制癥狀時，可以考慮吸入激素治療。當其他藥物不能緩解癥狀時才考慮中樞鎮咳藥物。對于上呼吸道感染引起的咳嗽，外周鎮咳藥效果有限，不建議使用。

1.鎮咳藥

中樞性鎮咳藥主要包括：阿片類藥物（可待因、嗎啡、二氫可待因）、α1受體激動劑（右美沙芬，諾斯卡品）；其他如海罌粟堿、莫吉斯坦等對神經敏感引起的咳嗽是有效的。而其他藥物聯合中樞鎮咳藥治療本病療效有所上升，如右美沙芬聯合孟魯斯特較祛痰藥聯合孟魯斯特治療依從性更好。

2.抗組胺藥

抗組胺H受體拮抗劑常用于治療感染后咳嗽且多與其他藥物聯合應用，比如鎮咳藥、β2受體激動劑等。有研究表明，酮替芬（抗組胺藥）聯合鹽酸丙卡特羅（β2受體激動劑）療效較好。而另一項聯合奧沙米特（抗組胺藥）、右美沙芬（鎮咳藥）及麥門冬湯（中藥方劑）藥物治療的研究，治療組患者咳嗽癥狀也有明顯好轉。

3.祛痰劑

感染后咳嗽的發生機制與黏膜的過度分泌有關，祛痰可能是治療感染后咳嗽的有效手段之一。聯合應用支氣管擴張劑及祛痰、化痰劑（沙丁胺醇、愈創甘油醚及溴己新）治療感染后咳嗽患者，療效已被肯定，其中一項研究顯示44%咳嗽伴咳痰患者對聯合用藥有明顯療效。

4.白三烯受體拮抗劑

白三烯受體拮抗劑是臨床上對本病患者廣泛使用的藥物，其中孟魯斯特最為常見。有研究表明，口服孟魯斯特聯合復方甲氧那明治療感染后咳嗽，療效優于克拉霉素聯合甲氧那明；口服孟魯斯特聯合右美沙芬治療感染后咳嗽效果優于單純使用右美沙芬。但是，孟魯斯特單藥治療效果不明顯。

5.激素吸入

在有關糖皮質激素治療上感引起的急性咳嗽和亞急性咳嗽的系統回顧中，實驗肯定了吸入激素治療的有效性；對非哮喘慢性咳嗽的病人（＞1年）的研究中發現，布地奈德對咳嗽治療效果明顯，作用機制在于激素減少炎性細胞的數目，減輕了氣道炎癥反應。吸入激素可以緩解咳嗽的嚴重性，但對于其他伴隨癥狀無明顯療效，不吸煙的感染后咳嗽人群對吸入激素治療的效果更好。在國外的非對照實驗中，晨起頓服30～40毫克潑尼松后在2～3周內逐漸減量至停，治療咳嗽效果好。

6.抗生素

抗生素不是感染后咳嗽常規治療藥物，但在影響發病的因素研究中發現，在上呼吸道感染早期未進行藥物治療（抗病毒藥、抗生素、中成藥等），是感染后咳嗽發生的獨立危險因素，提示患者早期使用抗生素可能有一定的必要性。

7.中草藥

研究發現，中草藥治療感染后咳嗽有明確療效，通過“祛除風邪、驅散肺氣”可改善癥狀，提高患者的生活質量。與西藥治療相比，辨證分型應用某些湯藥制劑如麥門冬湯、清風感咳顆粒、咳平湯等，鎮咳速度更快。