惡性梗阻性黃疸患者膽道分離細菌藥敏與感染的相關因素分析

楊清慧 李文濤

(復旦大學上海醫學院腫瘤學系-復旦大學附屬腫瘤醫院介入科 上海 200032)

惡性梗阻性黃疸患者膽道分離細菌藥敏與感染的相關因素分析

楊清慧 李文濤△

(復旦大學上海醫學院腫瘤學系-復旦大學附屬腫瘤醫院介入科 上海 200032)

目的 分析惡性梗阻性黃疸(malignant obstructive jaundice,MOJ)患者膽汁致病菌分布及藥物敏感情況,探討梗阻類型、腹部手術史、梗阻程度及時間等因素與致病菌感染的相關性。方法 選取2015年1月至2016年3月在我院就診的93例MOJ患者資料行回顧性分析,所有病例行經皮肝穿膽汁引流術(pertutaneous transhepatic biliary drainage,PTBD),術中收集膽汁行細菌培養及藥物敏感測試,對膽汁培養陽性者行相關性分析。結果 共送檢93份膽汁,其中培養陽性60.2% (56/93),共檢出58株致病菌株,其中革蘭陽性菌占36.2% (21/58),革蘭陰性菌占63.8% (37/58),致病菌中以腸球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及葡萄球菌屬等多見。結論 膽道感染以腸道菌群為主,應根據藥物敏感結果及時調整治療。相關性分析顯示低位梗阻及有腹部外傷史為膽系感染相關因素,梗阻時間及程度則與膽系感染無相關性。

細菌; 感染; 膽汁; 梗阻性黃疸; 經皮肝穿膽汁引流術

惡性梗阻性黃疸(malignant obstructive jaundice,MOJ)是胰腺壺腹部腫瘤、膽管腫瘤及肝外膽管占位等疾病常見的臨床表現[1-4],患者由于腸道黏膜膽鹽缺乏、腸內菌群失調,易產生內毒素及細菌移位,常繼發膽道感染甚至膿毒血癥,有較高的病死率。MOJ患者膽汁細菌培養及藥敏實驗結果分析可為臨床抗菌藥物合理使用提供支持。

資 料 和 方 法

患者資料 選取2015年1月至2016年3月至復旦大學附屬腫瘤醫院行梗阻性黃疸診療的患者共93例,其中男性43例,女性50例,平均年齡(50.09±9.59)歲。納入標準:(1)血清膽紅素大于50 μmol/L、直接膽紅素與總膽紅素比值大于70%;(2)尿膽紅素水平增高,尿膽原減少或消失;(3)丙氨酸轉氨酶(alanine aminotransferase,ALT)、天冬氨酸轉氨酶(aspertate aminotransferase,AST)正常或升高;(4)堿性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP)和γ-谷氨酰轉移酶(gamma glutamyl transpeptidase,GGT)明顯升高;(5)影像學檢查(包括B超、CT、MRI以及MRCP等)顯示梗阻近端膽管及肝內肝管擴張。(6)病理學報告(細針穿刺、內鏡活檢或手術標本)見惡性腫瘤細胞證據。

膽汁采集 常規消毒鋪巾,根據肝內膽管擴張情況,優勢膽管引流原則,選擇合適的經皮穿刺點,局部麻醉后,使用21G千葉針,在B超或數字剪影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)導引下穿刺肝內膽管成功后,抽取適量膽汁做細菌學檢測,放置經皮肝穿膽汁引流術(pertutaneous transhepatic biliary drainage,PTBD)外引流管。

菌株鑒定及藥敏測試 膽汁標本細菌分離、純化參照國家衛計委臨床檢驗中心《檢驗操作規程》進行鑒定,采用法國生物梅里埃股份有限公司的VITEK2 Compact全自動微生物鑒定/藥敏系統VITEK2 Compact AST-GP67及VITEK2 Compact AST-GN13藥敏卡進行細菌鑒定和微生物敏感性試驗。

統計學方法 應用 SPSS 21.0 統計軟件進行數據分析。分類資料比較采用χ2檢驗,危險因素分析采用多因素Logistic回歸分析,P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

患者基本情況 93例患者中,胰腺壺腹部腫瘤38例,肝外膽管癌19例,膽囊癌12例,原發性肝癌8例,胃腸道腫瘤肝門淋巴結轉移14例,其他2例;低位梗阻51例,高位梗阻42例;有腹部手術史25例,無腹部手術史68例;血清膽紅素水平輕度梗阻(50～171 μmol/L)27例,中度梗阻(172～342 μmol/L)42例,重度梗阻(>342 μmol/L) 24例。

膽汁細菌培養與藥敏 93例膽汁培養結果中,細菌培養陽性56例(60.2%),共培養出致病菌58株,其中革蘭陽性菌占36.2%(21/58),革蘭陰性菌占63.8% (37/58,圖1)。

引起膽道感染常見病原菌依次為:大腸埃希菌、腸球菌、肺炎克雷伯菌、葡萄球菌屬、鏈球菌屬等。藥敏試驗:革蘭陰性菌對亞胺培南/西司他丁敏感率最高(100%),其次為阿米卡星(86.5%)及第3、4代頭孢。革蘭陽性菌對萬古霉素(100%)、阿米卡星(90.5%)、左氧氟沙星(85.7%)均比較敏感(表1)。

膽管感染相關因素分析 低位梗阻患者中細菌培養陽性率為70.6% (36/51),高位梗阻者細菌培養陽性率為47.6% (20/42,χ2=5.072,P=0.024);輕度梗阻者膽汁培養陽性率為47.6% (17/27),中度梗阻者膽汁培養陽性率為54.8% (23/42),重度梗阻者膽汁培養陽性率為66.7% (16/24),3組差異無統計學意義(χ2=1.023,P=0.599)。有腹部手術史者膽汁細菌培養陽性率為80% (20/25),無腹部手術史者細菌培養陽性率為52.9% (36/68,χ2=5.587,P=0.018,表2)。

Logistic分析顯示低位梗阻與有腹腔手術史為膽管感染的相關性因素,而梗阻的程度及時間與膽管感染無顯著相關(表3)。

圖1 膽汁細菌培養陽性菌株分布情況

AntibioticsGram-negativebacteria(%)Total(n=37)E.coli(n=16)K.pneumoniae(n=9)Others(n=12)AntibioticsGram-positivebacteria(%)Total(n=21)E.faecalis(n=12)Others(n=9)Amikacin86.587.588.983.3Amikacin90.591.788.9Ampicillin16.212.522.216.7Tetracycline19.016.722.2Imipenem100100100100Ampicillin57.17533.3Co-trimoxazole16.212.511.125.0Moxifloxacin66.766.766.7Ciprofloxacin35.118.844.450.0Ciprofloxacin38.125.055.6Gentamicin32.425.033.341.7Erythromy-cin71.466.677.8Cefepime89.287.588.991.7Linezolid66.766.666.7Ceftriaxone81.175.088.983.3Gentamicin71.458.388.9Ceftazidime83.881.388.983.3Clindamycin61.97544.4Cefotetan67.656.377.875.0PenicillinG71.475.066.6Cefazolin48.637.544.466.7Vancomycin100100100Tobramycin51.443.855.658.3Levofloxacin85.783.388.9Levofloxacin54.150.055.658.3

E.coli:Escherichiacoli;K.pneumoniae:Klebsiellapneumoniae;E.faecalis:Enterococcusfaecalis.

表2 膽管感染相關因素的單因素分析

表3 多因素Logistic回歸分析

β:Coefficient of regression; SE:Standard error;OR:Odds ratio.

討 論

MOJ多由胰腺腫瘤、膽管壺腹癌及肝臟轉移瘤導致,患者常常伴發膽道感染,原因包括:(1)腸內內毒素和革蘭陰性菌群可能與膽汁感染或膿毒血癥有關,腸內黏膜膽汁缺乏會損害腸內黏膜屏障功能進而促進細菌移位及腸內毒素釋放入血;(2)同時,腫瘤患者免疫力低下,體內腫瘤壞死因子及IL-6水平升高,細胞免疫受抑,使巨噬細胞產生減少,清除細菌的能力下降[2,4-5]。

內鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangio pancreatography,ERCP)是常見的膽汁采集途徑[6-7],但由于樣品極易被腸道菌群污染而對培養結果產生影響,本中心采用PTBD采集膽汁。其具有創傷小、方便快捷、相對清潔、不受膽管狹窄部位限制的優勢,廣泛用于MOJ的診療,此外由于該方式膽汁采集途徑短、樣本極少受到腸道菌群污染,從而使培養結果更可信。

MOJ患者膽管感染相關因素分析結果顯示,低位梗阻患者更容易出現膽道感染并發癥,有腹腔手術史患者膽道感染發生率明顯高于無腹部手術史患者,提示兩者為膽道感染的易感因素。但本研究腹部手術史病例數相對較少,仍需要大樣本研究進一步證實;而MOJ程度及時間與膽道感染的關系,本研究結果并未提示有相關性。

膽汁培養結果顯示膽道感染致病菌以腸球菌、大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌多見,其菌種常見于腸道細菌,提示病原菌來自腸道菌群。本研究未做厭氧菌培養,膽系感染中常合并厭氧菌感染,且部分患者膽汁同時培養出2種致病菌,因此膽道系統感染除解除梗阻和通暢引流膽汁外,有效的抗感染治療依然要有細菌培養及藥物敏感檢測結果支持,而不是僅僅是根據臨床經驗用藥[8]。

MOJ患者膽道感染多來源于腸道菌群,以革蘭陰性菌為主,抗菌藥物應根據膽汁培養及藥敏結果選擇,低位梗阻及有腹部手術史患者應重視及預防膽管感染。

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Biliary tract infection and risk factors of patients with malignant obstructive jaundice

YANG Qing-hui, LI Wen-tao△

(DepartmentofInterventionalRadiology,ShanghaiCancerCenter-DepartmentofOncology,ShanghaiMedicalCollege,FudanUniversity,Shanghai200032,China)

Objective To investigate the information obtained by bile culture and susceptibility testing as while factors like styles of obstruction,abdominal surgical history,degree and time of jaundice related to bacterial infection of biliary tract for patients with malignant obstructive jaundice (MOJ). Methods A total of 93 patients with MOJ

percutaneous transhepatic biliary drainage (PTBD) during Jan.,2015 and Mar.,2016.Bile specimens were collected during the procedure for bacterial culture and susceptibility. Results A rate of 60.2% (56/93) patients had a positive bile culture and 58 strains were identified, in which gram-positive bacteria accounted for 36.2% (21/58) and gram-negative bacteria accounted for 63.8% (37/58).The most common bacteria wereEnterococcusFaecalis,EscherichiaColi,KlebsiellaPneumoniaandStaphylococcusEpidermidis.Conclusions The bile cultures indicated that a different antibacterial therapy should be managed in the patients of biliary infection complicated by malignant biliary jaundice.Low obstruction and abdominal surgery history are independent factors related to infection,while time and degree of jaundice shows no relationship to infection.

bacterial; infection; bile; malignant obstructive jaundice; pertutaneous transhepatic biliary drainage

R442.4

A

10.3969/j.issn.1672-8467.2017.04.016

2016-09-29;編輯:王蔚)

上海市科委科研計劃項目(16441900700)

△Corresponding author E-mail:liwentao89@126.com

*This work was supported by the Scientific Research Project of Science and Technology Commission of Shanghai Municipality (16441900700).