改良微創Judet入路環形內固定治療復雜肩胛骨骨折

王明鑫 劉德昌 王 坤 丁 悅

(復旦大學附屬金山醫院骨科 上海 201508)

改良微創Judet入路環形內固定治療復雜肩胛骨骨折

王明鑫 劉德昌△王 坤 丁 悅

(復旦大學附屬金山醫院骨科 上海 201508)

目的 探討改良微創Judet入路環形內固定治療復雜肩胛骨骨折的療效。方法 將我院收治的17例復雜肩胛骨骨折患者經改良微創Judet入路,運用“三點兩線”固定原則進行復位、環形內固定。術后積極進行康復訓練,采用neer肩關節功能評分評價療效。結果 17例患者均獲得隨訪,隨訪時間12～25個月,平均14個月。根據neer肩關節功能評分,優12例,良3例,可2例,差0例,優良率為88.2%。 結論 改良微創Judet手術入路操作簡單,暴露充分,創傷較小。按照“三點兩線”原則,環形內固定是一種手術治療復雜肩胛骨骨折的安全有效的方法。

微創; 肩胛骨; 骨折; 內固定

肩胛骨骨折不常見,占所有骨折的1%和肩部骨折的5%[1-3]。因此有關肩胛骨骨折治療的文獻較少。肩胛骨骨折大多由高能量撞擊傷和墜落傷造成,大部分肩胛骨骨折為單發的肩胛體部骨折,因此非手術治療是肩胛骨骨折的傳統治療方式。但對于有明顯移位(超過1～2 cm)而出現肩袖不穩,或損傷累及肩部多個部位造成上肩部懸吊復合體解剖結構失衡,或合并重要血管神經損傷、保守治療困難的復雜肩胛骨骨折,將明顯造成肩關節功能不穩定,需考慮手術治療[4]。

目前復雜肩胛骨骨折的手術入路和內固定方法較多,尚無統一標準,復旦大學附屬金山醫院骨科自2007年1月至2015年6月經改良微創Judet入路治療復雜肩胛骨骨折17例,取得了較好的療效,現報道如下。

資 料 和 方 法

一般資料 17例復雜肩胛骨骨折病例中,男性12例,女性5例,平均年齡37歲(19～53歲)。損傷原因為:車禍傷9例,高處墜落傷4例,重物壓砸傷4例。17例患者術前均行肩關節前后位X線和CT平掃后三維重建。受傷至手術時間3～12天,平均6天。根據肩胛骨骨折Hardegger分型[1],17例均為復雜的肩胛體骨折合并肩胛頸骨折,其中合并鎖骨骨折(漂浮肩)4例,踝部骨折1例,腕部骨折1例。

手術方法 氣管插管,全身麻醉,健側臥位,患側上肢術中可自由活動,便于手術操作。使用改良Judet入路的倒“L”形切口,起自肩峰后緣,沿肩胛岡向內下走行,到達肩胛岡和肩胛骨內側緣交點后作一弧形轉角,沿內側緣向下至肩胛骨下角。但切口需根據骨折部位和程度有所變化,盡可能減小切口的長度。與經典Judet入路不同的是,盡可能不切斷肩胛骨后方的三角肌、岡下肌等肌肉,尋找肌間隙或有限劈開肌肉顯露骨折部位,在肌肉下方對骨折塊進行復位。對移位明顯、難以復位的骨折塊,使用鋼絲對局部進行內固定。當肩胛骨的內側緣和外側緣復位后,使用可塑性較好的重建鋼板進行環形內固定。肩胛骨的外側緣較平整,通常采用普通的重建鋼板即可良好塑形;但內側緣不規則,可采用純鈦J型鎖定重建鋼板進行內固定。合并鎖骨、踝部、腕部骨折的患者同期行切開復位內固定。

術后處理 術后用貼胸吊帶懸吊患肢2周,1周內僅行等長肌力訓練,1～2周開始做聳肩訓練,2～3周開始做肩關節前后向和內外向的擺動訓練,3～4周開始做肩關節內外旋訓練,4周逐漸開始外展訓練,2個月開始上舉牽拉訓練。

評定標準 使用目前國際上最常用的肩關節功能評定方法——neer評分。根據neer百分制評定標準,疼痛35分,功能30分,運動限制25分,解剖復位10分。滿分100分,90～100分為優,80～89分為良,70～79分為可,<70分為差。

結 果

手術時間2.0～4.1 h,平均2.7 h;術中出血200～600 mL,平均320 mL。17例患者均獲得隨訪,隨訪時間12～25個月,平均14個月。所有患者術后2周切口I期愈合拆線,術后6個月恢復正常生活和工作,術后12～24個月取出內固定。術后并發肩關節創傷性關節炎2例,肩關節不穩定1例,無內固定松動斷裂、骨不愈合、再骨折、血管神經損傷、切口感染壞死等并發癥,合并的其他部位骨折均完全愈合。根據neer評分,優12例,良3例,可2例,差0例,優良率為88.2%。典型病例的術前、術后X線、CT表現見圖1。

A-C:Two pieces of J type titanium locking reconstruction plate used for internal fixation.Because the fracture line was far away from inferior angle,so the incision and internal fixation didn't need to achieve inferior angle.D-F:Two pieces of ordinary reconstruction plate and J type titanium locking reconstruction plate used for internal fixation.Because the fracture line was far away from acromion,so the incision and internal fixation didn't need to achieve acromion.Because scapular spine and inferior angle were difficult to restore,so the steel wires were retained.G-I:Because the fracture line was close to acromion,so the incision and internal fixation need to achieve acromion.Because acromion,scapular spine and scapular neck were difficult to restore,so the steel wires were retained.

圖1 典型病例的術前、術后X線和CT圖像

Fig 1 X-ray and CT scan image of the typical cases before and after the operation

討 論

肩胛骨骨折的特點和復雜肩胛骨骨折的定義 肩胛骨骨折一般由高能量損傷引起,大多為車禍撞擊傷和高處墜落傷,常伴有其他部位損傷,如鎖骨和肋骨骨折、肺挫傷、氣胸、頭顱損傷和脊柱骨盆骨折[3]。大部分肩胛骨骨折為單發的關節外肩胛體骨折,由于豐富的血管網和肌肉附著,這些簡單的肩胛體骨折不愈合實屬罕見[5-6],因此非手術治療是肩胛骨骨折的傳統治療方式[7]。但對于累及關節盂和肩胛頸的骨折,非手術治療預后較差,包括肩關節慢性疼痛、創傷后關節炎和肩關節不穩定[8-9]。雖然有關肩胛骨骨折手術治療的文獻較少,但對于復雜的肩胛骨骨折越來越趨向于切開復位內固定。手術取決于骨折的部位、移位的程度和累及肩部的其他重要結構,預計對肩關節的功能將產生明顯影響的骨折類型應該考慮手術。

對于肩胛骨骨折的手術適應證目前比較一致的觀點是[3,10-11]:(1)骨折有明顯的移位(超過1～2 cm,包括肩胛盂關節面>1 cm的臺階,肩胛頸骨折盂頸成角>40°),組成肩袖各肌肉的起止點發生變異,造成肩關節不穩定;(2)肩部較復雜的多部位骨折,如肩胛骨骨折合并鎖骨骨折和(或)喙鎖韌帶斷裂、肩鎖關節脫位,造成上肩部懸吊復合體結構嚴重不穩定(漂浮肩);(3)肩胛骨骨折合并重要的血管或神經損傷,需手術探查松解、修復受骨折端卡壓的血管神經束。手術的目標和意義在于防止因延遲愈合、畸形愈合和不愈合導致的肩關節功能缺損,從而盡可能維持傷前的功能狀態[4]。

關于“復雜肩胛骨骨折”,目前尚無統一明確的定義。根據本組病例,我們將“復雜肩胛骨骨折”的特點總結為:骨折累及多部位,特別是肩胛頸和(或)肩胛盂,造成肩胛骨的環形結構被破壞,如采取保守治療將出現嚴重不穩定,而手術操作亦比較困難。

改良微創Judet入路的方法和優點 肩胛骨骨折的分類方法較多,目前較常用的Hardegger分類包括:肩胛體、肩胛頸、肩胛盂(盂緣、盂窩)、肩胛岡、肩峰、喙突等部位骨折。其中需采用前入路的肩胛盂前緣骨折和喙突骨折較少,絕大部分肩胛骨骨折都能通過后入路操作[12-13]。經典的后入路為Judet入路,切口為倒“L”形,起自肩峰沿肩胛岡向內,再呈弧形轉角沿肩胛骨內側緣向下至肩胛骨下角。自肩胛岡切斷三角肌后部,向外側牽開顯露岡下肌和小圓肌,再從肩胛骨內緣和體部剝離岡下肌起點,至此肩胛頸、肩胛岡及肩胛體均能清晰顯露。此后有學者[1,13-14]根據不同骨折類型采用不同的手術切口,從而將Judet入路進行各種改良,目的均為在良好暴露肩胛骨的基礎上探索更加安全有效的手術入路。這些改良的入路旨在盡可能少切斷肩胛骨后方的肌肉組織和避免損傷重要的血管神經束,取得了較好的臨床療效,患者術后獲得更快的康復、更強的肩關節肌力和更少的手術并發癥。

本文的微創入路以Judet入路為基礎,但切口需根據骨折部位和程度有所變化,起點和止點并不嚴格以經典的Judet入路為準,盡可能減小切口的長度。縮小切口起點和止點的范圍,盡可能僅在肩胛岡上做切口。如骨折線靠近肩峰則切口起點適當靠近肩峰,同樣骨折線靠近肩胛下角則止點適當靠近肩胛下角。在進行皮下和骨膜間分離肌肉時,盡可能不切斷肩胛骨后方的肌肉,尋找肌間隙向兩側鈍性翻開肌肉后顯露骨折部位,在肌肉下方對骨折塊進行復位。淺層的三角肌后部附著于肩胛岡,經典的Judet入路需要切開三角肌附著處向外翻,才能進一步顯露深層組織,本文的方法盡可能不切斷三角肌附著處,而是鈍性游離后翻開肌肉顯露下方的岡下肌和小圓肌。對于深層肌肉的處理,經典的做法有3種:(1) Judet入路是將岡下肌由肩胛骨內側緣的起點切斷后向外翻,肩胛骨內側緣和肩胛體等內側部分可很好顯露,但肩胛頸、肩胛盂后部等外側部分顯露不佳;(2) Kocker入路是將岡下肌在肱骨大結節的止點處切斷后向內翻,顯露肩胛盂后部、肩胛頸及肩胛骨外側緣等外側部分,但肩胛骨內側緣和肩胛體等內側部分顯露不佳[6];(3) Obremskey等[14]從岡下肌與小圓肌間隙進入,不切斷岡下肌的起點或止點。本文傾向于從岡下肌與小圓肌間隙進入的微創方法,可較好地顯露肩胛骨內側緣和肩胛體等不規則的內側部分。而對于肩胛頸及肩胛骨外側緣等外側部分,因肩胛骨的外側緣較平整,并不需要充分暴露,而是尋找肌間隙或有限劈開肌肉將內固定鋼板插入肌肉和肩胛骨后緣之間的間隙,螺釘通過同樣的微創途徑甚至經皮做小切口打入。

改良微創Judet入路具有以下優點:(1)繼承了經典Judet入路暴露充分的特點;(2)根據骨折部位和類型制定不同的切口行徑,更加符合臨床個體化治療的需要;(3)盡可能不切斷肩胛骨后方的肌肉,操作簡單,創傷較小,如熟練掌握此技術可縮短手術時間。

“三點兩線”固定原則和內固定的選擇 肩胛骨的三維解剖較復雜,骨質較疏松,骨折類型多樣,使得內固定肩胛骨較困難。對于常規后入路內固定肩胛骨骨折,通常使用一塊動力加壓鋼板和一塊重建鋼板放置在肩胛骨的外側緣和內側緣。但粉碎性骨折和骨質疏松骨折使用標準的鋼板螺釘很難得到滿意的骨性把持力。因此國外已有學者將廣泛用于顱面外科重建手術的薄型網狀鋼板應用于肩胛骨骨折,格子狀的網狀鋼板可以塑形、修剪,適應肩胛骨復雜的三維解剖[15]。但網狀鋼板體積較大,塑形較復雜,放置入肩胛骨后緣難以避免切開暴露創傷較大的缺點。針對于此,我們將常用于骨盆環骨折內固定的純鈦J型鎖定重建鋼板用于肩胛骨骨折的內固定。

根據肩胛骨的解剖特點,我們首次提出“三點兩線”環形內固定原則(圖2),對復雜的肩胛體合并肩胛頸骨折進行復位、內固定。“三點”為肩胛頸、肩胛岡-肩胛骨內側緣交點和肩胛下角,“兩線”為肩峰-肩胛岡-肩胛下角行徑的內側緣線和肩胛頸-肩胛下角的外側緣線。對移位明顯、難以復位的骨折塊,復位的關鍵為肩胛頸、肩胛岡、肩胛下角這3個主要的解剖標志點,可使用鋼絲進行局部臨時內固定。其中肩胛頸和肩胛下角的位置較穩定,肩胛岡通常選擇肩胛岡-肩胛骨內側緣交點為鋼絲臨時內固定的標志點,但需要根據骨折的位置適當調整。當肩胛骨的內側緣和外側緣復位后,使用可塑性較好的重建鋼板進行環形內固定。肩胛骨的外側緣較平整,通常采用普通的重建鋼板即可良好的塑形,如操作不便可采用體積更小、可塑性更好的純鈦J型鎖定重建鋼板進行內固定;但內側緣不規則,推薦采用純鈦J型鎖定重建鋼板進行內固定。使用體積小巧、可塑性強的純鈦J型鎖定重建鋼板,可充分通過尋找肌間隙或有限劈開肌肉甚至經皮做小切口的微創途徑置入。最后,根據鋼板螺釘系統內固定后的穩定性,決定是否移除臨時固定的鋼絲,如仍有微動可保留鋼絲,但是鋼絲日后較難取出。本文前述的3例典型病例即嚴格按照此原則治療,并根據不同的骨折類型選擇了個體化的操作和內固定方式,取得了良好的療效(圖2)。

Three points:Scapular neck,the intersection point of scapular spine-medial border,inferior angle;two lines:Acromion-scapular spine-inferior angle line,scapular neck-inferior angle line.“Three points-two lines” is the main anatomic landmark of reduction and internal fixation.

圖2 肩胛骨骨折的“三點兩線”內固定原則

Fig 2 “Three points-two lines” internal fixation principle of scapula fracture

改良微創Judet入路注意事項 術中應避免損傷重要的血管神經,即肩胛岡臨近的肩胛上血管神經、出四邊孔的旋肱后血管、腋神經和出三邊孔的旋肩胛血管。肩胛上神經出肩胛上切跡后分支支配岡上、下肌,鈍性翻開或牽拉岡下肌時應注意保護。小圓肌為四邊孔的上緣,剝離時盡量不涉及小圓肌下緣,以免損傷旋肱后血管、腋神經。小圓肌亦為三邊孔的上緣,出三邊孔的旋肩胛血管又提供岡下肌的血運,故操作小圓肌、岡下肌時應注意保護。如果術前有肩胛上神經或腋神經受損癥狀應探查松解,否則不必常規顯露。經肌間隙或者從肌肉甚至經皮做小切口打入鎖定螺釘時也應注意保護這些神經和血管。

除術中微創操作、有效復位內固定、避免損傷重要的血管神經外,術后循序漸進地開展功能鍛煉是提高手術療效、改善肩關節功能的另一個關鍵點。

綜上所述,本文改良的微創Judet手術入路具有操作簡單、暴露充分、創傷較小等優點。按照“三點兩線”原則,環形內固定符合肩胛骨的解剖和生物力學特點,是手術治療復雜肩胛骨骨折的一種安全有效的方法。本方法尚需要大樣本、多中心研究的進一步證實。

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Treatment for complex scapular fracture with minimally invasive modified Judet approach and annularity internal fixation

WANG Ming-xin, LIU De-chang△, WANG Kun, DING Yue

(DepartmentofOrthopaedics,JinshanHospital,FudanUniversity,Shanghai201508,China)

Objective To investigate clinical effect of surgical treatment of complex scapular fracture with improved minimally invasive Judet approach and annularity internal fixation. Methods In this retrospective study,17 patients with complex scapular fracture accepted open reduction and internal fixation with improved minimally invasive Judet approach complying with the “three points-two lines” annularity internal fixation principle.After postoperative rehabilitation training,the curative effect was evaluated by the neer shoulder joint function score evaluation. Results All the 17 patients were followed up for 14 months on average (12-25 months).According to neer score evaluation,the percent of patients with excellent and good results was 88.2% (excellent:12 cases;good:3 cases;middle:2 cases;unsatisfactory:no case). Conclusions Improved minimally invasive Judet approach hase simple operation,adequate exposure and less injury.Annularity internal fixation complying with the “three points-two lines” principle is a safe and effective method for the treatment of complex scapular fracture.

minimally invasive; scapular; shoulder fracture; fracture fixation

R683.41

A

10.3969/j.issn.1672-8467.2017.04.020

2016-09-08;編輯:段佳)

△Corresponding author E-mail:Ldchang2003@sina.cn