腦卒中重癥康復的歷史、現狀和未來

萬春曉 董雪

腦卒中重癥康復的歷史、現狀和未來

萬春曉 董雪

萬春曉 教授

腦卒中是當今危害人類健康的最主要疾病之一,具有高發病率、高致殘率、高死亡率的“三高”特點。截至2016年,腦卒中是我國排名第一的致死性原因,WHO調查顯示我國腦卒中發病率居世界第一,其中70%～80%病人遺留功能障礙,病人人群基數龐大,嚴重危害國民的健康水平。其中,約有10%住院急性腦卒中病人需要重癥監護[1]。重癥監護的腦卒中病人多數病情危重并伴有意識障礙、嚴重感染、多臟器功能障礙、壓瘡、下肢靜脈血栓及營養不良等問題。重癥監護期多聚焦于病人生命的搶救,提高存活率,很少予以綜合康復等治療。因此一部分重癥病人在生命體征穩定后,卻錯過最佳的功能恢復期,甚至出現偏癱肢體痙攣或攣縮,以及其他一些嚴重的后遺癥。如何進行重癥康復,改善病人功能,提高生活質量,已經成為新醫療模式下的時代需求。

其實腦卒中的重癥康復早有雛形。1958年美國Mayo醫療集團的圣瑪麗醫院神經重癥監護病房建設中放置了搖床、胸部呼吸器提供相應康復方案。說明早期的相關神經專科醫師認識到早期重癥康復對于疾病的轉歸具有重要意義[2]。Hellweg[3]研究認為腦卒中后24 h內進行康復治療能夠縮短住院時間,降低病死率,減少遠期致殘率。Engels等[4]在納入了106項創傷重癥方面研究的薈萃分析也提示早期康復治療能夠改善創傷病人預后。Corcoran等[5]研究表明機械通氣病人或無機械通氣病人均能從早期康復治療中獲益,縮短住院時間,減少醫療成本和降低急性期后的醫療需求。眾多研究結果提示早期康復治療的應用將使神經重癥病人預后得以改善,有良好的臨床意義。在西歐2000年的一項460個ICU調查顯示,75%受訪者所在的ICU有一個專門的康復治療師,在美國康復治療已經成為ICU病人管理中的常規治療手段,早期康復治療在國外已經得到廣泛重視。

隨著我國重癥醫學的發展,危重病人的救治成功率得到顯著提高。盡管大部分病人得到存活,但出現軀體功能及認知功能障礙,嚴重影響病人的生活質量[6]。部分病人由于獲得性肌無力、譫妄等原因,導致病人機械通氣時間、住院時間延長,病死率增高[7]。

如何提高這部分重癥病人的功能狀態,提高其生活質量,這個問題正開始受到我國廣大醫療工作者的關注,也逐漸受到國家相關部門的關注。2012年衛生部在《“十二五”時期康復醫療工作指導意見》中指出:三級綜合醫院康復醫學科要以疾病急性期病人為主,立足開展早期康復治療,及時下轉病人[8]。

在開展重癥康復方面,我國的康復專家做出了初步嘗試。極少數醫院的康復病房內開展了零星的重癥康復工作。一旦危重病人病情反復或情況加重,即轉回其他ICU,如此反復得不到持續的康復治療的同時也大大打消了病人及家屬的康復積極性。因此大部分形式是康復專業人員進入ICU或臨床專科對少部分重癥病人實施床邊康復。還有部分康復醫學科設立了自身的重癥康復單元,專門收集中重癥康復病人。比如2011年南方醫科大學南方醫院建立了強化康復病房,重癥病人在監護醫療手段下,采用集束化管理模式進行康復。同濟醫院康復科自2011年11月在康復病區建立了康復科亞重癥過渡病房,還有北京和睦佳康復醫院建立了高度依賴病房,北大醫療康復醫院、上海康復醫院也建立了重癥康復病房,開始在自己科室內管理重癥康復。

如何恰當地開展重癥康復,是成功有效康復的保證。首先為重癥康復的時機問題,目前也是處于一個探索階段,尚無定論。有研究認為病人進入ICU 24 h后即應開始康復評估和康復治療,評估內容應包括呼吸、循環、神經系統情況等參數,以判斷病人是否存在早期康復治療的風險[9]。一般認為符合下述情況即可考慮開展早期康復[10]:(1)對刺激保持反應;(2)吸入氧濃度≤60%,呼氣末正壓≤10 cmH2O和(或)病人準備撤機;(3)無直立性低血壓或無需泵入血管活性藥物。

對于不宜開展早期康復的情況,Adler等[11]認為當病人存在以下情況時暫不宜進行早期康復治療:(1)心率(HR):超過年齡允許的最高HR的70%;在靜息HR的基礎上下降>20%;HR<40次/min或>130次/min;出現新的心律失常;應用新的抗心律失常藥物;出現新的心肌梗死;(2)血氧飽和度(SpO2)<88%;(3)血壓:收縮壓(SBP)>180 mmHg或有直立性低血壓;平均動脈壓<65 mmHg或>110 mmHg;新加了血管升壓藥物種類或計量;(4)呼吸頻率(RR)<5次/min或>40次/min;(5)機械通氣:SpO2≥60%,呼氣末正壓≥10 cmH2O;人機對抗;通氣模式為控制通氣;(6)其他情況:鎮靜或昏迷[鎮靜評分(RASS)≤3分];病人明顯躁動,需要加強鎮靜劑量,RASS>2分;病人不能耐受活動方案;病人拒絕活動。Yosef-Brauner等[12]推薦處于血流動力學不穩定(SBP>200 mmHg或<80 mmHg,HR<40次/min或>130次/min)、心律失常、心肌梗死、呼吸不穩定(SpO2<88%)的病人也不宜進行康復治療。

在康復治療過程中出現以下情況時則需要終止治療[13]:(1)SBP<90 mmHg或>200 mmHg,平均動脈壓<65 mmHg,不穩定的心律或需要用抗心律失常藥物,需要使用血管活性藥物,有活動性出血,使用主動脈球囊反搏,出現急性心肌梗死;(2)急性顱內或蛛網膜下腔出血,顱內損傷,缺血性腦卒中,不穩定的頸椎骨折和脊髓損傷,神經功能惡化,需顱內壓監測及腦室引流;(3)SpO2>60%,呼氣末正壓>10 cmH2O,RR>35次/min,需壓力控制通氣或使用神經肌肉阻滯劑。(4)其他:病人感到費力,出現胸痛、眩暈。

有關于腦卒中重癥康復的內容,主要包括以下幾方面。

功能康復方面包括:(1)意識障礙期:促醒康復:功能性電刺激、傳統康復、豐富環境多通道感官刺激;痰液引流手法;吞咽康復手法;運動系統:良肢位擺放、定時變換體位、關節被動運動、功能性電刺激,肢體被動運動;同時需要做好營養支持、感染預防以及出凝血系統預防,預防深靜脈血栓的同時,做好出血性并發癥的預防,保證病人的生命體征平穩。(2)清醒期:情緒管理和心理康復、吞咽功能康復、呼吸功能康復、言語認知功能康復、心臟功能康復、運動功能康復、日常生活能力康復。

重癥康復的強度也需特別關注。不過合適的康復強度目前尚無相關數據支持。天津醫科大學總醫院的康復監護病房中實施的康復強度參照的急性期心臟康復的強度,有待相關數據支持。參考的改變康復強度或者終止康復的標準如下[14]:(1)活動后血壓明顯上升(>200/110 mmHg)或SBP較休息水平上升≥30 mmHg或下降≥10 mmHg;(2)康復過程中HR超過休息HR 20次/min或HR>110次/min;(3)心電圖ST段下移≥0.2 mV或較安靜時下移≥0.1 mV;或者ST段上移≥0.2 mV;(4)康復過程中出現嚴重心律失常;(5)康復過程中RR>40次/min,或者降低>5次/min;(6)康復引起心前區不適、疼痛、氣短或心悸;(7)活動后出現眩暈、頭暈等腦缺血癥狀;(8)自覺疲勞(自覺運動強度分級≥14級),或引起失眠，長時間疲勞、水腫。

康復中或者康復后出現的病人意識狀態的變化、心血管反應的變化、血尿、皮膚狀態的變化、疼痛反應或主訴,以及其他異常反應,都需要對康復方案和康復強度再次進行慎重的考量,仔細查找原因,保證病人的安全。病人的生命體征穩定后,急危重癥改善和穩定后可以轉入普通康復病區,進行常規康復。

在重癥康復的臨床實踐同時,我國的重癥康復的研究也同步開展。胡細玲等[15]對120例呼吸衰竭重癥病人的隨機對照研究也提示早期康復治療可以縮短呼吸衰竭病人機械通氣時間,降低呼吸機相關性肺炎、神經肌肉萎縮等并發癥,縮短住院天數。郭鳴等[16]進行了呼吸功能訓練對重癥腦血管病病人呼吸功能和意識狀態的研究,發現經過4周的呼吸康復訓練,訓練組病人呼吸頻率和pH值降低,動脈SpO2、氧合指數和格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分出現升高,參與試驗的病人未發生窒息、心律失常等不良反應。江方正等[17]研究提示集束化胸部物理治療及肢體功能鍛煉能有效降低ICU獲得性肌無力病人脫機拔管后再次氣管插管行機械通氣的發生率,從而加速了病人康復。鄭凱等[18]研究顯示早期康復治療有利于心臟術后病人的康復。金國華等[19]研究表明對腦卒中合并心功能不全或心肌缺血的病人進行康復治療能部分改善病人心功能,提高生活質量。

隨著社會的進步和重癥康復的探索的深入,重癥康復的重要性和優勢會越來越受到國家和專家們的認可和支持。《“十二五”時期康復醫療工作指導意見》指出:目前國內康復醫學的發展有兩極化趨勢:一是在基層醫院設立和完善康復醫學科以及向社區康復方向發展;二是向早期康復介入和重癥病人的康復介入發展。在國內外大量的理論和實踐的支撐下,我國可以出臺相關腦卒中重癥康復指南,指引重癥康復的正規發展,為廣大的重癥病人提供有效、高質、規范的康復治療,幫助他們早日回歸家庭和社會,提高生活質量。

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300052天津市，天津醫科大學總醫院康復醫學科

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10.3969/j.issn.1003-9198.2017.08.005

2017-06-08)