高頻超聲引導定位在肌間溝臂叢神經阻滯麻醉中的應用價值

趙君智　馮碩　姜建利

[摘要] 目的 探討高頻超聲引導定位在肌間溝臂叢神經阻滯麻醉中的臨床應用價值。 方法 依據麻醉時定位方式的不同，將2015年10月～2016年10月在西安醫學院附屬寶雞醫院接受肌間溝臂叢神經阻滯麻醉的112例患者分為A、B、C三組。A組46例采用傳統解剖定位；B組30例采用神經刺激儀輔助定位；C組36例采用高頻超聲引導定位。比較三組患者麻醉完成時間、阻滯起效時間、鎮痛維持時間、麻醉鎮痛藥物使用劑量、麻醉效果等指標。 結果 A組麻醉完成時間顯著短于B、C組（P < 0.05），B、C組兩組間差異無統計學意義（P > 0.05）；C組阻滯起效時間顯著短于A、B組（P < 0.05），A、B兩組間差異無統計學意義（P > 0.05）；C組鎮痛維持時間顯著長于A、B組（P < 0.05），A、B兩組間差異無統計學意義（P > 0.05）。C組利多卡因、羅哌卡因、芬太尼等局麻鎮痛藥物使用劑量顯著少于A、B組（P < 0.05），A、B兩組間差異無統計學意義（P > 0.05）；C組麻醉效果評分顯著高于A、B組（P < 0.05），A、B兩組間差異無統計學意義（P > 0.05）。 結論 超聲引導下肌間溝臂叢神經阻滯麻醉起效快，麻醉維持時間長，麻醉鎮痛藥物使用劑量少，麻醉效果好，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 高頻超聲；超聲引導；肌間溝臂叢神經阻滯

[中圖分類號] R614.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）07（a）-0069-04

[Abstract] Objective To evaluate the clinical application value of ultrasound-guided interscalene brachial plexus nerve block anesthesia. Methods 112 cases of patients underwent interscalene brachial plexus nerve block anesthesia in Baoji Hospital Affiliated to Xi'an Medical College from October 2015 to October 2016 were selected， and divided into group A， B， C， according to different anesthesia location methods. 46 cases in group A were given traditional anatomical localization； 30 cases in group B were given nerve stimulator assisted localization； 36 cases in group C were given high-frequency ultrasound-guided localization. The indicators of anesthesia completion time， block beginning time， analgesic maintain time， dosages of narcotic analgesic drugs and anesthetic effect of the three groups were compared. Results Anesthesia completion time of group A was significantly shorter than that of group B and group C （P < 0.05）， while there was no significant difference between group B and group C （P > 0.05）. Block beginning time of group C was significantly shorter than that of group A and group B （P < 0.05）， while there was no significant difference between group A and group B （P > 0.05）. Analgesic maintain time of group C was significantly longer than that of group A and group B （P < 0.05）， while there was no significant difference between group A and group B （P > 0.05）. Dosages of narcotic analgesic drugs of group C were significantly less than those of group A and group B （P < 0.05）， while there were no significant differences between group A and group B （P > 0.05）. Anesthetic effect score of group C was significantly higher than that of group A and group B （P < 0.05）， while there was no significant difference between group A and group B （P > 0.05）. Conclusion Ultrasound-guided interscalene brachial plexus nerve block anesthesia has shorter block beginning time， longer analgesic maintain time， less narcotic analgesic drug dosages and better anesthetic effect. It is worthy of clinical application.

[Key words] High-frequency ultrasound； Ultrasonic guid-ance； Interscalene brachial plexus nerve block anesthesia

肌間溝臂叢神經阻滯是臨床開展上肢手術最常用的麻醉方式之一，阻滯成功與否的關鍵在于阻滯位置是否準確[1]。阻滯定位方法有體表解剖定位法、神經刺激儀輔助定位法及近年來開始應用的超聲引導定位法等[2]。傳統解剖定位法及神經刺激儀輔助定位法均屬于盲穿操作，需要反復多次穿刺，并發癥較多。隨著超聲技術的不斷發展，臨床越來越多地將其應用于神經阻滯麻醉。相關文獻報道，超聲成像可直觀而實時地區分神經及周圍其他組織，并可將穿刺針準確引導至靶神經旁，直觀顯示麻醉藥物的擴散分布，可以減少穿刺次數及麻醉并發癥的發生率[3-5]。本研究選擇于西安醫學院附屬寶雞醫院（以下簡稱“我院”）因接受擇期上肢手術而行肌間溝臂叢神經阻滯麻醉的112例患者進行分組研究，探討了高頻超聲引導在肌間溝臂叢神經阻滯麻醉中的應用價值，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年10月～2016年10月在我院接受上肢手術的患者112例作為研究對象，其中，男63例，女59例，年齡16～89歲，平均（42.5±8.6）歲。按照麻醉時所采用的不同定位方法，將112例患者分為A、B、C三組。A組46例，行解剖標志定位下臂叢神經阻滯；B組30例，行神經刺激儀定位下臂叢神經阻滯；C組36例，行高頻超聲引導下臂叢神經阻滯。三組患者均排除神經系統疾病，無麻醉藥物過敏史，無肝腎功能不全，無頸部感染病灶。按照美國麻醉醫師協會（ASA）分級均為Ⅰ～Ⅱ級[6]，對手術有良好耐受性。三組患者性別、年齡、身高、體重等一般資料比較差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 儀器與藥物

神經刺激儀采用德國貝朗公司Stimuplex 2DIG神經刺激器和高度絕緣的短斜面Stimuplex刺激針。高頻超聲采用飛利浦ClearVue CV650彩色超聲診斷儀，探頭頻率為4～12 MHz。局麻藥物為0.5%羅哌卡因與1%利多卡因混合液，術中麻醉性鎮痛藥物均為芬太尼注射液。

1.3 麻醉方法

患者均去枕平臥于手術床上，上肢置于體側，頭稍偏向健側，充分暴露患側頸部，常規消毒頭頸部皮膚。A組患者依據自身體表解剖定位，采用傳統針刺異感定位法行臂叢神經阻滯麻醉。B組患者使用神經刺激儀輔助定位神經阻滯麻醉。取患者頸前斜角肌、中斜角肌之間的肌間溝與環狀軟骨水平交叉點作為穿刺點，采用神經刺激儀進行試探性刺激。初始電流為1 mA，當刺激針誘發出上肢肌肉收縮后，將電流減為0.3～0.5 mA，如仍有肌顫則確認定位成功，即可將麻藥注入。若無法成功定位目標神經則改為同側第六頸椎橫突處注藥麻醉。C組患者采用高頻超聲引導下臂叢神經阻滯麻醉。將超聲儀探頭置于頸總動脈外緣，對肌間溝（頸前斜角肌、中斜角肌間溝）內的臂叢神經進行探查，尋找目標神經。定位目標神經后，將穿刺針置于其周圍并緩緩注入麻藥。邊注藥邊觀察藥物的擴散狀況并及時調整穿刺針的角度及位置，以使得目標神經被藥物充分浸潤，提高麻醉效果。

1.4 觀察指標

記錄患者麻醉完成時間、阻滯起效時間、鎮痛維持時間、麻醉鎮痛藥物使用劑量、麻醉效果等指標。麻醉效果分為Ⅰ～Ⅳ級，Ⅰ級：神經阻滯范圍完善，患者無疼痛感，保持安靜，肌肉松弛，一般狀況良好；Ⅱ級：神經阻滯范圍欠完善，肌松效果欠滿意，患者有疼痛表情，后期加用鎮痛藥物后，麻醉效果較好；Ⅲ級：阻滯范圍不完善，患者疼痛感較明顯，肌松效果較差，后期加用鎮痛藥物后，麻醉效果仍不十分滿意，患者仍自覺有疼痛感，勉強完成手術；Ⅳ級：麻醉完全失敗，患者因疼痛感而不能接受手術，需改用其他麻醉方法后才能完成手術。麻醉效果的評分參考文獻[7]的麻醉效果分級進行計算，其中，Ⅰ級為4分，Ⅱ級為3分，Ⅲ級為2分，Ⅳ級為1分，Ⅳ級不評分，改用其他麻醉方法。

1.5 統計學方法

采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組神經阻滯相關指標比較

三組患者肌間溝臂叢神經阻滯麻醉的麻醉完成時間、阻滯起效時間、鎮痛維持時間比較結果顯示，A組麻醉完成時間顯著短于B、C組（P < 0.05），B、C組兩組差異無統計學意義（P > 0.05）；C組阻滯起效時間顯著短于A、B組（P < 0.05），A、B兩組差異無統計學意義（P > 0.05）；C組鎮痛維持時間顯著長于A、B組（P < 0.05），A、B兩組差異無統計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.2 三組藥物使用劑量及麻醉效果比較

三組患者肌間溝臂叢神經阻滯麻醉的局麻鎮痛藥物使用劑量、麻醉效果評分比較結果顯示，C組利多卡因、羅哌卡因、芬太尼等局麻鎮痛藥物使用劑量顯著少于A、B組（P < 0.05），A、B兩組間差異無統計學意義（P > 0.05）；C組麻醉效果評分顯著高于A、B組（P < 0.05），A、B兩組間差異無統計學意義（P > 0.05）。見表3。

3 討論

臨床上肢外科手術麻醉方法常首選臂叢神經阻滯，其成功的關鍵是神經定位的準確性[8-9]。傳統的臂叢神經阻滯方式是依據患者體表解剖位置，通過針刺刺激臂叢神經進行定位，其穿刺具有盲目性，往往需要反復多次進行穿刺，故容易引起各種并發癥[10]。為保證麻醉效果和降低并發癥的發生率，麻醉醫師必須具有精湛的技術。如患者存在解剖結構變異，則穿刺難度加大，麻醉效果難以保證[11]。1962年，Greenblatt首次將便攜式神經刺激器應用于臂叢神經阻滯，提供了一個比較客觀的神經定位指標[12]。但此方法仍屬于盲穿操作，仍需反復多次穿刺，臂叢神經及其周血管損傷的發生率較高，故近年來其臨床應用呈逐漸減少趨勢。

1978年，La Grange等[13]首次報道了超聲引導下神經定位技術，開創了超聲引導技術應用于臨床的新途徑。在超聲高頻探頭下，臂叢神經聲像可以清晰顯示，穿刺針可以被準確引導并定位至目標神經，并可實時跟蹤針頭的移動軌跡，具有豐富臨床經驗的超聲科醫師依據其對神經解剖部位的了解，準確分析神經與周圍組織的解剖關系，沿著神經支配區域進行橫向和縱向掃查，可以較易鑒別神經聲像。臂叢神經聲像圖在超聲檢查中表現為低回聲的橢圓形束（神經纖維束），外周包繞著膜狀高回聲（神經纖維膜）；神經干和遠端的神經一般在超聲上表現為成串的低回聲束，而神經根發出的神經一般表現為單個的低回聲束。與神經相比，血管、肌腱和肌肉也表現為低回聲，而脂肪和骨組織表現為高回聲。臨床進行臂叢神經的超聲檢查時，需要從4個不同的部位來鑒別臂叢神經：①肌間溝水平：首先顯示斜角肌，依據此處神經聲像圖的特異征象確定臂叢神經；②鎖骨上水平：臂叢神經位于鎖骨下動脈的外上方，與其平行，故此處的關鍵是探查出鎖骨下動脈的橫斷面；③鎖骨下水平：臂叢神經在腋動脈周分為三支，故此處的關鍵是探查出腋動脈的橫斷面，由于臂叢神經在此處位置較深，應該將探頭頻率降為10 MHz；④腋下水平：臂叢神經在腋動脈周邊成為終末支，故此處應將探頭置于胸大肌與肱二頭肌交界處，同時可以對肌皮神經進行觀察。

超聲引導下臂叢神經阻滯，是近年發展起來的一項新的介入超聲技術[14-16]。臂叢神經是上肢最大表淺神經叢，高頻超聲探頭能準確對肌間溝臂叢神經進行顯影，故臨床上常用于臂叢神經檢查及輔助阻滯定位[17]。在進行肌間溝臂叢神經阻滯麻醉時，借助高頻超聲引導，可通過電子顯示屏直觀顯示操作部位的神經、血管及其他相關組織，辨析出該部位的空間關系，避免盲目操作，提高成功率。在超聲直視監控下，操作者可以最大程度地移動穿刺針，在保證安全性的前提下，尋找到最佳注射點，使麻藥盡量包繞在目標神經的周圍，改善麻醉效果[18]。而麻藥在神經組織的分布和擴散情況亦可以實時動態觀察，可減少麻醉鎮痛藥藥的使用劑量，從而降低了其所致不良反應的發生率[19]。

本研究中，雖然采用傳統針刺異感定位法行臂叢神經阻滯麻醉的A組麻醉完成時間顯著早于使用神經刺激儀輔助定位的B組和采用高頻超聲引導的C組（P < 0.05），說明A組操作比較簡單易行，但是其余指標表明其效果欠佳。C組阻滯起效時間顯著早于A組和B組（P < 0.05），鎮痛維持時間顯著長于A、B組（P < 0.05），利多卡因、羅哌卡因、芬太尼等局麻鎮痛藥物使用劑量顯著少于A、B組（P < 0.05），且麻醉效果評分顯著高于A、B組（P < 0.05）。表明C組神經阻滯起效快，鎮痛維持時間長，麻醉鎮痛藥物用量少，麻醉效果評分高。與相關文獻報道結果類似[20-22]。

綜上所述，本研究認為超聲引導下臂叢神經阻滯麻醉的效果好、安全性高，更適合于操作時間較長的手術，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2017-03-09 本文編輯：程 銘）