基于平衡計分卡理論的廣東省農村鄉鎮衛生院績效評價指標體系的構建

李隆威　趙宇　溫佳欣

[摘要] 本研究依據平衡計分卡的理論，并利用其基本分析框架和德爾菲法的指標確立方法，同時在調研和分析的基礎上采用統計學分析方法及SPSS統計軟件對專家咨詢結果進行分析，并進行效度、信度檢驗，進而確立農村鄉鎮衛生院績效評價指標體系，構建了鄉鎮衛生院的績效評價的基本模型。

[關鍵詞] 平衡計分卡；鄉鎮衛生院；績效評價；廣東省

[中圖分類號] R197.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）07（a）-0145-05

[Abstract] On the basis of the balanced scorecard theory， using its framework and Delphy method， meanwhile on the basis of research and analysis， using statistical analysis method and SPSS to analyze expert consultation and its reliability and validity， in order to establish the performance evaluation index system of the township health center and the basic model of it.

[Key words] The balanced score card； Township health institutions； Performance evaluation； Guangdong Province

在我國，平衡計分卡被中石油華北油田首次引入，幫助改善了油田管理，提高集團公司的戰略執行力，加速信息化油田的建設[1]。隨后，越來越多的組織機構引用平衡計分卡以衡量組織績效，實現組織戰略規劃，其中包括我國醫療改革的重要改革對象——農村鄉鎮衛生院。農村鄉鎮衛生院引用平衡計分卡的績效評價體系能為其發展做出重要貢獻。

1 平衡計分卡的基本內容

1.1 基本理論

平衡計分卡（The Balanced Score Card，BSC）是一項廣泛運用于績效評價的方法，包括衡量績效的4個維度：顧客、內部流程、學習與成長、財務。其中，財務維度實現對納稅人的負責，內部流程維度完成對內部醫務人員的約束，患者價值是醫院的最高服務目標，學習和成長維度則是實現醫院長久運營的根本。

1.2 發展過程

1992年初，Kaplan和Norton在《哈佛商業評論》上對BSC的研究成果進行了總結和發表，這是首次公開發表的關于BSC的論文，他們認為企業績效評價應該包括4個方面，除了傳統的以財務方面為主的績效評價指標，還應該包括顧客、內部流程、學習與成長3個非財務方面的績效評價指標[2]。此外，Kaplan和Norton在1996年指出雖然BSC用于企業取得很好的效果，但是在政府和非營利性組織的管理方面會更勝一籌[3]。

1.3 國內外現狀

1993年Kaplan和Norton將BSC運用到企業的戰略管理系統之后，BSC在全球范圍內的企業組織機構中的績效評價中得到廣泛運用和充分的認可。另外，根據Gartner Group調查，截至2000年，在世界排名前1000位的公司中有400家左右企業運用BSC管理公司績效[4]。2003年，BSC在國內外企業管理領域的應用率達到43%，并且有30%表示計劃在不久的將來也開始實施。但是中國由于BSC引入的時間較晚，從2000年開始國內才出現關于醫療領域應用BSC的文章，隨后在這方面的文獻研究越來越多[5]。有人提出了實施BSC構建醫院績效管理評價體系的四步走程序：第一步，繪制戰略地圖；第二步，設計BSC指標體系；第三步，確定BSC評價標準；第四步，梳理基于BSC的戰略管理流程[6]。但是一些包括鄉鎮衛生院在內的非營利性組織在績效評價方面對于BSC的運用還不能得到充分推廣。

通過查閱大量文獻，發現BSC在國外衛生服務領域應用廣泛，如美國梅奧醫院、加拿大渥太華皇家醫院以及澳大利亞布里斯班皇家及婦女醫院。而在中國華東地區主要應用于臨床科室的績效考核研究相對較多。

2 平衡計分卡在醫療衛生領域的應用

2.1 國內醫療衛生領域的應用情況

隨著我國人民對醫療服務、醫療質量、醫療安全的日益關注和國家對醫療管理體制的不斷改革和完善，基于績效目標考核的管理體制成為提高醫療組織機構管理水平的重要手段。在傳統的績效管理中，很多醫院以自身的經濟效益最大化為出發點，過于注重財務指標，背離了公立醫院的公益性原則[7]。截至目前，BSC在國內醫療衛生領域已經得到較為廣泛的應用，例如劉琛慧等[8]2015年的公立醫院運營評價體系研究就是從BSC的視角進行撰寫的，其將公立醫院運營評價體系分為4個維度，分別是財務、內部流程、顧客以及學習維度。之外，吳野等[9]2015年所撰寫的《平衡計分卡在醫療績效管理中的應用》也將BSC理論貫穿于研究之中。由此可見，BSC理論在醫療衛生服務績效考核評價體系中的運用得到了充分的認可和肯定。

2.2 廣東省農村鄉鎮衛生領域現狀

近年來廣東省為實現“衛生強省”的目標，農村鄉鎮衛生院總體上有了大幅度的發展。由于廣東省各地區經濟發展的不平衡性，廣東省內粵東粵西粵北珠三角地區農村鄉鎮衛生院發展不平衡，各地區的基礎醫療設施建設、醫護人員人才隊伍培養也不盡相同[10]。珠三角經濟比較發達的地區，農村鄉鎮衛生院基礎醫療設施、醫護人員隊伍建設發展相對較好。但粵西粵東粵北經濟欠發達地區，農村鄉鎮衛生院的基礎醫療設施建設方面還是比較落后的。在這樣的新形勢下，與傳統績效審計的經濟性、效率性、效果性為衡量標準相比較，以BSC為評價標準的績效審計指標更關注鄉鎮衛生院的運行，更關注鄉鎮居民利益的實現[11]。

2.3 鄉鎮衛生領域的實際應用

通過查閱大量的文獻以及參考目前農村鄉鎮醫療績效評價體系，運用BSC的理論，將農村鄉鎮醫療衛生績效評價體系中運用較為廣泛的指標分為財務、內部流程、顧客以及學習與成長4個維度。績效評價指標體系分為三級，一級指標為財務維度、顧客維度、學習與成長維度和內部流程維度。以財務維度為一級指標下設置的二級指標分為營運能力、盈利能力、償債能力3個部分，在二級指標下細分三級指標，營運能力部分包括公共衛生成本費用率、醫療成本費用率以及單位建筑面積能耗等。最終形成以4個一級指標，11個二級指標，60個三級指標為指標體系的專家咨詢表。

3 研究方法

3.1 主要方法

本研究調查過程主要運用德爾菲法，德爾菲法基本思想是通過調查的方式，集中專家意見，通過統計得出結果，經過反復多次調查分析，最終得到科學合理的結果。

在研究中，主要通過調查走訪的方式對專家進行咨詢，包括基層衛生服務領域和研究衛生政策領域的專家共55人，其中第一輪30人，中級職稱人員14人，高級職稱人員16人；第二輪25人，中級職稱人員13人，高級職稱人員12人，年齡集中在35～59歲。

進行第一輪咨詢前通過查閱參考文獻和現有的績效評價指標體系得出60項備選指標，按照BSC 4個維度進行分類。通過發放專家調查表的方式，進行第一輪咨詢，請專家根據指標重要程度對備選指標進行打分，重要程度分為三等級：很重要、一般、不重要，其對應的分值分別為3、2、1分。在此基礎上，請專家對做出判斷的依據進行評分，包括選定依據和了解程度兩個方面，將結果匯總。再進行第二輪調查，方法與第一輪相同。

3.2 具體算法

3.2.1 克朗巴赫α系數

4 指標體系的建立

4.1 專家咨詢表的信度和效度檢驗

4.1.1 信度檢驗 信度是檢驗調查問卷科學性的一個指標，它可以反映出調查專家填寫專家咨詢表的可靠程度，即專家是認真填寫的還是隨便填寫的[12]。在本次研究中，采用克朗巴赫α系數法檢驗專家咨詢表的信度。該方法檢驗統計量為α值，α值的范圍在0～1之間，α值越大，說明量表的信度越高。一般來說，α值>0.7說明量表的信度比較好[12]。在本次研究中，經過SPSS軟件的計算，得出α值為0.881>0.7，說明專家咨詢表的信度比較高。

4.1.2 效度檢驗 效度分為結構效度、內容效度和效標效度，由于在國內外尚沒有BSC運用于鄉鎮衛生績效評價領域的金標準，因此本研究不涉及效標效度的檢驗，主要涉及的是內容效度和結構效度。

結構效度的意思是在客觀事件基礎上的多指標測量是否建立在專業的理想結構上。本研究采用Pearson積矩相關系數分析10個二級指標之間的相關程度，初步分析評價專家咨詢表的結構效度。

內容效度是用來描述對想要測得的內容的適當性和符合性，在本研究中，利用各個指標的變異系數分析60個指標的合理性，經計算得到所有60個指標中有57個指標的變異系數<0.2，即證明內容效度較高。

4.2 建立指標體系

4.2.1 專家的配合程度 專家咨詢的配合程度的衡量取決于專家的參與率，本次研究共進行了兩輪專家咨詢，第一輪甄選專家30名，回復問卷共26份，其中，存在4份無效問卷，回復率為86.7%，無效率為15.4%。第二輪咨詢選定專家25名，回復問卷共22份，不存在無效問卷，回復率為88%。由此可見第二輪的專家配合程度較高，達到期望。

4.2.2 專家咨詢的權威程度 所咨詢專家對所選指標的賦值依據和熟悉程度兩個因子決定專家咨詢的權威程度。通常情況下，專家咨詢的權威程度越高，其咨詢結果的可靠性就越高。在兩次專家咨詢中，專家的權威程度分別為0.60和0.652，表明第二輪的專家權威程度高于第一輪，見表1。

4.2.3 專家咨詢的協調系數 協調性由協調系數（W）反映，W值會在0～1之間波動，數值越高表示專家意見的一致性越高[13]。本次研究中，兩輪專家咨詢的協調系數分別為0.160和0.442，進行顯著性檢驗得出，兩輪咨詢的P值均<0.01，差異有高度統計學意義。但是由于第二輪協調系數更趨近于1，即第二輪專家咨詢一致性程度更高。見表2。

4.2.4 專家咨詢結果 通過對兩輪專家咨詢的配合程度、權威程度以及一致性程度進行相關分析，由于第二輪結果均好于第一輪，因此選擇第二輪專家對指標的打分作為指標篩選的基礎。一是運用算術平均加權法，參照前述公式計算得出每項三級指標的平均得分；二是計算每項三級指標的滿分率及其變異系數。經過數據統計及SPSS軟件處理，確立指標篩選的標準為：①綜合得分的均數不小于2.7分；②滿分頻率不低于20%；③變異系數<0.20。經過篩選后，按照各指標得分占總體得分的比重確定指標權重，即計算各級各項指標的平均得分占全部指標平均得分之和的比例。最后，建立農村鄉鎮衛生院績效評價體系的框架及其權重，其中，包含4個一級指標，9個二級指標，33個三級指標。見表3。

5 討論

5.1 現存的農村鄉鎮衛生院績效評價指標體系的不足

開展農村鄉鎮衛生院績效評價的主要目的在于合理配置醫療衛生資源，推動農村鄉鎮衛生院向基層群眾提供優質的基本醫療服務和公共衛生服務[14]。激勵基層醫療衛生人員投入更多的熱情與精力，通過按勞分配取得合理報酬，提高醫療服務效率。現行的農村鄉鎮衛生院績效評價指標體系基本實現了上述的要求，但隨著新醫改的推行，分級診療的改革推進和“2030健康中國”的建設要求，現行的指標體系也出現了一些不足。具體有下述三個方面：第一，在新醫改的持續進行中，公益性的基本要求堅持不變，農村鄉鎮衛生院的公益性是保障基層人民醫療需求的屏障，所以公益性是整個績效評價指標體系的重點，而現行的績效評價指標體系沒有突顯公益性的基本要求[15]。第二，隨著分級診療的改革推行，作為初級的農村鄉鎮衛生院的績效評價指標體系缺乏相應的適應性。第三，在藥品零差價銷售的背景下，醫療服務業務與經濟收入脫節，同時各鄉鎮衛生院的激勵機制不夠明顯，沒有起到應有的激勵效果，致使收入極差小，出現吃大鍋飯的苗頭[16-20]。內部員工的積極性出現問題，導致優秀人才不愿到農村鄉鎮衛生院來工作，就整體的醫療技術水平而言是一個桎梏。

5.2 基于BSC的農村鄉鎮衛生院績效評價指標體系的適應性與優越性

BSC是目前在績效評價指標體系中運用較新的理論。通過研究應用，建立于BSC的績效評價指標體系在公立醫院已經得到了有效的結果。BSC中財務方面有效地保證了農村鄉鎮衛生院的盈利能力和運營能力，對于資產的保值與增值具有重要意義。而顧客層面的指標和內部流程的指標突顯出農村鄉鎮衛生院的公益性的性質，比如說老年居民健康管理率和高血壓患者健康管理率等指標從建立鄉鎮居民檔案入手，充分體現了對于居民的人文關懷。此外，這兩個維度從患者滿意度、醫療費用、市場分析以及衛生服務質量和醫療服務效率等方面更體現出農村鄉鎮衛生院作為初級診療的重要性和擔當性。而學習與成長層面的指標更是對于醫療人才的鼓勵和吸引具有重要意義。基層醫療人才的缺乏是當今基層醫療改革的重點和難點，也是分級診療推行的障礙之一。而此維度的指標考核在這方面上具有一定的適應性與優越性，可以滿足這一需求。

5.3 基于BSC的農村鄉鎮衛生院績效評價的實際應用價值

績效管理是醫院管理中的熱門研究方向，績效管理對于整個農村鄉鎮衛生院的戰略發展來說具有重要意義。在新型醫療改革中，國家開始全面加強公共衛生服務體系建設，建立全面覆蓋城鄉一體化的基本醫療衛生服務保障體系，目的在于促進城鄉醫療一體化平衡發展。因此，在醫療衛生機構相對缺乏的鄉鎮地區，對于鄉鎮衛生院的績效評估就顯得極為重要。基于BSC的農村鄉鎮衛生院績效評價體系經過縝密的統計學評估，其協調系數、權威系數、信度以及效度都具有科學性，使質量得到保證，對進行農村鄉鎮衛生院績效的測量具有建設性的指導意義，為加強鄉鎮衛生院的管理、實施獎懲、建立科學的收入分配制度提供了依據，能夠使其更好的向高績效水平發展。這對于建立分級診療制度和建設“2030健康中國”目標都具有重要意義。該績效評價指標能夠為鄉鎮衛生院的改革與發展提供一定的參考，為其之后績效的提高與調整提供了材料。同時也能讓BSC在鄉鎮衛生院的績效管理過程中發揮積極作用。

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（收稿日期：2017-03-11 本文編輯：程 銘）