痔上黏膜縫扎結合外剝（切）內“回”字結扎治療混合痔的臨床應用

曾令泉++朱俊杰++謝葉清++楊峰++陳永英

[摘要]目的 比較痔上黏膜縫扎結合外剝（切）內“回”字結扎術、吻合器痔上黏膜環切術（PPH）、外剝內扎術治療混合痔的效果。方法 選取2015年11月～2016年12月在贛州市立醫院肛腸科住院手術的90例混合痔患者作為研究對象，隨機分為治療組和對照A組、對照B組，每組30例。治療組采用痔上黏膜縫扎結合外剝（切）內“回”字結扎術，對照A組采用PPH術，對照B組采用外剝內扎術。觀察三組的手術時間、術中出血量、住院天數、住院費用及并發癥發生情況等。結果 治療組的住院天數、住院費用、術中出血量均低于對照A組、對照B組，差異有統計學意義（P<0.05）；三組的手術時間差異無統計學意義（P>0.05）；三組患者在術后7 d的出血情況差異有統計學意義（Z=-4.128，P<0.01）；三組患者在術后各時間點的脫垂情況比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 痔上黏膜縫扎結合外剝（切）內“回”字結扎治療混合痔的效果理想，值得推廣應用。

[關鍵詞]痔上黏膜縫扎；外剝（切）內“回”字結扎；混合痔

[中圖分類號] R657.1+8 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）07（c）-0017-04

Clinical application of hemorrhoidal mucosa transfixion combined with external dissection （cut） and internal “hui” ligature treating mixed hemorrhoids

ZENG Ling-quan1 ZHU Jun-jie1 XIE Ye-qing1 YANG Feng1 CHEN Yong-ying2

1.Department of Anorectum，Ganzhou Municipal Hospital in Jiangxi Province，Ganzhou 341000，China；2.Department of Gastroenterology，Ganzhou People′s Hospital in Jiangxi Province，Ganzhou 341000，China

[Abstract]Objective To compare the clinical effect of hemorrhoidal mucosa transfixion combined with external dissection （cut） and internal “hui” ligature，procedure for prolapse and hemorrhoids （PPH） and milligan-morgan hemorrhoidectomy trerating mixed hemorrhoids.Methods Ninety hospitalized patients with mixed hemorrhoids in Department of Anorectum，Ganzhou Municipal Hospital from November 2015 to December 2016 were selected as objects and they were randomly divided into treatment group，control group A and control group B and there were 30 cases in each group.Treatment group was given hemorrhoidal mucosa transfixion combined with external dissection （cut） and internal “hui” ligature，control group A was given PPH operation，while control group B was given milligan-morgan hemorrhoidectomy.The operation time，intraoperative blood loss，hospital stay，hospitalization cost and incidence of complication in two groups were observed.Results The hospital stay，the hospitalization cost and intraoperative blood loss in treatment group were significantly lower than those in control group A and control group B，and there was a statistical difference （P<0.05），and there was no significant difference of the operation time among the three groups （P>0.05）.The difference of bleeding among the three groups after 7 d operation was statistically significant （Z=-4.128，P<0.01）.There was no significant difference of prolapse among the three groups at each time point after operation （P>0.05）.Conclusion Hemorrhoidal mucosa transfixion combined with external dissection （cut） and internal “hui” ligature treating mixed hemorrhoids has a ideal effect and it is worthy of promotion and application.

[Key words]Hemorrhoidal mucosa transfixion；External dissection （cut） and internal “hui” ligature；Mixed hemorrhoids

混合痔（mixed hemorrhoid）一般指環狀形混合痔，具有病情重、病史久、易脫出、易復發等特點。混合痔血管周圍的結締組織多而致密，且痔核大，位置深，術中需要切除的組織多，出血量大，手術時間相對較長，術后并發癥多等特點，成為肛腸科臨床醫師面對的重點、難點病種。以往，臨床上多采用吻合器痔上黏膜環切吻合術（PPH術）、選擇性痔上黏膜吻合術（TST術）進行治療，能獲得一定的臨床效果[1]，但隨著手術例數不斷增加，由于切除過多的正常組織可能帶來的肛門狹窄以及吻合口狹窄的并發癥日益增多。本課題比較痔上黏膜縫扎結合外剝（切）內“回”字結扎術與PPH術、外剝內扎術治療混合痔的臨床效果，以評價痔上黏膜縫扎結合外剝（切）內“回”字結扎術的臨床效果。

1資料與方法

1.1一般資料

參照《痔臨床診治指南（2006版）》[2]中痔的診斷標準及符合環狀形混合痔特點納入研究標準，排除合并肛瘺、肛周膿腫、肛裂、炎癥性腸病或腸道惡性腫瘤；糖尿病患者、凝血功能障礙患者、孕婦。本研究納入病例90例，年齡20～75歲，均為2015年11月～2016年12月贛州市立醫院肛腸科住院手術的混合痔患者。其中男性患者55例（61.1%），女性患者35例（38.9%）；平均年齡（46.21±11.28）歲。90例患者及家屬均對本研究知情同意，采用回顧性分析方法，調查其一般資料。將90例患者按照1∶1∶1比例，隨機分為治療組30例，對照A組30例，對照B組30例。治療組：男18例，女12例；平均年齡（45.48±12.20）歲；病程5～20年。對照A組：男17例，女13例；平均年齡（44.36±11.59）歲；病程5～30年。對照B組：男16例，女14例；平均年齡（47.21±13.36）歲；病程2～30年。三組的性別（χ2=0.081，P=0.695），年齡（F=0.372，P=0.536），病程（F=0.132，P=0.213）等一般資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準后正式啟動。

1.2手術方法

1.2.1治療組采用痔上黏膜縫扎結合外剝（切）內“回”字結扎術 術前完善相關檢查及化驗，包括心電圖、胸部正側位片、電子腸鏡檢查及必要的腹部、泌尿、婦科檢查；血液分析+血型，尿液分析，大便檢查，生化檢查，凝血五項檢查及輸血前檢查。術前備皮，清潔灌腸，術前6 h禁食，4 h禁水。所用儀器包括美國強生可吸收線2-0 Polysorb、持針器、小圓針、Allis鉗，血管鉗，組織剪及線剪，7號暮絲線或編織線。均由具有豐富經驗及資歷的醫師進行操作，取右側臥位（便于黏膜縫扎操作方便），常規消毒及鋪單。靜脈全麻+局麻：靜脈全麻（手術操作時間短，一般30 min結束，讓患者處于睡眠及無痛狀態，麻醉醒后可以進食活動，減少患者術后臥床及尿潴留等麻醉不良反應）；局麻（靜脈麻醉成功之后，2%利多卡因10 ml與0.9%氯化鈉液10 ml相互稀釋，在肛緣3、6、9、12點處局麻，使肛門括約肌松弛，痔核暴露充分，手術視野開闊，另外，局麻還可以減少靜脈給藥量，支持靜脈給藥時間）；通過臨床分析對比，此麻醉方式應用此手術安全可靠。使用鉗Allis鉗夾脫垂嚴重，黏膜破損容易出血的痔核，使痔核充分暴露在視野中，在痔核頂端上1 cm用2.0可吸收線行“8”字型縫扎，縫扎深度為黏膜下層，可帶入少量肌層。用彎止血鉗夾住痔核基底部，在鉗下用7號線雙重線貫穿結扎于痔核頂端至可吸收線處，行小“回”結扎，用Allis鉗提起外痔邊緣處做“V”字形皮膚切口，在皮下靜脈叢與括約肌之間剝離或者切開曲張的靜脈團和增生的結締組織至齒狀線下0.3 cm，雙重線行大“回”字結扎痔核基底部，最后將外痔連同已被結扎的內痔殘端切除，依同法處理其他部位的2～3個痔核，并留好相應的皮橋。技術關鍵包括以下幾點。①痔上黏膜縫扎：選擇合適點位的痔核，設計好各痔核間距離及痔核頂端上的位置；②外剝內“回”結扎：痔核基底部雙重線的貫穿，結扎于痔核頂端至可吸收線處，兩結扎處距離保持在0.3～0.5 cm，雙重線“回”字結扎剝離或切除好的痔核基底部；③肛緣健康皮膚及痔核之間皮橋的保留。術后平臥2 h后可以適當活動，給予消炎、抗感染治療3～5 d，便后每日肛門換藥處理。

1.2.2對照A組采用PPH術 術前完善相關檢查及化驗，包括心電圖、胸部正側位片、電子腸鏡檢查及必要的腹部、泌尿、婦科檢查；血液分析+血型，尿液分析，大便檢查，生化檢查，凝血五項檢查及輸血前檢查。術前備皮，清潔灌腸，術前6 h禁食，4 h禁水。腰硬聯合麻醉取截石位。手術步驟：①充分擴張肛門使其能容納三橫指，觀察痔核的大小、數目及形態，查看是否有肛門狹窄、慢性肛裂等并發癥。②在肛管擴張器表面涂上石蠟油，經將內、外筒插入肛管，將內筒拔除后縫合外筒并固定。③將肛鏡縫扎器通過肛管擴張器外筒插入肛門，順時針荷包縫合處于距齒狀線上2～4 cm的直腸黏膜，縫合至黏膜下層。④環形痔吻合器直腸黏膜切除、吻合[3]：環形吻合器吻合釘座置入直腸近端，收緊后對荷包縫合線進行結扎，利用帶線器通過環形吻合器側孔引出線后依照順時針方向進行旋轉，并收緊環形吻合器的調節器，待進入肛門緣內20 s后打開機身保險擊發，與此同時實現切除、吻合。關閉30 s后將調節器反向旋松，拔除吻合器。⑤采用可吸收線進行吻合口出血縫扎止血，充分止血后將肛管擴張器外筒拔除，完成手術。術后去枕平臥6 h，給予留置導尿處理，禁食2 d，3 d后可以排便，給予基礎補液及消炎、抗感染治療3～5 d，便后換藥處理。

1.2.3對照B組采用外剝內扎術 術前完善相關檢查及化驗，包括心電圖、胸部正側位片、電子腸鏡檢查及必要的腹部、泌尿、婦科檢查；血液分析+血型，尿液分析，大便檢查，生化檢查，凝血五項檢查及輸血前檢查。術前備皮，清潔灌腸，術前6 h禁食，4 h禁水。靜脈全麻+局麻，取側臥位。對較大痔塊3、7、11點用Allis鉗提起痔核，連同同點外痔進行剝除切除曲張靜脈團，再用血管鉗鉗夾痔核基底部，絲線進行結扎，切除痔核，殘留部分殘端組織，創面活動性出血點進行必要的結扎，凡士林沙塊填塞，外用敷料固定。術后平臥2 h后可以適當活動，給予消炎、抗感染治療3～5 d，便后每日肛門換藥處理。

1.3觀察指標

①觀察三組的手術時間、術中出血量變化情況；②觀察并記錄患者術后1、3、7 d，術后1、3個月的脫垂情況，出血、疼痛、水腫情況，以及統計患者的住院天數和總住院費用。③根據患者脫垂程度由輕到重分為4個等級：0級為未脫出；1級為便時脫出，便后回納；2級為借助手指回納；3級為嵌頓無法回納[3-4]。④根據患者的出血程度由輕到重分為4個等級：0級為無出血；1級為紙上殘血；2級為滴少量鮮血；3級為滴血較多，或呈噴射樣出血[5]。

1.4統計學處理

數據分析采用SPSS 21.0統計學軟件，對于服從正態分布的計量資料用均數±標準差表示，采用方差分析；等級資料采用秩和檢驗，計數資料用百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，所有檢驗均采用雙側檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1三組手術及術后相關指標的比較

治療組的住院天數、住院費用、術中出血量均低于對照A組、對照B組，差異有統計學意義（P<0.05）；三組的手術時間差異無統計學意義（P>0.05）。對照A組的住院天數、住院費用、術中出血量均低于對照B組（P<0.05）（表1）。

表1 三組手術及術后相關指標的比較（x±s）

2.2三組術后不同時間點出血情況的比較

三組患者在術后7 d的出血情況差異有統計學意義（Z=4.128，P<0.01），治療組出血少于對照A、B組。三組患者在術后其他時間點的出血情況差異均無統計學意義（P>0.05）（表2）。

表2 三組術后不同時間點出血情況的比較（n）

三組比較，*P<0.01

2.3三組術后不同時間點脫垂情況的比較

三組患者在術后各時間點的脫垂情況比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表3）。

表3 三組術后不同時間點脫垂情況的比較（n）

3 討論

混合痔是肛腸科的常見病、多發病，影響人們的日常生活質量。我國民間有“十男九痔、十女十痔”之說，1975～1977年的一項全國性普查顯示，對769 692例人群進行調查，肛門直腸疾病占59.1%，其中痔的發病率達到87.25%，內痔為59.86%，外痔為16.01%，混合痔為24.13%。以上情況足以說明痔是常見病及多發病。另外在性別和年齡上，男女發病比例約為4∶5，女性發病率稍高，發病年齡多在20～50歲，并可隨著年齡的增加而逐漸加重。混合痔是同一部位痔上靜脈叢和痔下靜脈叢均屈曲擴張且相互連通腫大。隨著對痔病生理、病理結構認識的加深，針對痔的手術方式也不斷更新。其中具有代表性是Thomson于1975年提出的“肛墊下移理論”認為痔是正常肛墊發生病理性肥大及移位，靜脈叢曲張及擴大所形成。基于“肛墊下移理論”發展而來的PPH術于2000年引進我國，以及隨后由PPH術改進研發而成的TST術的出現引發國內痔微創手術的一股熱潮。經典的外剝內扎術在肛腸外科醫生的改進后，在出血及脫垂的療效上同PPH及TST術基本相同，并以相對低廉的費用優勢依舊成為痔手術治療最常用的手術方式。在此經典的手術方式改良中形成本課題：痔上黏膜縫扎術結合外剝（切）內“回”結扎術。

痔上黏膜縫扎結合外剝（切）內“回”結扎術在傳統手術外剝內扎和微創手術（PPH術）的基礎上進行改良，具有微創手術（PPH術）的懸吊、斷流功效，也具有外剝內扎術對痔核的根治切除功效，有效地解決了術后脫垂、疼痛、出血、水腫及肛門狹窄等并發癥問題，降低復發率，縮短住院時間及降低住院費用[6]。術中在痔核頂端1 cm左右處進行黏膜縫扎，有效地結扎了痔上小動脈、靜脈血管，解決了術后殘端脫落及便時導致的繼續性大出血；有效地使肛墊往上移，起懸吊作用，減少黏膜脫垂外翻，斷流痔核血供，解決肛緣水腫及疼痛。外剝內“回”字結扎，注重建立在“回”字結扎上，優于“8”字結扎，能有效地把“痔核”基底部全部結扎到位，結扎牢靠，不易滑脫，結扎殘端脫落后創面平整，恢復較快，愈合較好[7]；能有效控制結扎殘端在不同一平面上，足夠保留健康黏膜和皮橋，有利于肛緣皮膚爬行，提高肛門的密閉性及敏感性，防止肛門狹窄及失禁[8-16]。

綜上所述，痔上黏膜縫扎結合外剝（切）內“回”字結扎手術方式具有操作簡單，操作時間短，術中出血量少，脫線期出血量少，創面平整，愈合較快，住院時間短，住院費用低等優點，可以廣泛地在臨床一線推廣應用。

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（收稿日期：2017-04-16 本文編輯：許俊琴）