超聲彈性成像對橋本甲狀腺炎及其合并結節性質的應用價值

姜如+肖嘉懿+孟心想++李敏+李婷++于秋磊+劉春鳳

[摘要]橋本甲狀腺炎可以與甲狀腺良、惡性結節并存，由于其病理進程及病程長短不同，臨床表現復雜，因此超聲聲像圖表現各異，這使得其對合并甲狀腺結節性質的診斷較為困難；為避免不必要手術，術前明確診斷甲狀腺結節的性質，對臨床制訂治療方案及判斷預后具有重要的意義。

[關鍵詞]超聲；彈性成像；橋本氏甲狀腺炎；甲狀腺結節

[中圖分類號] R571.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）07（c）-0056-04

Application value of ultrasound elastography in Hashimoto thyroiditis and its associated nodules nature

JIANG Ru1 XIAO Jia-yi2 MENG Xin-xiang1 LI Min1 LI Ting1 YU Qiu-lei1 LIU Chun-feng2▲

1.Mudanjiang Medical University，Heilongjiang Province，Mudanjiang 157011，China；2.Department of Ultrasound，Hongqi Hospital of Mudanjiang Medical University，Heilongjiang Province，Mudanjiang 157011，China

[Abstract]Hashimoto thyroiditis can coexist with benign and malignant thyroid nodules.Because of the pathological process and different duration，the clinical manifestations of Hashimoto thyroiditis are complex，which determines Hashimoto thyroiditis has the different performance of the ultrasound image.Ultrasound diagnosis of Hashimoto thyroiditis with thyroid nodules is more difficult，to avoid unnecessary surgery，diagnosis of thyroid nodules before surgery is of great significance for clinical treatment and judgement prognosis.

[Key words]Ultrasound；Elastography；Hashimoto thyroiditis；Thyroid nodules

近年來，橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結節的發病率逐年上升，這可能與人們越來越重視該病的檢查有關。橋本甲狀腺炎又稱慢性淋巴細胞性疾病，是一種常見的自身免疫性疾病，以血清中存在特異性抗體和甲狀腺組織內淋巴細胞浸潤為主要特征，病程較長，晚期易出現甲狀腺功能減低。任何手術都易出現甲狀腺功能受損表現，為避免手術并發癥的發生，術前早期對橋本甲狀腺炎及其合并甲狀腺結節性質的明確診斷至關重要。

隨著超聲檢查技術的日益發展，越來越多的新的超聲檢查方法應用于甲狀腺疾病的診斷。目前，超聲檢查新方法有三維超聲、實時超聲彈性成像、超聲造影。三維超聲是在二維超聲基礎上增加了冠狀面，多角度觀察病灶；超聲造影是通過經外周血管注入造影劑，然后超聲觀察病灶內微血管分布情況，以達到進一步判斷病灶性質；實時超聲彈性成像是近年來發展的新的超聲診斷技術，在常規超聲基礎上增加了反映病灶內部硬度的診斷指標，通過操作醫師對病灶實施彈性加壓，分析病灶軟硬度，進一步判斷結節性質。

1橋本甲狀腺炎及其合并結節的常規超聲檢查

超聲檢查以其操作簡便、無創、可重復等突出優點成為甲狀腺疾病篩查和診斷的主要影像學檢查方法[1-2]。橋本甲狀腺炎的典型超聲表現為甲狀腺兩側葉彌漫性腫大，以前后徑改變最為明顯，峽部也明顯增厚，內部回聲彌漫性減低，分布不均勻；腫大腺體內可見許多散在的細小低回聲而呈網格狀改變，CDFI顯示血供豐富，呈彌漫性分布；病變早期甲狀腺上動脈流速明顯增快，血流量增多，后期可表現為腺體萎縮，無或輕度血流信號增加。對于該病伴發的甲狀腺結節，超聲可以觀察結節的大小、數量、質地、位置、形狀、包膜、邊界、鈣化、血供以及與周圍組織的關系等情況，并且可以評價頸部區域淋巴結以及淋巴結的大小、形態等結構特點。

生物組織的彈性程度與其生物學特性之間存在密切關系，這對于疾病的診斷具有重要意義。甲狀腺良性結節由大小不同、形態各異的濾泡構成，濾泡質地較軟，內部充滿膠質，而甲狀腺惡性結節（尤其常見的是伴發甲狀腺乳頭狀癌）中心為纖維血管束組成，分支較多，間質內常見砂粒體鈣化，因此導致惡性結節組織硬度較高。然而傳統的二維超聲無法針對病灶組織的彈性特點進行測定分析，因此對于橋本甲狀腺炎及其伴發結節性質的進一步診斷具有一定的局限性。超聲彈性成像在傳統二維超聲聲像圖的基礎上，以彩色灰階或編碼圖像表示不同組織的硬度大小，為甲狀腺結節良惡性鑒別添加了彈性硬度這一診斷指標。

2超聲彈性成像技術的臨床應用價值分析

2.1超聲彈性成像技術概述

超聲彈性成像技術是一種能夠比較客觀地反映病變組織硬度信息的新技術，又被稱為“電子觸診”。超聲彈性成像于1991年由Ophir等[3]最早提出，其可以提供病灶及其結節性質的組織彈性信息，有效解決了傳統超聲成像技術在組織生物力學上的局限性這一難題。超聲彈性成像的基本原理是各種組織具有不同的彈性系數，在受到外力作用后，組織發生變形程度會有所差異，外力作用前后回聲信號會發生不同程度的改變，將改變的移動幅度轉換為實時的彩色圖像，通過圖像色度來反映組織的硬度[4]。超聲彈性成像現已成為醫學新技術的研究熱點，吸引許多學者將超聲彈性成像聯合其他技術對疾病進行診斷及分析。楊美琴等[5]對220例Graves病和HT患者進行彩超和彈性成像分析，發現聯合超聲彈性成像可提高對兩者鑒別診斷的準確率，具有較大的臨床價值。

一直以來，在結節良惡性方面的超聲彈性診斷研究都比較多[6-9]，而彈性評分法和應變率（SR）比值法是超聲彈性成像技術普遍應用的兩種方法，在診斷甲狀腺功能異常上，超聲彈性成像與病理檢查結果相比，差異較小，其特異性與敏感性均明顯高于常規超聲。

2.2彈性評分法

超聲彈性成像根據成像色彩不同對組織進行評分，以判斷組織良惡性，當成像色彩表現為紅色綠色夾雜，綠色為主，紅色呈現帶狀、點狀，范圍介于10%～50%時，評為0分；當成像色彩表現為均勻綠色時，評為1分；當成像色彩表現為藍綠夾雜，綠色較多，綠色范圍>50%時，評為2分；當成像色彩表現為藍綠夾雜，藍色較多，藍色面積>50%時，評為3分[10-11]。正常甲狀腺組織為濾泡結構，質地較軟，呈以綠色為主的超聲彈性圖像，評分為1分；而橋本甲狀腺炎病變組織由于正常濾泡結構被破壞，隨著病程的進展，其組織硬度逐漸增加，呈以藍色成分增多為主的聲像圖，評分為1～3分[12]。寧春平等[13]提出，超聲彈性成像技術診斷甲狀腺疾病時獲取有價值圖像的標準為：①外界壓力大小要適當，生成較為穩定清晰的圖像；②結節周圍的甲狀腺組織及肌肉組織生成均勻的黃綠色圖像；③甲狀腺被膜周圍的結締組織生成連續的帶狀紅色圖像。但上述評分標準均是由操作醫師對于病灶彈性圖像給出的主觀性評價，容易受到個人主觀性因素的影響。

2.3 SR比值法

作為一種半定量獲取結節彈性信息的方法，SR比值法能夠對病灶的硬度進行客觀分析評價。其應用要點是在獲得彈性成像圖后，將與結節同層的甲狀腺組織作為參照，測量結節的SR比值。SR比值法在一定程度上與病灶及其周圍組織所具有的彈性比相關聯，因此能夠較為精確地反映病灶組織的相對硬度[14]。韓磊等[15]對手術病理證實的69例患者共89個甲狀腺結節進行了超聲彈性掃查，并應用評分法和SR比值法分別建立ROC曲線，結果顯示SR比值法和評分法ROC曲線下面積分別為0.916和0.804，由此得出SR比值法的診斷準確率高于評分法（P<0.05）。近年來，許多研究[16-19]實驗論證了SR比值法在甲狀腺疾病臨床診斷中的重要價值和獨特優勢，規避了彈性圖評分法的部分主觀性干擾因素，并且其為超聲彈性成像檢查提供了一種更為客觀、有價值的診斷標準。但是超聲彈性結果容易受到結節大小、鈣化、位置以及病理結果的影響[20]，當結節過大時受力很可能不均勻，結節過小時會影響彈性成像的靈敏度，對超聲彈性結果均產生影響[21]，峽部結節易受周圍內臟組織的影響，位置較深的結節，壓力可能會減小[22-23]，結節鈣化可增加結節硬度，影響SR值測定[24]，以上均有可能影響超聲彈性結果。

2.4實時剪切波彈性成像

實時剪切波彈性成像（SWE）是源于Sarvazyan等提出生物體的組織彈性信息可以利用聲輻射產生剪切波來探測，基于此形成了SWE超聲新技術[25]。SWE是以發射安全的聲輻射脈沖控制技術（ARFI）為原理[26]，在組織的不同深度上連續聚焦，從而產生Mach Cone效應，被聚焦的部位產生高效的振動進而產生剪切波，再由超快速成像系統捕獲、追蹤剪切波，最終形成實時彈性成像圖。

聲輻射脈沖成像技術的基本原理是使組織在橫向上發生振動、在縱向上發生壓縮，其中橫向振動會以剪切波的形式向周圍傳播，通過剪切波的波長和剪切波相鄰的波峰的時間差異來計算剪切波的速度，即楊氏模量，楊氏模量值越大，說明剪切波速度越快，組織的硬度越大，彈性越差[27-28]。

有學者[29]應用實時剪切波彈性成像對4例橋本甲狀腺炎患者進行檢查，分別在橫斷面和矢狀面對實驗組和對照組進行楊氏模量測量，結果顯示橋本甲狀腺炎組織楊氏模量最大值、最小值及平均值分別高于正常甲狀腺組織。然而SWE也存在一定局限性，比如組織內鈣化、病變結節靠近頸動脈等情況。SWE聯合其他超聲檢查方法可以提高診斷甲狀腺結節的準確率。鑒于以往的研究病例數較為有限，對該技術的一些論證觀點以及其在結節良惡性的鑒別診斷中的應用還有待大樣本研究的進一步證實。

3結語

綜上所述，隨著病程進展，橋本甲狀腺炎的超聲聲像圖也逐漸復雜化，使診斷愈發困難，但是超聲彈性成像技術可提供病變組織的硬度信息，提高了醫師診斷的準確率，對橋本甲狀腺炎及其合并結節性質的診斷具有重要意義。不過彈性成像在數據采集質量方面仍然存在不足，如怎樣設定最佳的彈性系數分級、如何分辨和減少偽像以及提高數據采集速度等方面還有待思考。SWE作為一種新的醫學影像技術，能夠較為客觀地評價組織的硬度，克服部分靜態、準靜態彈性成像的探頭所施加壓力大小、頻率等外界因素的影響，還具有重復性好、速度快的優勢，因此超聲彈性成像在臨床診斷中仍具有廣闊的發展前景。

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（收稿日期：2017-05-04 本文編輯：祁海文）