鹽酸納布啡與嗎啡聯合用于剖宮產術后硬膜外鎮痛療效

王叢慧，蔣 琦，董金菊，李 冬，楊 柳，張 雪

（襄陽市第一人民醫院西院區1.麻醉科；2.婦產科，湖北 襄陽 441002）

鹽酸納布啡與嗎啡聯合用于剖宮產術后硬膜外鎮痛療效

王叢慧1，蔣 琦1，董金菊2，李 冬1，楊 柳1，張 雪1

（襄陽市第一人民醫院西院區1.麻醉科；2.婦產科，湖北 襄陽 441002）

目的 探討鹽酸納布啡與嗎啡聯合用于剖宮產術后硬膜外鎮痛臨床療效。方法 選取我院施行擇期剖宮產的患者60例為研究對象，按照隨機雙盲的方式和納入、排除標準，嚴格麻醉質控，分A、B、C三組每組20例，A組為對照組，單純使用嗎啡加入硬膜外鎮痛泵中，B組和C組分別再加入納布啡10 mg和納布啡20 mg，觀察使用后的效果，與對照組比較。結果 三組鎮痛效果滿意，對呼吸、循環均無影響，C組劑量的納布啡可減輕嗎啡引起的惡心、嘔吐、等不良反應，并能有效緩解產后宮縮痛。結論 納布啡與嗎啡聯合使用用于剖宮產術后硬膜外鎮痛安全有效。

納布啡；嗎啡；剖宮產；硬膜外鎮痛

近年來，由于我國的育齡期婦女基數較大，加上已經全面放開“一對夫妻可育二孩”的生育政策，使得剖宮產的手術量仍然居高不下，而術后要求行硬膜外鎮痛的產婦也不在少數。已經證明硬膜外給予阿片類藥的鎮痛作用確切，目前臨床常用阿片類藥物有：嗎啡、芬太尼、舒芬太尼等，均為μ受體激動劑，多伴有呼吸抑制、惡心嘔吐、尿潴留、瘙癢等一些不良反應[1]。鹽酸納布啡為阿片受體的激動拮抗藥，對κ受體完全激動，鎮痛效果強，起效快、時間久。對μ受體具有部分拮抗作用，使呼吸抑制和依賴的發生率低。對δ阿片受體活性極弱，不產生煩躁焦慮感[2-4]。目前，該藥椎管內注射應用的臨床資料不多，為此，我們選用嗎啡+鹽酸納布啡（Nalbuphine）進行術后病人自控硬膜外鎮痛（PCEA），觀察其鎮痛效應與不良反應，以及加用納布啡后，產婦術后宮縮痛改善情況，并和單純使用嗎啡進行對照。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2016年1月～2016年3月在我院婦產科行擇期剖宮產的患者，入選60例。每組個20例。質控員分組及配置鎮痛泵，并嚴格按照納入和排除標準收集資料，對麻醉效果嚴格監控。組A（20例）：嗎啡5 mg+羅哌卡因180 mg組，負荷量嗎啡1 mg+羅哌卡因20mg椎管內注射；組B（20例）：嗎啡5 mg+納布啡10 mg+羅哌卡因180 mg，負荷量：取胎后，先給予昂丹司瓊8 mg靜滴，再給予0.1 mg/kg納布啡靜注，關腹時給予嗎啡1 mg+羅哌卡因20 mg椎管內注射；組C（20例）：嗎啡5 mg+納布啡20 mg+羅哌卡因180 mg，負荷量：取胎后，先給予昂丹司瓊8 mg靜滴，再給予0.1 mg/kg納布啡靜注，關腹時給予嗎啡1 mg+羅哌卡因20 mg椎管內注射。每組20例。均為椎管內持續鎮痛，背景量2 ml/h，自控追加1 ml/次，鎖定時間15分鐘。本次研究通過醫院倫理會并告知患者及家人簽署同意書。

1.2 納入標準

①產婦自愿參與術后硬膜外鎮痛，并簽署《術后鎮痛治療同意書》。②無嚴重病理產科情況，如前置胎盤，重度產前子癇、嚴重妊娠高血壓、胎盤早剝、子宮破裂、胎盤植入、瘢痕妊娠/胎盤附著、DIC、HELLP綜合征等威脅母嬰生命安全的兇險疾病。③患者心肺、肝、腎功能功能正常，出凝血功能正常，ASA I～II級，空腹的急診或擇期剖宮產，包括二次和多次剖宮產。④符合硬膜外麻醉的適應癥。⑤配合度好，智力正常，無精神疾患。

1.3 排除標準

①麻醉效果差，不符合下文所述麻醉質量標準的病例。②手術中出現突發異常情況，造成產婦生命體征不穩定，需更改麻醉或送ICU治療，或使用鎮痛泵中出現嚴重并發癥，如嚴重神經損傷、硬膜外出血、嚴重的呼吸/循環抑制，劇烈的嘔吐、嚴重瘙癢、過敏反應，質控員監控后需要終止使用鎮痛泵或（和）患者自己要求放棄的情況。③雙胎和多胎妊娠。④存在硬膜外麻醉禁忌癥。

1.4 疼痛評分標準

視覺模擬評分法（Visual analogue scales，VAS）

一條長100 mm的標尺，0表示無痛，100表示難以忍受的劇烈疼痛，讓患者在標尺上根據自己感覺到的疼痛程度做記號，所在的數值即可反映疼痛的強度。0分為無痛；30分以下為有輕微疼痛，可以忍受；40～60分患者疼痛影響睡眠，尚能忍受；70～100分患者有強烈的疼痛感，難以忍受，影響食欲，影響睡眠[5]。

1.5 觀察指標

1.5.1 術中觀察項目

切皮時、清理腹腔時和離開手術室時VAS評分。

1.5.2 術后鎮痛觀察項目

術后2，8，24 hVAS評分和血壓、心率、呼吸頻率；統計術后24 h內、48 h內發生惡心并吐出胃液或內容物的病例數和發生率；發生瘙癢的病例數；術后24 h內、48 h內輸注縮宮素十分鐘后VAS評分（0.9%氯化鈉250 ml+縮宮素20 U，60滴/分，靜滴）。注：8 h和24 h時評疼痛VAS和測血壓、心率、呼吸頻率時，不與輸注縮宮素時評分重疊，可以錯開評分。血壓以收縮壓為準。

1.6 統計分析

利用STATA版本10（Statcorp，College Station，TX）進行統計分析。全部觀察數據用±s表示，差異顯著性分析采用t檢驗和卡方檢驗，P＜0.05為具有顯著性差異。

2 結 果

2.1 術中觀察項目

三組切皮時、關腹時VAS評分均低于40分，符合麻醉效果確切的質控標準，且離開手術室時VAS評分與關腹時接近，說明麻醉效果良好，患者接鎮痛泵時自覺良好，無明顯痛感。三組上述三個時間點的VAS評分無顯著差異（P＞0.05），說明三組患者術后使用鎮痛泵均在同一個出發點，觀察使用后的各項指標具有可比性（見表2）。

表2 三組患者切皮時、清理腹腔時和離開手術室時VAS評分（±s）

表2 三組患者切皮時、清理腹腔時和離開手術室時VAS評分（±s）

切皮時VAS評分 關腹時VAS評分 離開手術室時VAS評分A組 30±6 10±8 12±6 B組 34±3 12±5 11±3 C組 33±2 8±3 10±2

2.2 術后鎮痛觀察項目

三組患者2 h、8 h、24 h時間點VAS評分均在30分左右，組間無差異（P＞0.05），2 h時間點VAS評分偏低，說明此時硬膜外藥物還有作用，與鎮痛泵鎮痛效果有疊加，后兩個時間點就是單純鎮痛泵的效果了，總體鎮痛效果滿意（見表3）。

表3 三組患者術后2,8,24 hVAS評分（±s）

表3 三組患者術后2,8,24 hVAS評分（±s）

2 hVAS評分 8 hVAS評分 24 hVAS評分A組 17±5 29±3 28±3 B組 14±2 25±4 24±5 C組 11±2 23±6 22±5

2.3 三組患者術后24 h血壓、心率、呼吸頻率

三組患者2 h、8 h、24 h時間點血壓（收縮壓）、心率、呼吸頻率均無組間差異（P＞0.05），即術后24 h內使用鎮痛泵對循環、呼吸無影響，病人基本生命體征穩定，三組均未見呼吸頻率低于10次/分的患者，說明三組患者鎮痛泵配方安全，沒有因加入了納布啡而導致呼吸抑制這種并發癥的發生（見表4）。

表4 三組患者術后24 h血壓、心率、呼吸頻率（±s）

表4 三組患者術后24 h血壓、心率、呼吸頻率（±s）

術后2 h 術后8 h 術后24 h血壓（mmHg） 心率 呼吸頻率 血壓 心率（次/分） 呼吸頻率 血壓 心率 呼吸頻率（次/分）A組 110±15 87±3 15±2 122±12 87±5 15±1 120±18 80±5 15±1 B組 115±18 80±5 15±1 110±11 78±6 15±2 124±10 83±7 17±1 C組 105±16 79±4 16±2 114±16 77±3 16±1 126±8 79±6 16±1

3 討 論

從本例研究中可以看出：硬膜外使用納布啡20 mg，按照0.4 mg/h泵注，可有效減輕鎮痛泵內μ受體激動劑——嗎啡的一些不良反應，如：惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等，但不影響鎮痛效果，本研究中的使用劑量未使鎮痛效果明顯加強。在使用縮宮素時，A、B兩組VAS評分有所提高，C組評分有所上升，但變化不明顯，說明C組劑量對宮縮痛以一定抑制作用。三組患者在使用鎮痛泵過程中，血壓、呼吸、心率幾乎無影響，整個過程平穩安全。基于經費等多方面原因，鎮痛泵中加入納布啡40 mg組，未進行研究，可把本實驗中納布啡的使用劑量（20 mg）作為最小有效劑量使用。如條件允許，可進行加大劑量的研究，進一步探討增加劑量后是否更能起到抑制宮縮痛作用，而且不表現出納布啡本身的不良反應，不與泵中已經加入的阿片受體激動劑（嗎啡等）產生作用的疊加，產生呼吸、循環的抑制作用，對患者造成不利影響。本研究中，選擇的是身體健康的產婦，而且術中經過順利，無急性大出血，也不合并嚴重的基礎疾病和妊娠合并癥。如果伴有一些危急情況，患者同時要求術后鎮痛，B、C這兩組劑量的納布啡是否對呼吸、循環有影響，會否表現出與嗎啡作用的疊加，對患者造成不利影響，本研究中不能體現，故建議在此情況下，權衡利弊，可以按照B組劑量（10 mg）使用為宜。納布啡靜脈泵注使用安全，對母嬰無不良影響。那么，由此推算，硬膜外用藥量是靜脈用藥量的1/4～1/5的情況下，乳汁中含量更低，有可能檢測不出。那么，這樣的用藥途徑會更安全；加之，硬膜外用藥作用更直接，鎮痛效果確切，是一個術后鎮痛很好的選擇方式。

4 結 論

納布啡與嗎啡聯合使用用于剖宮產術后硬膜外鎮痛安全有效[5]。在硬膜外按照0.4 mg/h泵注可有效減少純阿片受體激動劑——嗎啡引起的不良反應，如惡心、嘔吐、瘙癢等；納布啡和嗎啡聯合硬膜外用藥比單一應用嗎啡更加有效減輕剖宮產術后宮縮痛，患者滿意度高，不良反應少。

[1] 劉俊杰,趙 俊,主編.現代麻醉學.第2版.北京∶人民衛生出版社,1997.314-325.

[2] 宋文閣,類維富,主編.疼痛診療手冊.濟南∶山東科學技術出版社,1993,24-25.

[3] W Reinpold,M Schr?der,A Schr?der,et al.Minimally invasive sublay mesh repair of incisional and primary abdominal wall hernias using the MILOS technique[J].European Surgery,2017∶1-6.

[4] Paqueron X,Galinski M,Boudet L,et al.A low dose of nalbuphine reverses respiratory depression but not analgesia induced by intraspinal morphine. Ann Fr Anesth Reanim,1997,16∶ 294-296.

[5] 王麗娟,樊晉榮.納布啡在產科患者術后鎮痛中的應用效果[J].中國社區醫師,2017,33(4)∶68-68

本文編輯：吳 衛

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ISSN.2095-8242.2017.35.6897.02