經(jīng)食管超聲微探頭在低體重兒心臟外科手術(shù)中的應(yīng)用

趙 星，王 浩，逄坤靜，王劍鵬，王 燕，吳偉春，江 勇，孟 紅，徐 楠

（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院超聲科，北京 100037）

經(jīng)食管超聲微探頭在低體重兒心臟外科手術(shù)中的應(yīng)用

趙 星，王 浩，逄坤靜，王劍鵬，王 燕，吳偉春，江 勇，孟 紅，徐 楠

（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院超聲科，北京 100037）

目的 運(yùn)用經(jīng)食管超聲微探頭對(duì)新生兒和低體重嬰兒的先天性心臟病外科手術(shù)進(jìn)行術(shù)中經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（Transesophageal echocardiography，TEE）監(jiān)測(cè)，總結(jié)操作及評(píng)估方法，探討其應(yīng)用價(jià)值。方法 2014年5月至2016年5月共對(duì)275例患有先天性心臟病的新生兒或低體重嬰兒的心外科手術(shù)進(jìn)行了術(shù)中TEE監(jiān)測(cè)。患兒年齡5天～12月（平均2.6月），體重2.0～6.0kg（平均（4.2±0.6）kg）。食管探頭選用S8-3t micro TEE探頭。總結(jié)操作和評(píng)估方法，建立術(shù)中TEE評(píng)估流程，分析其安全性及有效性。結(jié)果 所有患者均順利置入食管超聲探頭，通過(guò)調(diào)整探頭角度及前屈度，獲得了滿意的二維、彩色多普勒及頻譜多普勒?qǐng)D像，快速、有效地評(píng)價(jià)手術(shù)效果，并成功指導(dǎo)外科選擇合理的處理方案。術(shù)式包括：完全型大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位行動(dòng)脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)61例，室間隔完整的肺動(dòng)脈閉鎖或重度肺動(dòng)脈瓣狹窄行經(jīng)胸肺動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張術(shù)17例，重度主動(dòng)脈瓣狹窄行主動(dòng)脈瓣成形術(shù)或經(jīng)胸主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張術(shù)5例，完全性肺靜脈異位引流矯治術(shù)42例，右室雙出口矯治術(shù)22例，主動(dòng)脈弓中斷矯治術(shù)11例，主動(dòng)脈縮窄矯治術(shù)17例，共同動(dòng)脈干矯治術(shù)3例，主肺動(dòng)脈間隔缺損矯治術(shù)3例，冠狀動(dòng)脈異常起源矯治術(shù)4例，室間隔缺損并肺動(dòng)脈高壓矯治術(shù)75例，室間隔缺損并肺動(dòng)脈狹窄矯治術(shù)5例，法洛四聯(lián)癥根治術(shù)1例，完全型心內(nèi)膜墊缺損矯治術(shù)5例，二尖瓣成形術(shù)1例，三房心矯治術(shù)2例，右房占位切除術(shù)1例。全部患者TEE檢查未出現(xiàn)出血、呼吸機(jī)氣道壓升高、左房壓升高等檢查并發(fā)癥。結(jié)論 新生兒及低體重嬰兒先天性心臟病術(shù)中TEE監(jiān)測(cè)是心臟外科的迫切需要，可即刻評(píng)價(jià)手術(shù)效果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，指導(dǎo)治療，對(duì)于小兒心臟外科危重癥的診治具有重要意義。運(yùn)用現(xiàn)有S8-3t micro TEE探頭合理規(guī)范操作，能夠保證安全性及有效性，獲得準(zhǔn)確、有價(jià)值的診斷信息。

經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖；出生低體重；新生兒；心臟外科手術(shù)

經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（Transesophageal echocardiography，TEE）用于心臟外科手術(shù)始于二十世紀(jì)八十年代。過(guò)去的近三十余年里，TEE在小兒心血管疾病診療過(guò)程中發(fā)揮著不可或缺的作用，已成為先天性心臟病患者介入或外科干預(yù)過(guò)程中應(yīng)用的常規(guī)監(jiān)測(cè)方法。美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)兒科委員會(huì)推薦，每例先天性心臟病患者均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖和術(shù)中TEE檢查[1]。

在許多新生兒和低體重兒的心臟外科手術(shù)中，TEE的應(yīng)用受到限制，原因是探頭置入困難和檢查并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高。經(jīng)食管探頭的微型化發(fā)展，擴(kuò)大了TEE檢查的適應(yīng)證。本研究運(yùn)用經(jīng)食管超聲微探頭（micro TEE probe）對(duì)新生兒和低體重嬰兒的先天性心臟病外科手術(shù)進(jìn)行術(shù)中TEE監(jiān)測(cè)，總結(jié)其操作和評(píng)估方法，探討其安全性及有效性，評(píng)價(jià)其應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2014年5 月～2016年5月共對(duì)275例患有先天性心臟病的新生兒或低體重嬰兒的心外科手術(shù)進(jìn)行了術(shù)中TEE監(jiān)測(cè)。患兒最小年齡5天，最大年齡12月，平均2.6月，其中新生兒50例。275例患兒體質(zhì)量2.0～6.0 kg，平均（4.2±0.6）kg，其中273例患兒體質(zhì)量均≤5 kg，另2例較大體重患兒為TEE檢查中因S7-3t探頭置管困難改用微探頭。美國(guó)FDA批準(zhǔn)S8-3t micro TEE應(yīng)用于體質(zhì)量2.5 kg以上的患者的經(jīng)食管超聲檢查。本組中1例1月齡患兒體質(zhì)量?jī)H2.0 kg，因病情危重、復(fù)雜，急診手術(shù)中，在嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)及充分的搶救準(zhǔn)備下，謹(jǐn)慎地置入微探頭成功，無(wú)檢查并發(fā)癥。本組患兒的主要診斷及術(shù)式如表1所示。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器

采用Philips iE33彩色多普勒超聲診斷儀。經(jīng)食管超聲探頭，選用S8-3t multiplane micro TEE transducer：探頭頻率3.2～7.4 MHz，探頭頂端尺寸18.5 mm×7.5 mm×5.5 mm，偏轉(zhuǎn)部分長(zhǎng)度28 mm，內(nèi)腔鏡軸直徑5.2 mm，掃描平面控制180°。該探頭亦可用于經(jīng)鼻咽管TEE。

表1 275例患兒的主要診斷及術(shù)式

1.2.2 檢查內(nèi)容

患兒全麻氣管插管后，由經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師在麻醉醫(yī)師協(xié)助下，將TEE微探頭緩慢插入食管，觀察記錄有無(wú)氣道壓迫表現(xiàn)及血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)變化。部分患兒在體外循環(huán)開(kāi)始前，進(jìn)行術(shù)前TEE檢查，證實(shí)或補(bǔ)充修正術(shù)前經(jīng)胸超聲診斷。所有患兒在心臟復(fù)跳、體外循環(huán)停機(jī)后，進(jìn)行術(shù)后即刻TEE診斷，觀察食管中段四腔心切面、兩腔心切面、左室長(zhǎng)軸切面、升主動(dòng)脈長(zhǎng)軸和短軸切面、主動(dòng)脈瓣短軸切面、右室流入-流出道切面、雙房切面，及胃底左室短軸切面、降主動(dòng)脈短軸和長(zhǎng)軸切面[2]，著重觀察手術(shù)操作相關(guān)的結(jié)構(gòu)及功能，包括使用非標(biāo)準(zhǔn)切面。對(duì)于非體外循環(huán)手術(shù)，TEE全程指導(dǎo)手術(shù)過(guò)程。圍術(shù)期TEE檢查著重于評(píng)價(jià)手術(shù)效果，以及判斷有無(wú)可能導(dǎo)致術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或通氣異常的原因，包括評(píng)價(jià)心室大小及功能，瓣膜解剖及功能，心臟容量狀態(tài)，手術(shù)并發(fā)癥等[3]。

2 結(jié) 果

所有患兒均順利置入經(jīng)食管超聲微探頭，未發(fā)生置管困難，無(wú)喉鏡引導(dǎo)置管病例。通過(guò)調(diào)整角度及探頭前屈度，所有患兒均獲得了滿意的二維、彩色多普勒及頻譜多普勒?qǐng)D像，證實(shí)或補(bǔ)充修正了術(shù)前診斷，成功指導(dǎo)外科選擇合理的處理方案，快速、有效地評(píng)價(jià)手術(shù)效果。患兒均未出現(xiàn)下列檢查并發(fā)癥：明顯出血、呼吸機(jī)氣道壓升高、左房壓升高、胸主動(dòng)脈受壓、氣管導(dǎo)管脫出、胃食管損傷等[3]。沒(méi)有需要提前終止檢查的病例。

17例肺動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張成形術(shù)及3例主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張成形術(shù)，TEE程指導(dǎo)、監(jiān)測(cè)手術(shù)過(guò)程，測(cè)量瓣環(huán)及動(dòng)脈內(nèi)徑協(xié)助選擇合適型號(hào)的球囊，引導(dǎo)穿刺針定位，引導(dǎo)鋼絲及鞘管，擴(kuò)張后測(cè)量跨瓣壓差變化，判斷瓣膜反流情況，判斷有無(wú)并發(fā)癥及評(píng)價(jià)心功能。余255例體外循環(huán)手術(shù)，停機(jī)后TEE檢查發(fā)現(xiàn)殘留問(wèn)題29例，其中9例再次體外循環(huán)轉(zhuǎn)機(jī)予以糾正，發(fā)現(xiàn)心功能減低10例，協(xié)助進(jìn)行延遲關(guān)胸的決策。

3 討 論

先天性心臟病危重癥，如完全型大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、室間隔完整的肺動(dòng)脈閉鎖或重度肺動(dòng)脈瓣狹窄、重度主動(dòng)脈瓣狹窄、完全性肺靜脈異位引流、主動(dòng)脈弓中斷、冠狀動(dòng)脈異常起源等，部分病例需要生后盡早外科手術(shù)或介入治療干預(yù)。新生兒及低體重嬰兒先天性心臟病術(shù)中對(duì)心臟的解剖、生理以及血流動(dòng)力學(xué)方面的監(jiān)測(cè)是心臟外科的迫切需要，TEE是一個(gè)術(shù)中監(jiān)測(cè)的理想診斷工具，可即刻評(píng)價(jià)手術(shù)效果。由于新生兒和小嬰兒對(duì)殘余病變的耐受性更低，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、指導(dǎo)治療，對(duì)改善患兒的預(yù)后至關(guān)重要[4]。

運(yùn)用現(xiàn)有S8-3t micro TEE探頭合理規(guī)范操作，能夠保證安全性及有效性，獲得準(zhǔn)確、有價(jià)值的診斷信息。操作中需注意如下事項(xiàng)[5]：（1）每次使用探頭前，均對(duì)探頭進(jìn)行檢查，確保其使用安全和功能正常。（2）患者TEE檢查前，需排除食管梗阻性疾病及氣管食管瘺等TEE檢查禁忌證。（3）對(duì)于新生兒及低體重兒，必須尤其注意每次檢查謹(jǐn)慎、細(xì)致。（4）切忌強(qiáng)行插入探頭，插管操作必須輕柔，防止損傷口咽部及食管粘膜。需控制置管深度，避免探頭插入過(guò)深造成胃部損傷甚至食管或胃穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥[6]。（5）由于微探頭較細(xì)，需使探頭盡量前屈貼緊食管壁以減少氣體干擾。（6）與成人TEE探頭操作不同，微探頭操作中應(yīng)微調(diào)掃描平面控制輪，注意角度指示器變化。（7）保持氣管導(dǎo)管暢通無(wú)阻，對(duì)所有患者都至關(guān)重要。TEE檢查中應(yīng)避免氣管導(dǎo)管受壓或脫出。（8）避免探頭長(zhǎng)時(shí)間壓迫食管可能導(dǎo)致的壓迫性壞死的情況。

通過(guò)本組病例的經(jīng)驗(yàn)積累，初步總結(jié)出新生兒和低體重嬰兒的先天性心臟病外科手術(shù)中TEE監(jiān)測(cè)的流程：

（1）設(shè)備、病人準(zhǔn)備及病人安全：①了解檢查適應(yīng)證和禁忌證；②患者的準(zhǔn)備；③探頭和儀器的檢查。

（2）探頭的置入和控制。

（3）圖像的獲取和解釋。

（4）成像系統(tǒng)和圖像的調(diào)整：①多切面顯像；②測(cè)量，包括結(jié)構(gòu)的測(cè)量、心室大小和功能的測(cè)量、多普勒測(cè)量；③形成超聲診斷印象和提供臨床建議。

（5）探頭的清潔和消毒。

總之，新生兒及低體重嬰兒先天性心臟病手術(shù)中經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)對(duì)于小兒心臟外科危重癥的診治具有重要意義。運(yùn)用S8-3t micro TEE探頭規(guī)范操作，能夠保證其安全性及有效性。

[1]Nancy A. Ayres, Wanda Miller-Hance, Derek A. Fyfe, et al. Indications and Guidelines for Performance of Transesophageal Echocardiography in the Patient with Pediatric Acquired or Congenital Heart Disease: A Report from the Task Force of the Pediatric Council of the American Society of Echocardiography. JASE,2005,18:91-98.

[2]Scott T. Reeves, Alan C. Finley, Nikolaos J. Skubas, et al. adhav Swaminathan, MD, FASE, William S. Whitley, MD, Kathryn E. Glas,Basic Perioperative Transesophageal Echocardiography Examination: A Consensus Statement of the ASE and the SCA. JASE,2013,26,443-456.

[3]李永青,李守軍,呂秀章,等.嬰幼兒先天性心臟病術(shù)中經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查2002例并發(fā)癥分析.中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,2012,28,438-439.

[4]曹忠明,王 晟,梁杰賢,等.經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖在先天性心臟病患兒圍手術(shù)期中的應(yīng)用.中華胸心血管外科雜志,2013,29,649-652.

[5]董 利,馬小靜,于 璽,等.微型經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖在新生兒及嬰兒心臟外科手術(shù)中的應(yīng)用研究.中華超聲影像學(xué)雜志,2015,24:948-950.

[6]Sébastien Hasco?t, Marianne Peyre, Khaled Hadeed, et al. Safety and efficiency of the new micro-multiplane transoesophageal probe in paediatric cardiology. Archives of Cardiovascular Disease,2014,107,361-370.

本文編輯：王 琦

R65；R4

B

ISSN.2095-6681.2017.12.53.02