微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎融合內(nèi)固定術(shù)與傳統(tǒng)后路開(kāi)放手術(shù)治療腰椎退行性疾病的比較研究

蔡奮忠

[摘要] 目的 比較微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎融合內(nèi)固定術(shù)（MIS-TLIF）與傳統(tǒng)后路開(kāi)放手術(shù)治療腰椎退行性疾病的臨床療效。 方法 采用隨機(jī)數(shù)字表法將76例腰椎退行性疾病患者隨機(jī)分為兩組，每組各38例。其中微創(chuàng)組采取MIS-TLIF術(shù)，對(duì)照組采取TLIF術(shù)，比較兩組患者的各項(xiàng)手術(shù)觀察指標(biāo)以及兩組患者術(shù)前及術(shù)后ODI、VAS評(píng)分、融合率及并發(fā)癥情況。 結(jié)果 微創(chuàng)組患者的手術(shù)用時(shí)少、切口小、術(shù)中出血少，且患者可以早期下床活動(dòng)，縮短住院時(shí)間（P<0.05）。且微創(chuàng)組患者的ODI、VAS評(píng)分分別顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。微創(chuàng)組術(shù)后12個(gè)月的融合率為 92.1%（35/38），對(duì)照組為81.6%（31/38），兩組比較差異不顯著（P>0.05）。 結(jié)論 對(duì)于腰椎退行性疾病的治療，微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎融合內(nèi)固定術(shù)較傳統(tǒng)后路開(kāi)放手術(shù)具有出血少、疼痛輕、術(shù)后功能恢復(fù)快、住院時(shí)間短等許多優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣和應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 腰椎退行性疾病；經(jīng)椎間孔腰椎融合內(nèi)固定術(shù)；傳統(tǒng)后路開(kāi)放經(jīng)椎間孔椎間融合內(nèi)固定術(shù)；VAS評(píng)分

[中圖分類(lèi)號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）21-0043-03

Comparative study of minimally invasive intervertebral foramen lumbar fusion internal fixation and conventional posterior open surgery in the treatment of lumbar degenerative diseases

CAI Fenzhong

Department of Neurosurgery， the First Affiliated Hospital of Fuzhou General Hospital of Nanjing Military Command， Putian 351100， China

[Abstract] Objective To compare the clinical effect of minimally invasive intervertebral foramen lumbar fusion internal fixation and conventional posterior open surgery in the treatment of lumbar degenerative disease. Methods A total of 76 patients with lumbar degenerative disease were randomly divided into two groups according to the random number table， with 38 patients in each group. The minimally invasive group was given MIS-TLIF， and the control group was given TLIF. The surgical observation indicators， the ODI， VAS scores before and after the surgery， fusion rate and complications were compared between the two groups. Results The patients in the minimally invasive group had less duration of surgery， smaller incision， less intraoperative bleeding. Patients could get off bed earlier， and thus the length of stay was shortened（P<0.05）. The ODI and VAS scores in the minimally invasive group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）. The fusion rates 12 months after the surgery were 92.1%（35/38） in the minimally invasive group and 81.6%（31/38） in the control group respectively. There was no significant difference between the two groups（P>0.05）. Conclusion For the treatment of lumbar degenerative disease， minimally invasive intervertebral foramen lumbar fusion internal fixation has many advantages of less bleeding， less pain， quick recovery of postoperative function， and shorter length of stay than those in conventional posterior open surgery， which is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Lumbar degenerative disease； Intervertebral foramen lumbar fusion internal fixation； Conventional posterior open intervertebral foramen lumbar fusion internal fixation； VAS scores

腰椎退行性疾病是脊椎外科的常見(jiàn)病之一，包括腰椎椎管狹窄癥、腰椎間盤(pán)突出癥、由于脊柱失穩(wěn)造成的腰椎滑脫癥、脊柱側(cè)凸癥等[1]。以往主要采取傳統(tǒng)后路開(kāi)放經(jīng)椎間孔椎間融合內(nèi)固定術(shù)（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）治療，但創(chuàng)傷大、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥多、術(shù)后恢復(fù)慢[2]。近年來(lái)隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎融合內(nèi)固定術(shù)（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于腰椎退行性疾病[3-5]。本研究旨在探討微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎融合內(nèi)固定術(shù)的治療效果，并與傳統(tǒng)后路開(kāi)放手術(shù)治療腰椎退行性疾病的療效進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月～2016年1月在我院病例資料完整的腰椎退行性疾病患者共76例。其中男39例，女37例，年齡31～56歲，平均（53.1±12.3）歲。入選患者均為腰椎間盤(pán)嚴(yán)重退行性疾病伴有嚴(yán)重腰痛和單側(cè)下肢神經(jīng)根癥狀，排除骨質(zhì)疏松、腰椎腫瘤及具有腰椎手術(shù)病史、腰椎外傷史的患者等。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，每組各38例。其中，微創(chuàng)組包括腰椎間盤(pán)突出癥14例、腰椎管狹窄癥12例、退變性脊椎滑脫癥12例。其中，對(duì)照組包括腰椎間盤(pán)突出癥13例、腰椎管狹窄癥14例、退變性脊椎滑脫癥11例。兩組一般資料組間比較差異不顯著（P>0.05）。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 微創(chuàng)組行MIS-TLIF術(shù) 采用C臂機(jī)定位病變部位，逐層切開(kāi)皮下軟組織，小心剝離骨膜及棘突旁肌肉組織，充分暴露椎板及椎間關(guān)節(jié)突至需融合節(jié)段橫突。在標(biāo)記切口中旁線2 cm處作長(zhǎng)度為2～3 cm的小切口，沿著多裂肌間隙到達(dá)小關(guān)節(jié)，使用導(dǎo)針依次放置撐開(kāi)器、Quadrant 通道，接通冷光源，進(jìn)行椎間孔減壓術(shù)，而后采用撐開(kāi)器將椎間隙擴(kuò)大，咬除椎板與下關(guān)節(jié)突，移植自體骨進(jìn)行修復(fù)，置入椎弓根，撤出通道，負(fù)壓引流。

1.2.2 對(duì)照組行TLIF手術(shù) 患者全麻，取俯臥位，于后正中行一長(zhǎng)6～8 cm切口，在骨膜下剝離出椎旁肌，暴露椎板和關(guān)節(jié)突，置入椎弓根螺釘，依次咬除關(guān)節(jié)突、椎板、棘突，行后路全椎板減壓術(shù)，顯露椎間盤(pán)，清理椎間隙，植骨，方法同微創(chuàng)組，置入椎間融合器并安裝連接棒后行負(fù)壓引流。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）腰椎功能恢復(fù)應(yīng)用Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）進(jìn)行評(píng)價(jià)[6]。（2）腰腿痛程度應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）[7]分別于術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月進(jìn)行評(píng)價(jià)。（3）融合率：依據(jù)Bridwell 的融合分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[8]，分別于術(shù)后12個(gè)月進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)和方差分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各項(xiàng)手術(shù)觀察指標(biāo)比較

見(jiàn)表1。微創(chuàng)組患者在手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、下地活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間方面均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后ODI、VAS評(píng)分比較

見(jiàn)表2。微創(chuàng)組患者術(shù)前ODI以及VAS評(píng)分與對(duì)照組比較無(wú)顯著性差異，術(shù)后12個(gè)月對(duì)兩組患者的ODI、VAS評(píng)分進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，兩組患者的ODI、VAS評(píng)分分別顯著低于術(shù)前，且微創(chuàng)組患者的ODI、VAS評(píng)分分別顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。

2.3 兩組融合率及并發(fā)癥情況

微創(chuàng)組術(shù)后12個(gè)月的融合率分別為 92.1%（35/38），對(duì)照組為81.6%（31/38），兩組比較差異不顯著（P>0.05）。觀察組術(shù)后發(fā)生感染2 例，對(duì)照組發(fā)生感染1例、內(nèi)固定移位1例。兩組均未出現(xiàn)斷釘、斷棒等。

3 討論

腰椎退行性疾病多見(jiàn)于50歲以上成年人，癥狀較輕者可通過(guò)保守治療緩解，而癥狀嚴(yán)重者療程長(zhǎng)，復(fù)發(fā)率高，多采取手術(shù)治療[9]。傳統(tǒng)經(jīng)后路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)需要廣泛的軟組織剝離和牽拉，增加了局部肌肉內(nèi)壓力、局部缺血和對(duì)血管再生的損傷[10]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，MIS-TLIF術(shù)通過(guò)對(duì)患者多裂肌束的鈍性分離處理，逐漸切開(kāi)患者肌肉纖維，使用相關(guān)管道牽拉器建立手術(shù)視野，減少了相應(yīng)軟組織的剝離，對(duì)肌肉的牽拉力度較為均勻[11-12]。同時(shí)，還可以擴(kuò)大手術(shù)視野，切除病變椎間盤(pán)組織，徹底清除致痛源和致壓因素，切除小關(guān)節(jié)突，充分松解隱匿區(qū)內(nèi)神經(jīng)根，緩解患者術(shù)后腰痛及神經(jīng)根性疼痛。Cage植入恢復(fù)了前柱的高度，后方大部分張力結(jié)構(gòu)又得以保留，患者早期可以離床負(fù)重，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[13]。閆國(guó)良等[14]研究證實(shí)，Quadrant通道輔助下微創(chuàng)經(jīng)椎間孔減壓腰椎融合內(nèi)固定術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療單節(jié)段腰椎退變性疾病均可取得較好的近期療效，但前者肌肉和軟組織損傷小，有助于早期功能恢復(fù)。李懿等[15]研究得出結(jié)論，MIS-TLIF與傳統(tǒng)后路開(kāi)放手術(shù)治療腰椎退行性疾病均能收到較好的療效，但MIS-TLIF創(chuàng)傷更小、術(shù)后癥狀減輕及功能恢復(fù)快。本研究結(jié)果也證實(shí)了上述觀點(diǎn)，微創(chuàng)組患者的手術(shù)用時(shí)少、切口小、術(shù)中出血少，且患者可以早期下床活動(dòng)，縮短了住院時(shí)間（P<0.05）。且微創(chuàng)組患者的ODI、VAS評(píng)分分別顯著低于對(duì)照組，與俞偉楊等[16]報(bào)道的觀點(diǎn)是相符的，進(jìn)一步證實(shí)對(duì)于腰椎退行性疾病的治療，微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎融合內(nèi)固定術(shù)較傳統(tǒng)后路開(kāi)放手術(shù)具有出血少、疼痛輕、術(shù)后功能恢復(fù)快、住院時(shí)間短等許多優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣和應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 徐寶山，夏群，胡永成. 經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)的應(yīng)用進(jìn)展[J].中華骨科雜志，2005，25（8）：503-506.

[2] 舒冬平，李紹剛，鄧漢華，等. 微創(chuàng)通道經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)與傳統(tǒng)術(shù)式治療單節(jié)段腰椎退行性疾病的療效比較[J]. 臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2016，15（12）：1195-1196.

[3] Lau D，Lee JG，Han SJ，et al. Complications and perioperative factors associated with learning the technique of minimally invasive trans-foraminal lumbar interbody fusion（TLIF）[J]. J Clin Neurosci，2011，18（5）：624-627.

[4] 吳建明，胡偉，袁建華，等. 微創(chuàng)與切開(kāi)單節(jié)段經(jīng)椎間孔腰椎融合術(shù)治療腰椎間盤(pán)退行性疾病的臨床效果比較[J]. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2014，29（5）：481-482.

[5] 褚亞偉，程力，朱浩明，等. 微創(chuàng)通道經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)治療單節(jié)段腰椎退行性疾病與傳統(tǒng)術(shù)式的療效比較[J]. 創(chuàng)傷外科雜志，2014，16（4）：307-310.

[6] 吳志紅，孫玉然，連曉芳，等. 椎間孔椎間融合術(shù)治療腰椎退行性疾病的臨床療效分析[J]. 西部醫(yī)學(xué)，2017， 29（3）：371-372.

[7] 陳云生，陳榮春，郭朝陽(yáng)，等.微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)治療老年腰椎退變性疾病[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2013，23（12）：1079.

[8] Chen X，Wu C，Lin H，et al.Short-term effect of unilateral pedicle screw fixed intervertebral fusion in treatment of degenerative disc disease via MAST QUADRANT minimally invasive system[J]. Cell Biochem Biophys，2014，70（1）：195.

[9] 沈曉龍，張海龍，顧昕，等. 微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)聯(lián)合單、雙側(cè)內(nèi)固定治療單間隙腰椎退變性疾病[J]. 中華骨科雜志，2014，34（7）：749-755.

[10] 趙鵬，高愛(ài)國(guó). 微創(chuàng)與開(kāi)放經(jīng)椎間孔入路腰椎椎體間融合術(shù)治療腰椎退行性疾病的療效分析[J]. 江蘇醫(yī)藥，2015，41（12）：1433-1434.

[11] Lee KH，Yue WM，Yeo W，et al.Clinical and radiological outcomes of open versus mininmlly invasive transforaminal lumbar interbody fusion[J]. Eur Spine J，2013，21（11）：2265-2270.

[12] Silva PS，Pereira P，Monteiro P，et al. Learning curve and complica-tions of minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion[J]. Neurosurg Focus，2013，35（2）：E7.

[13] 丁文彬，鄭召民，王建儒，等. 微創(chuàng)與開(kāi)放經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)治療單節(jié)段腰椎病變的Meta分析[J]. 中國(guó)脊柱脊髓雜志，2015，25（1）：45-53.

[14] 閆國(guó)良，紀(jì)振鋼，高浩然，等. 微創(chuàng)經(jīng)椎間孔減壓腰椎融合內(nèi)固定術(shù)與傳統(tǒng)后路開(kāi)放手術(shù)治療腰椎退變性疾病的療效比較[J]. 中國(guó)脊柱脊髓雜志，2013，23（3）：244-245.

[15] 李懿，詹友達(dá)，李洪兵，等. 微創(chuàng)經(jīng)椎間孔減壓腰椎融合內(nèi)固定術(shù)與傳統(tǒng)后路開(kāi)放手術(shù)治療腰椎退行性疾病的對(duì)比研究[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2015，19（5）：67-68.

[16] 俞偉楊，何登偉，劉飛俊.微創(chuàng)與開(kāi)放經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)治療單間隙腰椎退行性疾病及中長(zhǎng)期臨床療效比較[J]. 浙江創(chuàng)傷外科，2015，2（13）：201-205.

（收稿日期：2017-05-26）