準分子激光角膜屈光術在成人屈光不正中的應用

馮海江　王育文

[摘要] 目的 探討準分子激光角膜屈光術在成人屈光不正中的應用效果。 方法 選擇2015年1月～2016年1月在我院行準分子激光角膜屈光手術患者200例（386眼），所有入院患者根據手術方式不同分為PRK組、LASIK組兩組，每組100例，比較兩組患者術前及術后的裸眼視力、等效球鏡屈光度、眼壓及角膜厚度。 結果 PRK組、LASIK組術前視力比較未見明顯差異，術后1、3、6、12個月，兩組平均裸眼視力均較術前顯著提高，其中，術后1、3、6個月PRK組視力顯著高于LASIK組，組間比較差異具有顯著性（P<0.05）。但術后12個月，LASIK組視力顯著高于PRK組，組間比較差異具有顯著性（P<0.05）。PRK組、LASIK組術前屈光度比較未見明顯差異（P>0.05），術后1、3、6、12個月，兩組屈光度均較術前顯著提高，其中，術后1、3、6、12個月，PRK組屈光度顯著高于LASIK組，組間比較差異具有顯著性（P<0.05）。PRK組、LASIK組術前的眼壓、角膜厚度比較未見明顯差異，PRK組、LASIK組術后眼壓、角膜厚度均較術前明顯降低，差異具有顯著性（P<0.05），但PRK組、LASIK組術后眼壓、角膜厚度比較未見明顯差異（P>0.05）。 結論 準分子激光角膜屈光術在成人屈光不正中的應用效果確切，能明顯提高視力、改善屈光度、降低眼壓及角膜厚度，且 PRK、LASIK兩種術式各具優勢，可根據臨床適應證選擇合適術式。

[關鍵詞] 屈光不正；成人；準分子激光角膜屈光術；PRK；LASIK

[中圖分類號] R779.63 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）21-0059-04

Application of excimer laser photorefractive keratectomy in adult refractive error

FENG Haijiang WANG Yuwen

Ningbo Eye Hospital， Ningbo 315040， China

[Abstract] Objective To explore the application effect of excimer laser photorefractive keratectomy in adult refractive error. Methods A total of 200 patients（386 eyes） undergoing excimer laser photorefractive keratectomy in our hospital from January 2015 to January 2016 were selected. All patients were divided into PRK group and LASIK group according to different surgical methods， with 100 patients in each group. The uncorrected visual acuity， equivalent spherical refraction， intraocular pressure and corneal thickness were compared between the two groups before and after the surgery. Results There was no significant difference in preoperative visual acuity between PRK group and LASIK group. At 1， 3， 6， and 12 months after the surgery， the average uncorrected visual acuity in the two groups was significantly higher than that before the surgery. The visual acuity in the PRK group was significantly higher than that in LASIK group at 1， 3 and 6 months after the surgery， and there were significant differences between the two groups （P<0.05）. However， the visual acuity LASIK group was significantly higher than that in PRK group at 12 months after the surgery， and the difference was significant （P<0.05）. There was no significant difference in preoperative diopter between PRK group and LASIK group（P>0.05）. At 1， 3， 6， and 12 months after the surgery， the diopter in both groups was significantly improved. The diopter was significantly higher in the PRK group than that in the LASIK group at 1， 3， 6， and 12 months after the surgery， and the difference was significant（P<0.05）. The intraocular pressure and corneal thickness were not significantly different between the PRK group and LASIK group before the surgery. The intraocular pressure and corneal thickness of PRK group and LASIK group after surgery were significantly lower than those before the surgery， and the difference was significant（P<0.05）. However， there was no significant difference in intraocular pressure and corneal thickness after surgery between PRK group and LASIK group（P>0.05）. Conclusion Excimer laser photorefractive keratectomy has an exact application effect in adult refractive errors， which can significantly improve visual acuity， improve diopter， reduce intraocular pressure and corneal thickness. The two different surgical procedures of PRK and LASIK have their own advantages， which can be selected according to clinical indications.

[Key words] Refractive error； Adult； Excimer laser photorefractive keratectomy； PRK； LASIK

屈光不正是眼科的常見病，主要包括近視、遠視、散光[1]。及時矯治是改善患者視力狀況，控制其眼壓值及屈光度的重要手段。準分子激光角膜屈光手術以其高度的安全性、穩定性而廣泛應用于屈光不正的治療中[2]。準分子激光角膜屈光手術目前主要分為兩種，一種為準分子激光原位角膜磨鑲術（laser in situ keratomileusis，LASIK），另一種為準分子激光屈光性角膜切削術（photorefractive keratectomy，PRK），目前均廣泛應用于成人屈光不正的治療中，并取得了較好的臨床效果，但臨床研究發現，PRK、LASIK兩種術式各具優勢，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2016年1月在我院行準分子激光角膜屈光手術患者200例（386眼），其中男92例，女108例，年齡最小17歲，最大45歲，平均（31.3±8.5）歲。術前屈光度（球鏡等量）-0.75～20D。散光-0.2～ -6.3D。屈光不正類型：單純近視189例、遠視8例、散光3例。所有入院患者根據手術方式不同分為PRK組、LASIK組兩組，每組各100例，兩組患者的性別、年齡、平均屈光度、屈光不正類型等臨床資料組間比較差異不顯著（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

兩組均采用準分子激光機是鷹視藍調酷眼激光機（ALLEGRETTO WAVE/Eye-Q激光系統），激光波長193 nm，能量密度180 mJ/cm2，脈沖頻率10～30 Hz。角膜刀設備是由瑞士ZIEMER公司生產提供的AMADEUSⅡ平推式板層角膜刀。

術前檢查患者的裸眼和矯正視力、屈光度。裂隙燈顯微鏡和三面鏡觀察患者眼底，非接觸眼壓計測量眼壓。膜地形圖儀檢查角膜曲率和進行隱蔽性圓錐角膜分析，眼科超聲儀檢查角膜中心區厚度、晶體厚度、前房深度、眼軸長度等。

PRK組：麻醉后以患者瞳孔為中心置入負壓環，于鼻翼為蒂作一角膜瓣，角膜瓣直徑7.5～8.0 mm、厚度110～140 μm。結合患者屈光度檢查與角膜厚度檢查結果確定激光切削參數，術中切削直徑保證5.0～7.5 mm，切削后角膜基質床厚度保證250 μm 以上，并大于角膜厚度的50%。球鏡度數切削量可在原治療參數的基礎上適當增加10%，散光矯正處理術保持同步完成。切削操作完成后需回位角膜瓣，沖洗瓣下保證瓣下無碎屑、異物殘留。

LASIK組：每脈沖激光切削角膜深度0.30 μm，角膜瓣厚130～160 μm，激光切削直徑4.5～9.5 mm。根據患者的年齡、職業及角膜厚度及屈光度高低而決定切削的深度和直徑。

1.3 觀察指標

術后隨訪1、3、6、12個月，進行復查，檢查裸眼視力、屈光度，并應用矯正視力及裂隙燈顯微鏡及非接觸式眼壓計檢查眼壓及角膜厚度。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS20.0軟件，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后裸眼視力比較

PRK組、LASIK組術前視力比較未見明顯差異，術后1、3、6、12個月，兩組平均裸眼視力均較術前顯著提高，其中，術后1、3、6個月，PRK組視力顯著高于LASIK組，組間比較差異具有顯著性（P<0.05）。但術后12個月，LASIK組視力顯著高于PRK組，組間比較差異具有顯著性（P<0.05）。

2.2兩組患者治療前后等效球鏡屈光度比較

PRK組、LASIK組術前屈光度比較未見明顯差異（P>0.05），術后1、3、6、12個月，兩組屈光度均較術前顯著提高，其中，術后1、3、6、12個月，PRK組屈光度顯著高于LASIK組，組間比較差異具有顯著性（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組患者術前術后眼壓及角膜厚度比較

PRK組、LASIK組術前的眼壓、角膜厚度比較未見明顯差異，PRK組、LASIK組術后眼壓、角膜厚度均較術前明顯降低，差異具有顯著性（P<0.05），但PRK組、LASIK組術后眼壓、角膜厚度比較未見明顯差異（P>0.05）。

2.4 并發癥

術后PRK組3例發生角膜感染，經積極抗感染治療后治愈，矯正視力均在1.0以上。LASIK組術中結膜下出血20眼，角膜血管翳出血19眼、術后偏中心切削35眼，層間異物18眼，角膜瓣皺褶8眼。術后眩光12眼。無一例發生青光眼，無其他嚴重并發癥。

3 討論

屈光不正是指眼球軸長與屈光力不相適應，平行光線經眼屈光系統屈折后不能聚焦于視網膜黃斑中心凹上[3]。屈光不正包括遠視、近視和散光，以近視最為常見。屈光不正已成為眼科的常見病、多發病，及時矯治是改善患者視力狀況，控制其眼壓值及屈光度的重要手段。

準分子激光角膜屈光矯正術通過改變角膜表面曲率可以有效改變眼的屈光狀態已是不爭的事實，大量的臨床實例證明準分子激光角膜屈光矯正術治療屈光不正具有較好的效果。研究發現，在眼球進行最大調節時，角膜屈光力占61%，因此矯正屈光不正可通過改變角膜的屬光力來達到，稍微改變角膜的曲率半徑就可明顯改變眼球的屈光狀態，因此角膜屈光手術一直是眼科專家研究的熱點[4-11]。

準分子激光矯治屈光不正的手術原理是通過準分子激光光脈沖準確的擊中細胞的分子鍵，斷裂分子間的結合鍵，將組織直接分離成揮發性的碎屑而消散。每脈沖移除0.25 μm深度，以矯正角膜的曲率，達到重塑角膜彎曲度的目的[12-16]。

準分子激光是一種波長為193 nm的高能量脈沖式氣體激光，該激光可直接斷裂組織細胞的分子鍵，造成切削狀。準分子激光是一種冷光源，不產生熱量，因而對切削的角膜周圍組織無損傷，靠著這種準確的消融，是激光切削不會穿透角膜，因而更具安全性[17]。

準分子激光原位角膜鑲磨術，即用飛秒激光取代機械角膜刀來制作角膜板層瓣，制作的角膜層瓣不僅光滑，而且厚度均勻。準分子激光原位角膜鑲磨術矯治近視，其基本原理是通過激光切削角膜，對角膜的曲率與厚度進行改變來達到矯治近視的目的。準分子激光角膜切削術（PRK）治療低度和中度近視具有較好的預測性、安全性、準確性和穩定性。準分子激光屈光性角膜切削術（PRK）是把中央部角膜切削成預先側算的球面體，以達到矯正屈光不正的目的[18-20]。

LASIK是治療屈光不正應用較多的術式，與PRK相比，LASIK 保留了角膜上皮及前彈力層的完整性，更加符合角膜的解剖生理，并避免了PRK手術表面切削引起角膜霧狀混濁（Hase）、屈光回退及長期使用激素造成的高眼壓[21]。因此，LASIK手術具有術后疼痛小、視力恢復快、術后激素應用時間短、感染機會極少、Hase發生率低、可矯正的屈光范圍大和屈光回退少等優點。

一般來說，LASIK手術的最好結果是術后視力達到術前最佳矯正視力[5]。術前屈光度越低，達到最佳矯正視力的百分率就越高，有報道發現對-1.00～-4.00D的屈光不正來說，一般95%的患者術后視力達到術前最佳矯正視力[22]。

梁珊燁等[23]研究證實LASIK與PRK相比，最大優點是保留了角膜上皮和前彈力層的完整，更符合角膜生理結構，LASIK矯治高度近視眼可制作130 μm 角膜瓣，根據角膜厚度，選擇單區或分區激光切削。高度近視眼術后屈光變化特點是屈光回退幅度較大，術后短期內最好是屈光過矯。過矯程度與手術矯正度數有關。10.0D以上的近視，術后1周過矯在+2.0左右，遠期效果更滿意。LSAIC術矯正屈光不正及散光后，在視網膜上清晰的成像，為弱視的治療創造了良好條件，良好的視覺成像刺激為視覺功能提供良性的循環。

本研究結果顯示，術后1、3、6、12個月，兩組平均裸眼視力、屈光度均較術前顯著提高，而眼壓、角膜厚度顯著降低，與蔣國安[24]報道的觀點是相符的，說明準分子激光角膜屈光術在成人屈光不正中的應用效果確切，能明顯提高視力、改善屈光度、降低眼壓及角膜厚度，且PRK、LASIK兩種術式各具優勢，可根據臨床適應證選擇合適術式。

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（收稿日期：2017-05-20）