流動人口異地就醫直接結算問題分析

陳富美

【摘 要】流動人口異地就醫直接結算的實現，為解決流動人口的醫療服務均等利用奠定了良好基礎，但關于流動人口異地就醫問題，還存在一定的問題和挑戰。文章以天津市為例，分析了流動人口異地就醫直接結算存在的問題，指出當前在流動人口異地就醫監管方面、醫保基金支出方面以及門診異地就醫方面還存在挑戰，并在此基礎上探討了應對這些問題和挑戰的對策與建議。

【關鍵詞】流動人口；異地就醫；結算

2016年8月，習近平總書記在全國衛生與健康大會上發表重要講話，其中，強調了要“關注流動人口健康問題”。而流動人口異地就醫的問題則關乎著流動人口的健康權益。天津市是京津冀都市圈人口流入的主要地區之一，流動人口數量多，其異地就診的需求也大。目前，無論是作為就醫地還是參保地，天津市已出臺的關于異地人員選定本市醫療機構和醫保關系在本市人員的異地居住就醫登記的流程都相對完備和便捷，保障了流動人口的醫保權益。但其中也存在著問題與挑戰，本文以天津地區為例，試分析當前流動人口異地就醫直接結算存在的問題與挑戰。

1 流動人口異地就醫直接結算存在的問題與挑戰

1.1 異地就醫直接結算帶來的監管挑戰

異地就醫住院醫療費用直接結算的實現能夠給流動人群帶來切實的便利，但與此同時也加大了監管的難度，增加了監管的成本。

在實際辦理過程中，對于定點醫院的審核完全是由就醫地的經辦機構來完成，天津市作為京津冀都市圈的特大城市之一，社會發展水平高，各項政策制度也相對完善，當天津市作為流動人口的就醫地時，其醫療保險經辦機構能夠很好地完成定點醫院的審核工作。但是，中小城市在作為天津地區參保人的就醫地時，由于其管理上與天津地區是存在一定差距的，往往存在審核時把關不嚴的情況，會增加定點醫療機構騙取套取醫保基金或者違規收費的可能性。由于人口流動的無序性且流動范圍廣，而審核定點醫院的任務在實際工作中僅由就醫地經辦機構一方來完成，大大增加了監管的難度。[1]

異地就醫直接結算也增加了監管的成本。異地就醫監管事務的復雜性所帶來的資源消耗，甚至會超過本地監管所需要的資源消耗數量。以天津市為例，根據天津市出臺的《基本醫療保險異地就醫住院醫療費用直接結算資金管理經辦規程》的規定，市社會保險基金管理中心負責異地就醫預付金及清算資金的申請工作和協調工作，整個結算和監督工作還涉及人社部門、財政部門、定點醫療機構以及承包職工醫療大額救助、城鄉居民大病保險的商業保險公司。異地就醫直接結算涉及的環節多、部門多，如果監管缺位或者力度弱小，則最終受損的還是參保人的利益。

1.2 基本醫療保險基金超支的風險可能增加

流動人口中，因“務工經商”而流動的人群占有相當大的比例，他們往往會向比戶籍地社會條件更好的地區。那么，他們流入城市的醫療服務的消費水平也會更高，其參保地的醫保基金就會支出更多的補償費用，必然會增加醫保基金超支的風險。[2]以天津市為例，其出臺的關于異地就醫直接結算的相關政策明確規定，在規定期限內未收到外省市撥付的預付金或預付金緊急調增基金，市社會保險基金管理中心可向人社部經辦機構提出暫停該省市異地就醫直接結算的申請。如果因醫保基金的不足，導致異地就醫直接結算工作的暫停，則同樣會使參保人的利益受到損失。

1.3 異地就醫門診醫療費用的結算問題

目前，天津市僅實現了基本醫療保險異地就醫住院醫療費用的直接結算，門診醫療費用還不能在就醫地直接結算。從全國范圍來看，各省市也是在異地就醫直接結算工作的起步和發展階段，還沒有實現門診醫療費用的跨省直接結算。

流動人口中的絕大部分是屬于異地就醫四類人員中的“異地長期居住人員”。他們往往屬于勞動年齡段人群，身體素質較好，患病率要顯著低于異地安置退休人員。多項研究表明，流動人口的兩周患病率和年住院率低，而兩周患病未就診比例高。那么他們對門診醫療的需要和需求可能會高于對住院醫療的需求。同時，流動人口中的大多數慢性病患者也并不需要住院治療，門診治療既省時省力，也能滿足他們的醫療需求。

2 討論與建議

應對異地就醫直接結算帶來的監管挑戰，需要各部門一同參與，并通力合作。第一，異地就醫定點醫院在其中的作用不可忽視。[3]流動人口參保地和就醫地的醫保政策往往存在一定差異，那么就醫地的定點機構應加強與異地就醫人員的溝通，減少誤解和麻煩，此外，還應配合就診的異地參保人員和相關經辦部門，提供完整的、符合要求的材料，以保證異地就醫的參保人辦理定點醫療機構認定和異地就醫直接結算的過程順利、高效。第二，相關經辦機構和管理中心是異地就醫直接結算的政策執行者，具體來說，需要負責異地就醫定點醫院的審核和醫療費用的結算工作，需要與各相關部門、異地就醫的參保人員、各定點醫療機構以及商業保險公司進行溝通，所以，醫療保險經辦機構在流動人口異地就醫結算的監督和管理中起著中流砥柱的作用。若各地的醫療保障部門能夠協同監管，“打破門戶之見”及時交換信息，那么就能夠節約監管成本，提升監管效果。[4]天津市地處京津冀都市圈，與京冀兩地已經簽署異地就醫聯網結算協議，在此基礎上，天津醫療保險經辦機構要與北京和河北兩地及時溝通經辦過程中遇到的難題與經驗。天津市是河北省流動人口的主要流入地之一，而流入的人員又來自河北省的不同地市，各市政策是存在一定差異的，那么就需要天津市的經辦機構與河北省各地市對接起來，做好流動人口異地就醫的監管工作。

從流動人口的流入地居住時長構成來看，有相當一部分流動人口已經在流入地居住了10年以上，并有在流入地長期居留的意愿。這部分流動人口對流入地的經濟發展做出了貢獻，并且有在流入地定居的意愿，但是他們的流入地基本醫療保險參保率并不高，而是多在戶籍地參保。如果將這部分人群納入到流入地的醫療保障中來，可以在一定程度上降低基本醫療保險基金支出壓力大的地區的基金超支的風險，使流動人口異地就醫的直接結算工作能夠順利地進行，同時要做好流動人口的分級診療工作，從多方入手，降低醫保基金超支的風險。

異地就醫門診費用的直接結算的實現將有助于更好、更精準地滿足流動人口對醫療服務的需求，使流動人口的醫保權益得到保障。同時，也有助于醫療資源的合理利用，避免為了就醫費用能夠在居住地直接結算，本可以門診治療的疾病卻選擇住院治療情況的發生。目前，京津冀三地異地就醫住院費用的直接結算工作已經展開，未來，三地應在總結住院費用直接結算工作的經驗的基礎上，開展異地就醫門診費用的直接結算工作。

【參考文獻】

[1]郭珉江，郭琳.流動人口異地就醫即時結算現狀與問題研究[J].中國衛生經濟，2014（1）：26-28.

[2]李志建，方秉華.異地就醫即時結算現狀及問題探討[J].中國醫院管理，2015，（7）：67-68.

[3]程雨蒙，胡況，梅啟慧.基于利益相關者理論的參保人員異地就醫管理分析[J]. 醫學與社會，2014（10）：48-50.

[4]張楊，張冰琦，趙力英.異地就醫難題破解路徑探究[J].中國醫療保險，2011（4）：38-39.

[責任編輯：田吉捷]