基于TTM為導向的分階段干預對維持性血液透析病人自我管理行為及鈣磷水平的影響

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·科研論著·

基于TTM為導向的分階段干預對維持性血液透析病人自我管理行為及鈣磷水平的影響

李芬，陳茂杰，汪秀英，卓莉婷

[目的]探究基于跨理論模型(TTM)為導向的分階段干預對維持性血液透析病人自我管理行為及鈣磷水平的影響。[方法]選取2014年8月—2016年6月收治的88例維持性血液透析病人，隨機分為研究組和對照組，每組44例。對照組實施傳統的護理照護，研究組則在對照組基礎上引入基于TTM為導向的分階段干預。兩組病人均于干預前及干預后第3個月末接受自我行為管理量表測評，以及血鈣水平、血磷水平測定。[結果]干預后研究組病人伙伴關系(16.3分±2.7分)、情緒處理(17.0分±2.6分)、問題解決(16.0分±2.4分)、執行自我照護活動(15.7分±2.5分)評分高于對照組伙伴關系(10.4分±1.7分)、情緒處理(9.2分±1.4分)、問題解決(9.0分±4.7分)、執行自我照護活動(10.2分±1.6分)評分，兩組比較差異均有統計學意義(P<0.05)；干預后，研究組病人的血磷值(1.7 mmol/L±0.3 mmol/L)低于對照組(2.2 mmol/L±0.5 mmol/L),兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。[結論]維持性血液透析病人引入基于TTM為導向的分階段干預，有助于提高病人的自我管理行為，降低血磷水平。

跨理論模型；分階段干預；維持性血液透析；自我管理；血鈣；血磷

維持性血液透析是臨床治療終末期腎病最有效及最常用的治療手段，由于治療時間長，對病人的行為自律能力要求較高[1]。大多數病人需長期帶管生活，以便于來院實施周期性的透析治療。由于大多數病人存在固有的認知偏差，導致其在自我照護方面存在不足，帶管生活期間易誘發并發癥，使其生活質量明顯下降[2]。透析治療是借助體內與體外的液體沖擊置換，使體內的有毒成分被稀釋或被排出到外界，從而維系機體正常的生理代謝功能，但病人透析期間仍會出現高磷血癥及低鈣血癥，這是透析治療較為常見的并發癥，亦是病人死亡的主要因素之一[3]?；诖?，一方面要考慮維持性血液透析病人治療期間的依從性；另一方面又要降低病人血生化指標的異常水平，這就給臨床治療帶來極大的難度[4]。護士是與病人在診療方面接觸最為密切的人員，關注病人的治療依從性，使其按時來院就診，是保證其生命得以延續、提高社會效益、降低不必要的并發癥以及節省醫療成本的前提及保障[5]。所以，幫助病人糾正既往錯誤的行為習慣，使其順利地過渡到科學、合理的行為方式，就需要剖析病人在行為改變的不同階段的問題，從而幫助病人鞏固已掌握的行為習慣，利于自身行為狀態的改善，最終促進疾病的康復和轉歸[6]?；诖?，有學者提出了基于跨理論模型(TTM)為導向的分階段干預，該項護理策略是以心理學理念的視角為出發點，為病人在不同階段的行為狀態予以解答，并實施相應的護理措施[6]。由于該項護理方法在國內尚未得到推廣與普及，所以筆者擬通過隨機、對照的科研思路，以剖析及驗證其應用于維持性血液透析病人所產生的效益?，F報道如下。

1 資料和方法

1.1臨床資料選取我院2014年8月—2016年6月收治的88例維持性血液透析病人，其中男52例，女36例，年齡38歲～69歲(58.2歲±6.9)歲。所有來院就診病人均經腎臟B超、腎功能以及血生化指標檢查，再結合其癥狀、體征，確診為腎衰竭。診斷依據參照人民衛生出版社出版的第8版《內科學》教材中關于該病的診斷標準。納入標準：病人的心臟、腎臟及肝臟等實質性臟器無重要疾??；無認知功能欠缺以及言語交流異常；均同意接受血液透析治療，且治療時間在3個月及以上者；無腎臟先天性疾??；未行腎移植手術；無自身溶血及凝血功能障礙；具備基本的閱讀水平以及言語交流能力；對本次調研內容知悉并簽訂同意書。以隨機數字表作為分組依據，將納入對象劃分為研究組和對照組，每組44例。兩組基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組病人基線資料比較

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 實施傳統的臨床護理照護。由責任護士告知病人有關血液透析的基本原理、治療方法以及配合事項，指導病人正確的膳食結構，讓其實施低磷飲食，注意自行監測每日的排尿情況。告知用藥注意事項，做好基本的心理護理，避免病人出現焦慮、緊張等負性情感。

1.2.2 研究組 在對照組基礎上引入基于TTM為導向的分階段干預，實施一對一面對面交流，每次交流時間控制在30 min以內。具體的干預步驟：第一步，借助誘導式提問的方式，對病人當前所處的行為階段進行評估，內容涉及病人的飲食情況、疾病進展、透析頻次以及用藥知識等；第二步，利用TTM理念對病人當前的行為狀態實施干預，促使病人順利地從不同的行為階段實現轉換。①無意識期：處于該階段的病人尚未清晰地認識到行為改變的益處，即在即將到來的6個月內仍未做出任何行為改變的舉動，故而需實施如下行為干預措施。由護士向病人介紹行為轉變的幾大好處，并向其發放《血液透析血磷控制》小冊子，告訴其有關高磷血癥方面的病理機制以及防治策略，引導病人積極提問，并對其提出的問題做出及時回答。之后，再由病人自行做出決策，由其闡述高磷血癥對生活以及工作狀態所產生的消極影響，讓其自行權衡決定是否進行行為轉變。②意識期：處于該階段的病人雖未有行為的改變，但其已然意識到行為改變的益處，且在未來6個月有要做出行為改變的意愿。首先，應當定位一部分自理行為及高磷血癥控制成效較佳的病人，對其開展示范性臨床宣教，這樣有助于減輕病人的消極情感。其次，再讓病人審視自己當前的行為狀態，說出產生高磷血癥的行為有哪些。最后，讓家屬予以現身示范，指出病人的高磷血癥給整個家庭帶來怎樣的影響。在此基礎上，責任護士應加強與病人、家屬之間的交流，彼此構建良好的護患信任機制，與家屬一道為病人的行為改變做出努力。③準備期：處于該階段的病人預估在即將到來的1個月內會做出行為改變。責任護士通過血生化指標檢測對病人的血磷水平進行評估及監測，根據病人在透析過程中所遇到的實際狀況，告知病人具體的血磷控制方法，從而使病人能以問題做導入點開展學習。護士再以通俗易懂的語言向病人介紹血液透析的計劃，從而有效控制病人的鈉鹽和水分的攝入，避免機體血容量的增長。在與病人的交流過程中，應充分尊重病人，讓病人相信自己有能力完全勝任行為的改變，并實施協議式護理。通過與病人制訂行為改變計劃書，促使病人轉變行為方案，引導病人自行購買與行為改變密切相關的設備，諸如食物秤和體重秤。④行動期：處于該階段的病人已出現行為改變，但其持續時間少于6個月。責任護士應邀請優秀的血液透析病人作為嘉賓明星，讓其擔任志愿者，并與行為行動期的病人組成一對，讓志愿者協助以及指導病人進行行為轉變指導。責任護士采取健康的行為模式替代既往消極、不健康的行為方式，外出時自行烹煮食品減少外出就餐的次數。通過微信群及QQ群等多媒體信息交流平臺的搭建，讓病人之間彼此交流和鼓勵，護士則以氣候的變化作為節律點，定期向微信群或QQ群推送用藥管理以及膳食治療的基本要點。⑤維持期：處于該階段的病人行為改變已維持在6個月及以上。護士應對處于該階段的病人進行星級評定，從而選出明星病人，并在病友大會上予以表彰。通過邀請星級病人在大會中發言，讓其闡述自己的親身經歷與感受，而使其產生情感共鳴，利于行為改變信心的重新構建。通過組織照護者共同參與社區活動，進而促進病人社會角色功能的回歸。

1.3 觀察項目 ①兩組病人均于干預前及干預后第3個月末接受自我行為管理量表測評，量表包括伙伴關系、情緒處理、問題解決以及執行自我照護活動4個維度，共20個條目。每個條目均采取4級評分法，1分、2分、3分、4分分別代表從不、偶爾、經常、總是，總分20分～80分。得分越高，表明病人的自我管理行為水平越佳。該量表的Cronbach’s α系數為0.896，折半系數為0.795。②兩組病人均于干預前及干預后第3個月末接受血鈣水平以及血磷水平測評，其中血磷值超過1.78 mmol/L為高磷血癥，血鈣值超過2.85 mmol/L為高鈣血癥。

2 結果

2.1兩組病人干預前后自我行為管理水平比較(見表2)

表2 兩組病人干預前后自我行為管理水平比較 分

2.2 兩組病人干預前后血鈣、血磷比較(見表3)

表3 兩組病人干預前后血鈣、血磷比較 mmol/L

3 討論

維持性血液透析是一個漫長的治療過程，需病人長期堅持治療，要求病人能有效依從醫囑，定期來院治療，同時還要改變自身不良的行為習慣，從而有效降低不良事件的發生概率[7]?？紤]到病人行為習慣的改變與其自身的認知儲備密切相關，故依托于傳統的健康宣教來更正其錯誤的認知體系，幫助其重塑系統及科學的理論認知，但是宣教成效往往差強人意[8]。分析傳統的健康宣教，護士更多的是將宣教知識以填鴨式的手段向病人呈現，而忽視了病人自身學習的主觀能動性，從而無法調動其積極性，導致宣教效果無法令人滿意?；诖?，從病人的心理出發，分析病人在每個階段的行為特征，以螺旋型的上升渠道，幫助病人糾正消極行為，促進其調整自身的消極行為，從而提升其自我管理效能[9]。本次調研中，筆者引入了基于TTM的分階段干預，發現將其應用于血液透析治療病人，取得了較為可觀的臨床成效。本研究結果顯示：研究組病人干預后自我管理行為得分較對照組高，表明基于TTM為導向的分階段干預，有助于提高病人的自我管理行為。分析原因與以下幾方面因素有關：①行為轉變理論將個體的行為變化視為一個動態的連續變化過程，根據其當前所處的具體行為階段予以對應的干預技巧，從而促使病人能向著正面及積極的方向發展[10]。伴隨著病人的行為從無意識期逐步過渡至行為維持期，能使病人獲得良好的認知改變，最終能激起知信行的一貫性改變。伴隨著病人對認知和信念的更正與轉變，能激發其內在的自我改變動機，促使其自覺采取合理的行為方式，從而利于病情的整體化轉歸[11]。②血液透析病人除了透析時需來院就診，其余大多數時間均在家調養，這就需要病人有良好的自我照護能力，因為只有健康的生活方式，方能保證病人平穩地度過院內及院外的生活，不必擔心因生理、心理以及社會功能的改變所誘發的一系列問題。護士以TTM理論為框架為病人開展相應的護理評估，明確其當前所處的具體行為階段，再給予必要的干預手段促使其順利地過渡到下一階段，從而實現行為轉變的連續性[12]。另外，本研究亦對比了兩組病人的血鈣和血磷水平，結果顯示，研究組病人干預后的血磷值低于對照組(P<0.05)，這表明基于TTM模式為導向的分階段干預有助于降低高磷血癥發生率，避免其對病人的生命造成威脅。因為當病人從無意識期步入至意向期階段時，護士借助一系列的交流與溝通，能深入病人的內心世界，了解其當前所遭遇的消極事件以及近期及遠期的利好情況，引導其對利弊展開全方位的分析，從而讓其自主發現所存在的不足之處，使病人產生自我改變的內在動機。當病人步入準備階段及行動階段時，護士則借助益處信號的進一步傳達，并對病人所獲得的努力及成效予以肯定，從而使病人產生強烈的自信心，使其自覺以及自主為行為改變付諸努力。由于處于該過渡階段的病人，心境變化幅度較大，極易受到外界因素的影響而出現故態復萌的情況，所以，護士在該階段應加強干預，促使護患之間的溝通以及信息傳達能更加順暢，幫助其鞏固及強化已建立的行為習慣[13]。伴隨著病人正確以及積極的行為的構建，能保證病人獲得正常的飲食、運動及用藥習慣，從而降低血磷水平[14]。

綜上所述，對于維持性血液透析病人而言，引入基于TTM模式為導向的分階段干預，有助于提高病人的自我管理行為，且能降低血磷水平，值得進一步采納應用。

[1] 孟秀云,姜立萍.行為分階段轉變理論在血液透析營養不良患者中的應用[J].中華現代護理雜志,2012,18(19):2249-2252.

[2] 王素琴,潘以娟,林畢群,等.行為分階段轉變理論在血液透析患者中的應用[J].中華現代護理雜志,2014,20(3):284-286.

[3] 孫柳,王星燕,李莉,等.血液透析患者透析過程中運動鍛煉行為階段的調查研究[J].中華護理雜志,2014,49(5):547-551.

[4] 吳少麗,馮燕英,時光,等.行為轉變理論模式對血液透析患者鈣磷水平的效果研究[J].中國實用護理雜志,2015,31(18):1342-1345.

[5] 夏虹,顧美紅.行為分階段轉變理論對促進血液透析患者手衛生的效果[J].國際護理學雜志,2013,32(9):2129-2130.

[6] 高靜,張曉春.行為轉變理論在血液透析患者中的應用[J].齊魯護理雜志,2016,22(7):64-65.

[7] 鹿香花.行為分階段轉變理論干預血液透析患者運動鍛煉的效果觀察[J].中國醫藥導報,2016,13(3):79-82.

[8] 童赟,胡國玉,林澤文,等.行為分階段轉變理論在提高血液透析患者液體攝入依從性的應用[J].護理學報,2016,23(14):41-44.

[9] 付航羽,孫亞南.行為轉變理論模式對維持性血液透析病人透析充分性的影響[J].護理研究,2015,29(7C):2578-2580.

[10] 張真真,崔文英,王艷玲,等.維持性血液透析患者水鹽控制行為階段轉變與社會支持的相關性分析[J].中國血液凈化,2014,13(8):577-579.

[11] 顧美紅,夏虹,張耀全,等.行為分階段轉變理論在維持性血液透析患者手衛生健康教育中的應用[J].中華現代護理雜志,2013,19(28):3475-3478.

[12] 呂文艷.TTM干預對維持性血液透析患者自我管理行為及生存質量的影響[D].衡陽：南華大學,2010：1.

[13] 武躍明,呂文艷.TTM干預對維持性血液透析患者自我管理行為的影響[J].中國傷殘醫學,2014,22(4):28-30.

[14] 鄭成玲.自我效能干預對提高血液透析患者護理能力及生活質量的影響[J].護理實踐與研究,2014,12(8):44-45.

(本文編輯張建華)

InfluenceofstagedinterventionbasedonTTMmodelonself-managementbehaviorsandcalciumandphosphoruslevelsinmaintenancehemodialysispatients

LiFen,ChenMaojie,WangXiuying,etal

(Xuzhou Central Hospital,Jiangsu 221009 China)

Objective： To explore the effect of staged intervention based on transtheoretical model (TTM) on self-management behaviors and calcium and phosphorus levels in maintenance hemodialysis patients.Methods：A total of 88 cases of hemodialysis patients admitted from August 2014 to June 2016 were randomly divided into study group and control group,44 cases in each.The patients in control group

traditional nursing care,while the patients in study group received staged intervention based on the TTM model on the basis of the traditional nursing care.Two groups of patients were assessed by self behavior management scale before intervention and at the end of third month after intervention,as well as measuring blood calcium levels and serum phosphorus levels.Results:After intervention,for study group patient the scores of partnership(16.3±2.7),emotional processing(17.0±2.6),problem solving(16.0±2.4),implementation of self care activities(15.7±2.5) were higher those that of the control group partnership(10.4±1.7),emotional processing(9.2±1.4),problem solving(9.0±4.7),implementation of self care activities(10.2±1.6),there was significant difference between two groups(P<0.05)；after intervention,serum phosphorus value of patients in study group(1.7 mmol/L±0.3 mmol/L) was lower than that in control group(2.2 mmol/L±0.5 mmol/L),there was significant difference between two groups(P<0.05).Conclusions:the staged intervention based on TTM is helpful to improve the self-management behavior and reduce the levels of phosphorus in maintenance hemodialysis patients.

transtheoretical model；staged intervention；maintenance hemodialysis；self-management；serum calcium；serum phosphorus

徐州市社會發展科技計劃項目，編號：XF10C051。

李芬，主管護師，本科，單位：221009，徐州市中心醫院；陳茂杰、汪秀英、卓莉婷單位：221009，徐州市中心醫院。

信息 李芬，陳茂杰，汪秀英，等.基于TTM為導向的分階段干預對維持性血液透析病人自我管理行為及鈣磷水平的影響[J].護理研究，2017，31(24)：2979-2982.

R459.5

：Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2017.24.010

：1009-6493(2017)24-2979-04

2016-10-11；

2017-07-25)