不同水溫泡制后的生大黃在急性胰腺炎腸麻痹病人保留灌腸中的應用效果觀察

，， ， ，，

不同水溫泡制后的生大黃在急性胰腺炎腸麻痹病人保留灌腸中的應用效果觀察

蘇潔，黃娟娟，周瑩，韓娟，李小紅，徐中芹

[目的]觀察不同水溫泡制后的生大黃保留灌腸在急性胰腺炎腸麻痹病人保留灌腸中的應用效果。[方法]將等量生大黃分別加入100 ℃、80 ℃、40 ℃(加恒溫器)、20 ℃(加恒溫器)水中浸泡30 min后進行藥理分析，4組發揮瀉下作用的大黃酸含量分別為13.62 μg/g、37.14 μg/g、51.46 μg/g、26.35 μg/g；將60例急性胰腺炎腸麻痹病人隨機分為對照組和觀察組，兩組分別取臨床常用的100 ℃沸水及40 ℃恒溫水浸泡生大黃30 min后行保留灌腸，比較兩組腹痛、腸鳴音、排氣、排便及綜合腸麻痹功能恢復情況。[結果]觀察組腸鳴音、排氣、排便及綜合腸麻痹功能恢復情況優于對照組。[結論]生大黃經40 ℃恒溫水泡制后行保留灌腸治療急性胰腺炎腸麻痹療效更為快速、明確。

生大黃；泡制；水溫；保留灌腸；急性胰腺炎；腸麻痹

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是臨床常見的急腹癥之一，病人多出現不同程度的腸麻痹，臨床表現為腹脹、嘔吐及肛門停止排便、排氣，腹脹在一定程度上反映急性胰腺炎的嚴重程度[1]。腹脹、腹腔壓力升高引起橫隔抬高，血液回流減少，對病人呼吸和循環系統產生負面影響。故盡早促進病人排便排氣，改善腸麻痹，在急性胰腺炎的綜合治療中有積極的作用。大黃為我國傳統中藥，具有瀉下、抗菌消炎等作用，2013版《中國急性胰腺炎診治指南》[2]及《急性胰腺炎中醫診療專家共識意見》[3]中均指出生大黃在治療急性胰腺炎腸功能恢復中療效明確。但查閱大量文獻，目前對生大黃在何種水溫泡制后能發揮最大療效未有研究，臨床護士如何進行生大黃泡制無明確規范，本研究旨在觀察不同水溫泡制后的生大黃保留灌腸對急性胰腺炎病人腸麻痹功能恢復中的影響。

1 對象與方法

1.1研究對象選擇2016年1月—8月因急性胰腺炎伴腸麻痹在我院住院接受生大黃保留灌腸的病人60例，按隨機數字表法分為兩組各30例。對照組男17例，女13例；年齡27歲～77歲(44.00歲±12.17歲)；入院時腹痛疼痛數字評價量表(NRS)評分≤3分者2例，>3分者28例。觀察組男18例，女12例；年齡19歲～90歲(46.00歲±10.22歲)；入院時腹痛NRS評分≤3分者1例，>3分者29例。所有病人腸鳴音均<3/min，肛門無排氣、排便。兩組病人性別、年齡、腹痛評分及腸功能評估等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：①符合2013年《中國急性胰腺炎診治指南》[2]草案中的急性胰腺炎診斷標準(3項標準中具備任意兩項)及《外科學》(8版，人民衛生出版社出版)[4]中腸麻痹的診斷標準；②年齡18歲～70歲，性別不限；③病人知情同意，志愿受試，符合藥品臨床試驗管理規范(GCP)。排除標準：①合并或原有臟器功能不全；②合并其他腸道疾病，如腫瘤、腸梗阻等；③既往行外科腹部手術史者；④過敏體質，或已知對本藥成分過敏者；⑤年齡大于70歲或者小于18歲者；⑥妊娠期、哺乳期婦女；⑦因智力或行為障礙等原因不能給予充分知情同意者；⑧病人不能耐受或拒絕參加者；⑨正在參加其他藥物臨床試驗的病人。剔除標準：病人用藥過程中出現變態反應或其他嚴重不良反應者。

1.2方法

1.2.1成立研究小組本研究小組由副主任中醫師1名、藥劑科副主任中藥師1名、護士長1名、主管護師2名、護師3名組成。醫師負責觀察病人病情及下達用藥醫囑，中藥師負責病人用藥指導及用藥后的安全監督，護士長整體負責課題研究設計及督促研究的實施，護士負責執行治療方案。

1.2.2藥理分析多項研究表明：生大黃瀉下、解熱作用與其成分中大黃酸含量多少呈正相關[5-6]，而生大黃在不同水溫泡制下的大黃酸含量有何不同卻未有報道。故將等量生大黃(醫院統一加工、制作)分別加入100 ℃、80 ℃、40 ℃(加恒溫器)、20 ℃(加恒溫器)水中浸泡30 min，檢測經過不同水溫泡制后大黃酸的含量，結果分別為13.62 μg/g、37.14 μg/g、51.46 μg/g、26.35 μg/g。藥理實驗表明：40 ℃恒溫水泡制下大黃酸含量最多。

1.2.3臨床研究對照組：生大黃30 g加入100 ℃沸水200 mL中浸泡30 min，濾水過渣，待溫度降至39 ℃～41 ℃時保留灌腸，每日2次。觀察組：生大黃30 g加入39 ℃～41 ℃ 200 mL溫水的恒溫器罐中，加蓋泡制30 min，濾水過渣后保留灌腸，每日2次。兩組均統一藥物、劑量、浸泡時間及灌腸方法，灌腸前囑病人排便，做好病人的解釋工作并交待配合要點，病人取左側臥位，臀部抬高10 cm，灌腸液面高度距肛門不超過30 cm，采用雙氣囊導尿管進行保留灌腸，肛管插入深度30 cm～35 cm，保留時間為60 min以上。兩組病人研究期間禁止使用乳果糖、比沙可啶腸溶片等潤腸通便類藥物。

1.2.4評價指標分別于灌腸前、灌腸后6 h比較兩組病人腹痛NRS評分、腹脹、腸鳴音、肛門排氣及排便情況，綜合評價病人腸麻痹功能恢復情況。標準參照《中藥新藥治療急性胰腺炎臨床研究指導原則》[7]制定。顯效：腸鳴音≥5/min，腹脹、腹痛基本消失，排氣、排便恢復；有效：腸鳴音3/min或4/min，腹脹、腹痛減輕，少量排氣、排便；無效：無腸鳴音恢復或微弱腸鳴音<3/min，腹脹、腹痛癥狀無改善或加重，無排氣、排便。腹痛緩解標準為NRS評分≤3分。

1.2.5統計學方法應用Graphpad Prism 7統計軟件進行分析，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組病人生大黃保留灌腸后腹痛緩解情況比較(見表1)

表1 兩組病人生大黃保留灌腸后腹痛緩解情況比較 例

2.2 兩組病人生大黃保留灌腸后腸鳴音恢復情況比較(見表2)

表2 兩組病人生大黃保留灌腸后腸鳴音恢復情況比較 例

2.3 兩組病人生大黃保留灌腸后排氣情況比較(見表3)

表3 兩組病人生大黃保留灌腸后排氣情況比較 例

2.4 兩組病人生大黃保留灌腸后排便情況比較(見表4)

表4 兩組病人生大黃保留灌腸后排便情況比較 例

2.5 兩組病人生大黃保留灌腸7 d后綜合腸麻痹功能恢復情況比較(見表5)

表5 兩組病人灌腸后腸功能恢復情況比較 例(%)

3 討論

中醫學研究認為:AP并發腸麻痹的主要病理機制為腑氣不通、氣滯血瘀。“六腑以通為用”，腸道系六腑之一，腑氣不通，氣機升降失常，氣不行則血脈瘀阻，氣滯血瘀反過來加重腸道腑氣不通，故可致腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、大便不通、腸鳴音減弱甚至消失等癥。現代藥理研究表明：生大黃含有番瀉皂苷甲，可有效促進結腸蠕動與收縮排空，使滯留于腸道的各種腸源性有毒物質得以排出體外；大黃含有大黃素和大黃鞣酸，有廣譜抗菌作用，對金黃色葡萄球菌、肺炎球菌、大腸桿菌、銅綠假單胞菌及真菌等均有抑菌作用，能防止腸道細菌過度繁殖，減輕內毒素血癥，可阻斷胰腺炎病人早期胃腸道菌群的移位，并保護胃腸黏膜屏障，抑制腸道內細菌過度繁殖和腸道內毒素吸收[8]。2013版《中國急性胰腺炎診治指南》及《急性胰腺炎中醫診療專家共識意見》處理原則中均提到中醫中藥治療，如生大黃的治療方法：生大黃胃管內灌注或直腸內滴注，每日2次，可有效防止腸功能衰竭及細菌移位，提高臨床療效，減少并發癥，降低死亡率。目前，臨床上對生大黃在急性胰腺炎腸麻痹的使用有較多報道，均療效確切，但用何種水溫進行泡制卻沒有統一定論。袁楚明等[9]報道：將生大黃50 g搗碎加入溫開水100 mL中，浸泡30 min～45 min，去渣取液保留灌腸；馮琳等[10]報道:將大黃30 g用70 ℃～80 ℃ 200 mL水沖開，待溫度降到38 ℃～41 ℃時灌腸；郭艷萍等[11]報道：將生大黃20 g沸水200 mL浸泡，冷卻至37 ℃，用于病人灌腸；陳晶晶等[12]報道：將生大黃30 g入沸水200 mL浸泡15 min高位灌腸，8 h 1次；蔣俊梅[13]報道:取生大黃20 g，用開水200 mL浸泡30 min，冷卻后用紗布過濾行保留灌腸；張華宏等[14]報道:將生大黃100 g加入溫開水38 ℃～40 ℃ 100 mL浸泡后，過濾取液，每日2次點滴灌腸等方法，此類用藥均取得較滿意臨床效果，但哪種水溫泡制后效果最好？護士接到醫囑“生大黃保留灌腸”時到底該如何規范操作？對于這些，目前均沒有明確答案。藥理實驗過程：生大黃打粉過4號篩后，精密稱取4份，每份約0.18 g，將藥物粉末分別裝入4個250 mL三角瓶中，分別加入100 ℃、80 ℃、40 ℃(加恒溫器)、20 ℃(加恒溫器)水50 mL中浸泡30 min，得出4份大黃提取液后分別過濾，蒸干，殘渣以甲醇20 mL溶解，溶液中加入5 mol/L硫酸溶液10 mL，水浴回流水解1 h，放冷，置于分液漏斗中，三氯甲烷萃取至無色，合并幾次的萃取液，回收溶劑至干，將殘渣以甲醇溶解，轉移至10 mL容量瓶中，以甲醇定容至刻度，搖勻濾過，取續濾液。按照藥典上大黃含量測定項下的色譜條件進行檢測，得出4種不同水溫泡制后的大黃酸含量結果分別為13.62 μg/g、37.14 μg/g、51.46 μg/g、26.35 μg/g，由實驗結果可知，40 ℃恒溫水泡制下大黃酸含量最多。

本研究表明，在同樣的基礎治療下，聯合使用生大黃進行保留灌腸，采取同樣的劑量、規范的灌腸護理操作，不同水溫泡制生大黃對急性胰腺炎腸麻痹的臨床療效有一定不同影響。表1顯示兩組腹痛癥狀隨著治療時間的延長逐漸好轉，觀察組用藥后第6天與對照組比較差異有統計學意義(P<0.05)；表2顯示：觀察組用藥后第4天腸鳴音恢復與對照組比較差異有統計學意義(P<0.05)；表3顯示：觀察組用藥后第3天排氣與對照組比較差異有統計學意義(P<0.05)；表4顯示對照組在用藥第5天出現第1次排便，而觀察組在用藥第3天出現第1次排便。兩組治療7 d后綜合評價病人腸麻痹功能恢復情況，觀察組總有效率優于對照組。以上數據顯示，生大黃經40 ℃恒溫水泡制后行保留灌腸治療急性胰腺炎腸麻痹療效更為快速、明確。

本研究目前已取得一定數據，但由于經費及人力等原因，在藥理分析及臨床研究中還存在分組不夠細化、前期標本量較少等不足，生大黃在急性胰腺炎腸麻痹的臨床規范化的應用，如何發揮臨床最佳療效的確認還有待于進一步驗證。

[1] 黃重光．生大黃浸液胃液灌注緩解急性胰腺炎腹脹的臨床觀察[J].臨床外科雜志，2005，13(8)：523．

[2] 中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組.中國急性胰腺炎診治指南[J].中國實用內科雜志，2013,33(7):530-535.

[3] 中華中醫藥學會脾胃病分會.急性胰腺炎中醫診療專家共識意見[J].中華中醫藥雜志，2013,28(6)：1826-1831.

[4] 陳孝平，汪建平.外科學[M].8版.北京：人民衛生出版，2013:373-375.

[5] 李麗，肖永慶.大黃飲片泡制前后物質基礎變化規律研究[J].中華中醫藥雜志，2012,27(4)：803-813.

[6] 楊濤.大黃生熟異用相關研究[D].成都：成都中醫藥大學，2012：1.

[7] 國家中醫藥管理局.中藥新藥治療急性胰腺炎臨床研究指導原則[S].北京：化學工業出版社，1993：143-144.

[8] 楊醫亞.中醫學[M].2版.北京：人民衛生出版社，1998：150.

[9] 袁楚明，陳夢云，李奕璉，等.早期應用生大黃對重癥急性胰腺炎的療效[J].胰腺病學，2007，7(9)：31-32.

[10] 馮琳，王秀英，呂瑾瑜.大黃深部灌腸治療急性胰腺炎的臨床療效及護理[J].陜西中醫,2008,29(10):1313-1314.

[11] 郭艷萍，羅志毅，魏瑞麗.大黃治療重癥胰腺炎的療效研究[J].中國現代藥物應用，2011，9(5):66-67.

[12] 陳晶晶，吳浩.大黃、芒硝輔助治療重癥急性胰腺炎臨床觀察[J].中國中醫急癥，2012，12(21)：2006.

[13] 蔣俊梅.生大黃緩解急性胰腺炎腹脹的效果觀察[J].荊楚理工學院學報，2009，5(24)：38-39.

[14] 張華宏，李曉霞，李冬英.生大黃聯合芒硝外敷治療重癥急性胰腺炎腹脹效果觀察及護理[J].護士進修雜志，2012,27(3):532-533.

(本文編輯張建華)

Observationonapplicationeffectofrawrhubarbsoakingwithdifferentwatertemperatureinretentionenemaforpatientswithacutepancreatitisandintestinalparalysis

SuJie,HuangJuanjuan,ZhouYing,etal

(Jiangsu Province Hospital of TCM,Jiangsu 210029 China)

Objective：To observe the effect of raw rhubarb soaking with different water temperature in retention enema for patients with acute pancreatitis and intestinal paralysis.Methods:The equal amount of raw rhubarb was respectively added to 100 ℃,80 ℃,40 ℃(plus thermostat),20 ℃(plus thermostat) water and soaked for 30 min then to carry out pharmacological analysis.The content of rhein in the four groups was 13.62 μg/g,37.14 μg/g,51.46 μg/g and 26.35 μg/g,respectively.A total of 60 cases of patients with acute pancreatitis complicated with intestinal paralysis were randomly divided into control group and observation group.Common 100 ℃ boiling water and 40 ℃ constant temperature water were respectively used for soak of rhubarb for 30 min then for retention enema in two groups.The abdominal pain,bowel sounds,exhaust,defecation and comprehensive bowel function recovery were compared between both groups.Results：The recovery rate of bowel sounds,exhaust,defecation and comprehensive intestinal paralysis in observation group were better than those in control group.Conclusions：Raw rhubarb with 40 ℃ constant temperature soak for the retention enema had more quick and clear curative effect for patients with acute pancreatitis complicated with intestinal paralysis

raw rhubarb;soak；water temperature;retention enema;acute pancreatitis;intestinal paralysis

江蘇省中醫院2015年度院級課題(南丁格爾基金專項)，編號：Y15032。

蘇潔，主管護師，本科，單位：210029，江蘇省中醫院； 黃娟娟、周瑩、韓娟、李小紅、徐中芹(通訊作者)單位：210029，江蘇省中醫院。

信息 蘇潔，黃娟娟，周瑩，等.不同水溫泡制后的生大黃在急性胰腺炎腸麻痹病人保留灌腸中的應用效果觀察[J].護理研究，2017，31(24)：2994-2997.

R472

：Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2017.24.014

：1009-6493(2017)24-2994-04

2016-10-25；

2017-07-25)