胸腔鏡肺葉切除術患者麻醉誘導前及手術結束時靜注納美芬臨床觀察

秦小嵐，李夢云，崔珊珊，丁煌，柯劍娟，馮曉波

(武漢大學中南醫院，武漢 430071)

胸腔鏡肺葉切除術患者麻醉誘導前及手術結束時靜注納美芬臨床觀察

秦小嵐，李夢云，崔珊珊，丁煌，柯劍娟，馮曉波

(武漢大學中南醫院，武漢 430071)

目的 觀察胸腔鏡肺葉切除術患者麻醉誘導前2 min及手術結束時靜注納美芬的臨床效果。方法 80例擇期行胸腔鏡肺葉切除術患者隨機分為I+A組、I組、A組、C組各20例，I+A組麻醉誘導前2 min及手術結束時均靜注納美芬0.15 μg/kg，I組于麻醉誘導前2 min靜注納美芬0.15 μg/kg，A組于手術結束時靜注納美芬0.15 μg/kg，C組靜注與I+A組等量生理鹽水。觀察各組快速推入舒芬太尼誘導時嗆咳反應發生率，記錄各組麻醉誘導前(T0)、插管時(T1)、插管后5 min(T2)、拔管時(T3)、拔管后10 min(T4)的MAP、HR、SpO2，比較各組拔管時間、拔管后10 min Ramsay評分、VSA評分。結果 I+A組發生嗆咳1例(5%)，I組為0例，A組為7例(35%)，C組為8例(40%)，I+A組、I組分別與A組、C組比較，P均<0.05。與A組、C組比較，I+A組和I組T1時點MAP、HR降低(P均<0.05)；與I組、C組比較，I+A組和A組T3時點MAP、HR降低(P均<0.05)；與同組T0時點比較，I+A組T1～T4時點SpO2降低，I組T3時點MAP、HR及T1～T3時點SpO2升高，A組T1時點MAP、HR升高及T1～T4時點SpO2降低，C組T3時點MAP及T1、T3、T4時點HR升高和T2～T4時點SpO2降低，P均<0.05。與I組、C組比較，I+A組和A組拔管時間短、Ramsay評分高(P均<0.05)。結論 全麻誘導前2 min及手術結束時靜注小劑量納美芬，可以降低插管期嗆咳反應發生率，有利于維持麻醉誘導和手術結束時血流動力學平穩，縮短患者蘇醒時間和拔管時間。

胸腔鏡肺葉切除術；納美芬；舒芬太尼；嗆咳；血流動力學

胸腔鏡肺葉切除術具有創傷小、并發癥少、術后恢復快等優點，近年來被越來越多的應用于胸外科手術中[1]，由于肺部手術患者特殊的病理生理改變[2]，減少麻醉意外、降低術后并發癥及平穩的麻醉誘導和復蘇顯得尤為重要。納美芬是一種特異性阿片受體拮抗劑，在體內與阿片受體結合后可引起廣泛的生理效應[3]，臨床上已應用于酒精依賴的戒斷、拮抗阿片類鎮痛劑引起的呼吸抑制等治療中[4,5]。近年研究[6]發現，麻醉誘導前2 min給予小劑量納美芬可以有效減少舒芬太尼所致嗆咳反應的發生，而麻醉恢復期納美芬可以有效縮短拔管時間并維持血流動力學穩定。納美芬為胸科手術平穩誘

導和復蘇提供了新的可能。2015年6～12月，我們對胸腔鏡肺葉切除術患者在麻醉誘導前2 min及手術結束時均靜注小劑量納美芬，并與分別在麻醉誘導前2 min、手術結束時靜注納美芬的患者進行臨床效果比較，旨在為臨床麻醉工作中納美芬合適時機及劑量的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 擇期行胸腔鏡肺葉切除術患者80例，男56例，女24例；年齡30～65(67.1±10.2)歲；體質量46～85(66.4±5.8)kg。美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ級33例，Ⅱ級47例?；颊呔鶡o心腦血管、呼吸、神經內分泌等系統性疾病，肝腎、凝血功能、電解質等正常。所有患者隨機分為I+A組、I組、A組、C組各20例。

1.2 麻醉方法及納美芬給予方法 所有患者術前均禁食8～12 h，禁水4 h。患者進入手術室后監測無創血壓、心率、血氧飽和度等，開放上肢外周靜脈。I+A組、I組在麻醉誘導前2 min靜注0.15 μg/kg鹽酸納美芬，A組、C組靜注等量生理鹽水。全麻誘導依次注射0.05 mg/kg咪達唑侖、0.5 μg/kg舒芬太尼、0.8 mg/kg羅庫溴銨、2 mg/kg丙泊酚，麻醉誘導見效之后行雙腔氣管導管插管，同時行機械通氣，氧流量保持在2 L/min，選擇容量調控，及時調整呼吸參數，PETCO2維持在35～45 mmHg。氣管插管后，持續靜脈泵注丙泊酚4～6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.15～0.2 μg/(kg·min)、順式阿曲庫銨0.1～0.15 mg/(kg·h)維持麻醉和提供肌松。適時調整麻醉深度，維持BIS值在45～55。合理使用血管活性藥物，使患者SBP不低于90 mmHg或基礎值的80%；如HR慢于60次/min，給予阿托品0.3 mg。手術結束前30 min停用肌松藥。手術結束時A組和I+A組靜注0.15 μg/kg鹽酸納美芬，C組和I組靜注等量生理鹽水。手術結束后患者轉入麻醉恢復室(PACU)，吸凈氣管內分泌物后接呼吸機，采用同步間歇指令通氣模式，VT 6 mL/kg，RR 12次/min。當患者意識恢復，RR>10次/min，自主呼吸VT>300 mL時，拔除氣管導管，以鼻導管吸氧(3 L/min)，直至離開PACU。

1.3 觀察方法 觀察各組快速推入舒芬太尼誘導時嗆咳反應發生率；記錄麻醉誘導前(T0)、插管時(T1)、插管后5 min(T2)及拔管時(T3)、拔管后10 min(T4)的MAP、HR、SpO2；比較拔管時間、拔管后10 min Ramsay評分(1分：煩躁，不安靜；2分：清醒，安靜合作；3分：嗜睡，能聽從指令；4分：淺睡眠狀態，可迅速喚醒；5分：入睡，對呼叫反應遲鈍；6分：深睡，呼之不應)、VAS評分。

2 結果

2.1 各組快速推入舒芬太尼誘導時嗆咳反應發生率比較 I+A組發生嗆咳1例(5%)，I組為0例，A組為7例(35%)，C組為8例(40%)，I+A組、I組分別與A組、C組比較，P均<0.05。

2.2 各組不同時點MAP、HR、SpO2比較 結果見表1。

2.3 各組拔管時間、Ramsay評分、VAS評分比較 結果見表2。

表1 各組不同時點MAP、HR、SpO2比較

注：與A組、C組比較，aP<0.05；與I組、C組比較，bP<0.05；與T0時點比較，cP<0.05。

表2 各組拔管時間、Ramsay評分、VAS評分比較

注：與I、C組比較，aP<0.05。

3 討論

麻醉誘導期及手術結束時是圍麻醉期最危險的時期，如何使患者平穩度過這兩個時期倍受麻醉醫師的關注。電視胸腔鏡手術具有創傷小、恢復快的特點，其對肺組織無擠壓、牽拉損傷，近年來被廣泛應用于胸外科手術中[7]；但該類手術對麻醉的要求很高，維持適宜的麻醉深度、術中血流動力學平穩和氧合充足，有利于術中操作、術后早期拔出氣管導管等[8]。在麻醉誘導過程中嗆咳、氣管插管刺激及手術結束時拔管等操作，都可以加重患者應激反應，導致患者出現血壓升高及心率、心肌氧需增加等，大大增加患者發生心腦血管意外及肺部并發癥的風險。因此，采用各種方法有效減少患者全麻過程中的應激，對提高麻醉安全、降低麻醉并發癥及改善患者預后具有重要的意義。

阿片類藥物是目前手術過程中應用最廣泛的鎮痛藥物之一，其可以有效抑制氣管插管和手術切皮等刺激導致的強烈應激反應。舒芬太尼作為目前鎮痛作用最強的阿片類藥物，可有效抑制麻醉期間傷害性刺激誘發的應激反應[9]。然而，麻醉誘導前2 min應用阿片類藥物導致的嗆咳反應也并不少見[10]，嗆咳反應可造成心率、血壓、顱內壓、眼內壓及腹壓的升高。盡管舒芬太尼誘發的嗆咳反應是一過性的，在大多數患者中也沒有明顯的影響，但在危重患者中卻可能引起嚴重后果。納美芬是一種具有高度選擇性和特異性的純阿片受體拮抗劑[11]，于1995年被FDA批準用于逆轉阿片類藥物的不良反應，如呼吸抑制以及阿片類藥物過量，其臨床用途日益廣泛[12]，目前除用于酒精戒斷，還用于抗休克、麻醉催醒、心衰、腦保護等[13]。研究[14]顯示，與等效劑量的納洛酮比較，納美芬可有效拮抗阿片類鎮痛藥的呼吸抑制，其不良反應少、作用時間長。王宏等[15]發現，麻醉誘導前靜注小劑量納美芬可以抑制舒芬太尼誘發嗆咳，使誘導更加平穩。納美芬用于拮抗術后阿片類鎮痛藥的呼吸抑制時，可減少術后監測時間，減少手術室、恢復室資源浪費，提高全麻患者術后安全性[16]。戴藝[17]發現，與納洛酮相比，麻醉恢復期使用納美芬可以縮短拔管時間，還能維持血流動力學的穩定。

本研究顯示，I+A組、I組嗆咳發生率低于A組、C組，I+A組和I組T1時點MAP、HR低于A組、C組，I+A組和A組T3時點MAP、HR低于I組、C組，I+A組和A組拔管時間短于、Ramsay評分高于I組、C組。這表明鹽酸納美芬作為具有高選擇性和特異性的阿片受體拮抗劑應用于胸腔鏡肺葉切除術全麻過程中，能降低阿片藥物引起的嗆咳，縮短自主呼吸恢復時間，使患者達到良好的意識狀態，但并不會影響患者的術后疼痛效果。

[1] D′Amico TA, Niland J, Mamet R, et al. Efficacy of mediastinal lymph node dissection during lobectomy for lung cancer by thoracoscopy and thoracotomy[J]. Ann Thorac Surg, 2011,92(1):226-231.

[2] Vidal MM, Musch G, Kaczka DW. Pulmonary pathophysiology and lung mechanics in anesthesiology: a case-based overview[J]. Anesthesiol Clin, 2012,30(4):759-784.

[3] Soyka M. Nalmefene for the treatment of alcohol use disorders: recent data and clinical potential[J]. Expert Opin Pharmacother, 2016,17(4):619-626.

[4] Soyka M, Friede M, Schnitker J. Comparing nalmefene and naltrexone in alcohol dependence: are there any differences? results from an indirect Meta-analysis[J]. Pharmacopsychiatry, 2016,49(2):66-75.

[5] 王楠,張文文,馬艷雙,等.鹽酸納美芬對老年患者胸科手術麻醉后呼吸抑制和胃腸動力學的影響[J].中國老年學雜志,2015,35(22):6494-6496.

[6] 劉薇,嚴虹.鹽酸納美芬預防全麻誘導期舒芬太尼誘發嗆咳的臨床觀察[J].中國藥師,2017,20(3):501-502.

[7] Gonzalez-Rivas D. Recent advances in uniportal video-assisted thoracoscopic surgery[J]. Chin J Cancer Res, 2015,27(1):90-93.

[8] Mcelnay PJ, Molyneux M, Krishnadas R, et al. Pain and recovery are comparable after either uniportal or multiport video-assisted thoracoscopic lobectomy: an observation study[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2015,47(5):912-915.

[9] 劉新,王玉慧.舒芬太尼用于清醒鎮痛下宮腔鏡檢查術的臨床觀察[J].中國現代藥物應用,2016,10(2):3-5.

[10] Hung KC, Chen CW, Lin VC, et al. The effect of pre-emptive use of minimal dose fentanyl on fentanyl-induced coughing[J]. Anaesthesia, 2010,65(1):4-7.

[11] Soyka M. Nalmefene for the treatment of alcohol dependence: a current update[J]. Int J Neuropsychopharmacol, 2014,17(4):675-684.

[12] Soyka M. Nalmefene for the treatment of alcohol use disorders: recent data and clinical potential[J]. Expert Opin Pharmacother, 2016,17(4):619-626.

[13] Phan NQ, Bernhard JD, Luger TA, et al. Antipruritic treatment with systemic mu-opioid receptor antagonists: a review[J]. J Am Acad Dermatol, 2010,63(4):680-688.

[14] 張琳,張驊.鹽酸納美芬的臨床應用進展[J].臨床肺科雜志,2011,16(3):431.

[15] 王宏,王根才.小劑量納美芬和利多卡因預處理抑制舒芬太尼引起的嗆咳[J].首都食品與醫藥,2015(20):67.

[16] 齊穎,張治國,馬鳳偉.納美芬拮抗舒芬太尼復合全麻術后呼吸抑制的臨床觀察[J].內蒙古醫科大學學報,2014,36(6):552-554.

[17] 戴藝.納美芬用于全麻術后拮抗呼吸抑制及增強鎮痛作用的研究[J].中國醫藥導刊,2016,18(1):53-54.

湖北省衛生計生委創新團隊項目(WJ2017M036)。

馮曉波(E-mail: anestehsiakejj@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.31.017

R971

B

1002-266X(2017)31-0058-03

2017-03-28)