原發性肝癌肝切除術后發生肝功能衰竭的影響因素分析

許顯志 劉進忠 李志鋒 楊寧 竇劍

（保定市第一醫院肝膽外科，河北保定 071028）

原發性肝癌肝切除術后發生肝功能衰竭的影響因素分析

許顯志 劉進忠 李志鋒 楊寧 竇劍

（保定市第一醫院肝膽外科，河北保定 071028）

目的：分析原發性肝癌肝切除術后發生肝功能衰竭的影響因素，為患者術后肝功能衰竭的預防提供參考。方法：回顧417例原發性肝癌行肝切除術患者資料。計算患者術后肝功能衰竭發生率并比較發生組、未發生組患者臨床特征，運用多因素Logistic回歸分析，總結影響原發性肝癌切除術后發生肝功能衰竭的危險因素。結果：417例患者中，共有29例于肝切除術后發生肝功能衰竭，發生率為6.95%；肝功能衰竭分級：A級21例B級6例，C級2例；29例發生肝功能衰竭的患者中，4例死亡，死亡率為13.79%。Logistic多因素回歸分析顯示術中出血量≥1000 mL、腫瘤直徑≥10 cm、合并癌栓和（或）膽栓是影響原發性肝癌切除術后發生肝功能衰竭的獨立危險因素，術前肝功能Child-pugh分級A級、不規則切除及術前TACE為保護因素（P＜0.05）。結論：原發性肝癌患者肝切除術后有一定的肝功能衰竭發生風險，這與手術創傷、肝功能狀態、腫瘤直徑、術前治療方案及手術方案均具有密切關聯，應全面評估患者肝功能衰竭發生風險并選擇危險度更小的治療方案與處理方法。

原發性肝癌；肝切除術；肝功能衰竭；影響因素

近十年來，全球每年新發肝癌患者約60～100萬，而中國大陸新發肝癌患者占全球45%以上，且死亡率高達20.4/10萬，僅次于胃癌[1]。肝切除術是原發性肝癌治療最為有效的方法，但部分患者術后會發生肝功能衰竭，該類患者病死率可達1.6%～34.0%[2]。既往臨床評估原發性肝癌肝切除術后肝功能衰竭風險主要根據患者身體狀況及肝功能狀態，但由于肝功能衰竭機制復雜、影響因素眾多，單純根據上述指標預測的準確性不高[3]。此次研究選取417例原發性肝癌患者，就其肝切除術后肝功能衰竭發生率及影響因素進行了分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2012年1月至2017年1月417例臨床資料完整的行肝切除術的原發性肝癌患者為研究對象進行回顧性分析。排除術前已發生肝功能衰竭者[4]。患者腫瘤直徑3.3～14.6 cm，平均（7.18±2.06）cm；術前Child-pugh肝功能分級：A級189例，B級183例，C級45例；手術出血量630～1700 mL，平均（1022.38±291.50）mL。

1.2 分析方法

肝功能衰竭判斷標準[5]：術后5 d或更長時間內血清膽紅素水平超過3 mg/dL且排除術前合并腫瘤壓迫膽管等引起的膽道梗阻從而引發的高膽紅素血癥，和（或）凝血酶原時間延長50%以上，和（或）國際標準化比值超出正常值；肝功能衰竭分級[6]：A級：實驗室檢查結果異常，無需特殊處理或改變用藥方案；B級：改變用藥方案后病情穩定，無需有創治療；C級：改變用藥方案后病情無明顯改善，需有創治療。

整理并比較發生肝衰竭組、未發生組患者臨床資料，年齡、性別、術前肝功能Child-pugh分級等計數資料均以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，肝切除術中出血量等計量資料以表示，以P＜0.05為差異有統計學意義，以SPSS21.0統計軟件進行分析。將單因素分析中存在統計學差異的因素納入Logistic多因素回歸分析，總結影響原發性肝癌肝切除術后發生肝功能衰竭的危險因素。

2 結果

2.1 肝功能衰竭發生情況

417例患者中，共有29例于肝切除術后發生肝功能衰竭，發生率為6.95%；肝功能衰竭分級：A級21例（72.41%），B級6例（20.69%），C級2例（6.90%）；29例發生肝功能衰竭的患者中，4例死亡，死亡率為13.79%。

2.2 單因素分析

發生組與未發生組年齡、術前肝功能Child-pugh分級、術中出血量、手術方式、腫瘤直徑、癌栓和（或）膽栓合并情況、術前TACE情況比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

指標發生組（n=29）未發生組（n=388）P值年齡＜65歲5（17.24）131（33.76）＜0.05≥65歲24（82.76）257（66.24）性別男18（62.07）251（64.69）＞0.05女11（37.93）137（35.31）術前肝功能Child-pugh分級4（13.79）15（3.87）＜0.05無25（86.21）373（96.13）術前TACE有5（17.24）245（63.47）＜0.05無24（82.76）143（36.86）A級8（27.59）181（46.65）＜0.05 B級14（48.28）169（43.56）C級7（24.14）38（9.79）基礎疾病有8（27.59）99（25.52）＞0.05無21（72.41）289（74.48）術中出血量＜1000 mL19（65.52）317（81.70）＜0.05≥1000 mL10（34.48）71（18.30）手術方式不規則切除12（41.38）236（60.82）＜0.05半肝或肝葉切除17（58.62）152（39.18）腫瘤直徑＜10 cm16（55.17）327（84.28）＜0.05≥10 cm13（44.83）61（15.72）癌栓和（或）膽栓有

2.3 Logistic多因素回歸分析

術中出血量≥1000 mL、腫瘤直徑≥10 cm、合并癌栓和（或）膽栓是影響原發性肝癌切除術后發生肝功能衰竭的獨立危險因素，術前肝功能Child-pugh分級A級、不規則切除及術前TACE為保護因素（P＜0.05）。見表2。

表2 影響原發性肝癌切除術后發生肝功能衰竭的多因素回歸分析結果

3 討論

肝功能衰竭是原發性肝癌肝切除術后最嚴重且危險的并發癥，也是影響患者術后生存質量的首要原因[7]。導致殘余肝衰竭的因素眾多，慢性肝炎、肝硬化、黃疸、肝切除術后余肝功能不足以及術中麻醉、創傷、失血、低血壓和術后感染、電解質紊亂等均可引發肝細胞缺氧、壞死以及肝功能失代償[8-10]。

此次研究患者術后肝功能衰竭發生率為6.95%，與多數報道一致[11-12]。有文獻統計，單純肝功能衰竭者，其病死率即達到80.0%，而合并感染、腎功能衰竭者，其病死率則升至85.7%[13]。本研究29例發生肝功能衰竭的病死率為13.79%，一方面考慮與患者肝功能衰竭分級多集中在A級、B級，殘余肝功能恢復尚可有關，另一方面，隨著近年來臨床對于肝切除術后肝功能衰竭認識的加深，患者術后肝功能衰竭的發生可被早期診治，而積極護肝、補液、控制感染、利尿、血液透析等綜合治療措施均可有效減少毒素對肝功能細胞的破壞作用，從而早期促進肝功能恢復[14]。

盡管完善的術后治療能夠在一定程度上降低肝切除術后肝功能衰竭對患者生存質量的影響，但在根本上控制危險因素，將肝功能衰竭發生率降低至最低水平方為臨床關注的重點。此次研究通過多因素分析，發現術中出血量、腫瘤直徑等因素均可造成患者術后肝功能衰竭發生風險上升。歸納其原因：1）肝是機體重要的血液聚集地，術中出血量大，超過1000 mL可導致失血性休克，造成肝細胞受到不可避免的缺血再灌注損傷；同時，機體失血量超過1000 mL時，代償機制往往使得體液大量轉移，進而造成細菌轉移、全身炎癥反應發生發展，加之機體凝血障礙引發的腹腔內出血與感染，均造成肝功能衰竭風險急劇增加[15-16]。2）腫瘤直徑≥10 cm往往造成術中難以避免的大范圍切除，而半肝以上切除可大幅增加肝功能衰竭風險且難以逆轉，有報道表明，若剩余肝臟體積低于250 mL/m2體表面積，患者術后肝功能衰竭及死亡風險均成倍上升，而較半肝或肝葉切除而言，肝臟不規則切除能夠盡可能保留殘余肝臟功能，故被認為是肝切除術后肝功能衰竭的保護因素[17]，與此次研究結果一致。3）門脈癌栓與膽栓的出現可對肝臟血供造成嚴重影響、引發膽道梗阻，加之手術操作對肝臟血流、膽道通暢度的影響，均使得該類患者肝功能衰竭發生風險上升。4）肝功能Child-pugh分級的升高意味著肝臟儲備不足、肝細胞缺血缺氧，而手術創傷與肝血流阻斷可進一步加重上述狀態[18]，故Child-pugh分級A級患者較B級、C級患者的肝功能衰竭風險更低。5）術前TACE對于縮小原發性肝癌病灶、降低術中出血量均具有積極意義，故也是肝切除術后肝功能衰竭發生的保護因素。

總之，原發性肝癌肝切除術后肝功能衰竭與術中出血量、腫瘤直徑、肝功能Child-pugh分級、手術方式等眾多因素有關，應注重術前風險評估、強調術中謹慎操作、優化術后診治策略。

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R735.7

A

2095-5200(2017)04-031-03

10.11876/mimt201704014

許顯志，碩士，主治醫師，研究方向：普外臨床，Email：378974515@qq.com。