膽總管切開取石術后膽道一期縫合與留置T管引流治療膽囊結石合并膽總管結石比較

郭玉友 王樹成

（天津市武清區人民醫院普外科，天津 301700）

膽總管切開取石術后膽道一期縫合與留置T管引流治療膽囊結石合并膽總管結石比較

郭玉友 王樹成

（天津市武清區人民醫院普外科，天津 301700）

目的：比較膽總管切開取石術后膽道一期縫合與留置T管引流治療膽囊結石合并膽總管結石的療效與安全性。方法：2013年3月至2016年3月期間行腹腔鏡膽總管切開取石術患者148例進行前瞻性對照分析。按照隨機數字表法將患者分為縫合組、引流組，均實施腹腔鏡膽總管切開取石，縫合組術后行膽道一期縫合，引流組術后留置T管引流。比較兩組患者手術情況、手術成功率、術后恢復情況、術后并發癥發生情況及術后1年結石殘留率。結果：縫合組、引流組手術時間、術中出血量、手術成功率（100.00% vs 98.65%）、術后1年結石殘留率（0 vs 1.41%）比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。縫合組術后通氣時間、術后禁食時間、住院時間及住院費用均低于引流組，差異有統計學意義（P＜0.05）?？p合組未見術后膽漏發生，引流組術后膽漏發生率為10.81%，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組結石殘留率（0 vs 1.41%）比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。結論：在膽囊結石合并膽總管結石的治療中，膽總管切開取石術后膽道一期縫合較留置T管引流的安全性更為理想，對于縮短術后恢復時間、降低治療費用具有積極意義。

膽總管切開取石術；膽道一期縫合；留置T管；膽囊結石；膽總管結石

膽囊結石是普外科常見疾病，約有15%～18%的膽囊結石患者合并膽總管結石，嚴重者可發生梗阻性黃疸、化膿性膽管炎、膽源性胰腺炎，甚至危及生命[1]。在溶石、碎石、排石等保守治療方案安全性不夠理想的前提下，應及時實施外科治療[2]。腹腔鏡膽總管切開取石術的療效及安全性均得到普遍認可，但關于術后采取膽道一期縫合還是留置T管引流尚無定論[3]。此次研究就膽總管切開取石術后兩種處理方式進行了比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年3月至2016年3月期間行腹腔鏡膽總管切開取石術患者148例進行前瞻性對照分析。排除膽管狹窄（膽總管直徑＜1.2 cm）、膽管惡性腫瘤[4]、嚴重心肺疾病及急性胰腺炎化膿性膽管炎、肝內多發結石者，按照隨機數字表法將患者分為縫合組、引流組。兩組患者年齡、病程、性別、膽總管直徑、結石數量、結石直徑等一般臨床資料比較見表1，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方案

兩組患者均接受腹腔鏡膽總管切開取石術，四孔法探查膽總管[5]，分離膽總管、膽囊管，將膽總管前壁剪開，置入膽道鏡，觀察結石情況并借助石網籃套實施取石操作，鏡下檢查取石干凈后，行膽囊切除術[6]。術畢積液抽吸、腹腔沖洗等常規處理，而后縫合組采用可吸收線連續縫合膽總管壁，完成膽道一期縫合；引流組留置預先修建好的T管引流，采用可吸收線間斷縫合膽總管開口，自右上腹穿刺孔引出T管并連接橡膠引流管，術后3～4周拔除T管。

表1 兩組患者一般臨床資料比較（n/%）

因插管失敗或膽囊切除困難等原因中轉開腹手術視為手術未成功[7]，術后1年結合腹部超聲、CT等影像學檢查判斷結石殘留率。

1.3 統計學分析

對本臨床研究的所有數據采用SPSS18.0進行分析，性別、手術成功率等計數資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，粘連、手術情況、術后恢復情況等計量資料以表示，并采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍術期指標及手術成功率

引流組術中1例診斷為Mirizzi綜合征，中轉開腹手術，縫合組、引流組患者手術成功率（100.00% vs 98.65%）比較，差異無統計學意義（P＞0.05）?？p合組術后通氣時間、術后禁食時間、住院時間及住院費用均低于引流組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者手術情況比較

表2 兩組患者手術情況比較

指標縫合組（n=74）引流組（n=74）P值手術時間（min）160.39±45.27162.29±44.38＞0.05術中出血量（mL）61.39±13.8660.24±16.05＞0.05術后通氣時間（h）21.26±5.0830.41±6.25＜0.05術后禁食時間（d）2.60±0.554.29±1.30＜0.05住院時間（d）4.37±0.658.26±1.57＜0.05住院費用（萬元）2.17±0.603.58±0.71＜0.05

2.2 術后并發癥與結石殘留

縫合組未見術后膽漏發生，引流組術后膽漏發生率為10.81%，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05），兩組患者膽道出血、腹腔出血、黃疸出血發生率均較低且組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。術后1年縫合組失訪1例，引流組失訪3例，其他患者均獲得有效隨訪，隨訪期間引流組檢出1例結石殘留，經膽道鏡取出?？p合組、引流組患者結石殘留率（0 %vs 1.41%）比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

膽囊結石合并膽總管結石是臨床常見病，約占膽石癥的5%～21%[7-8]。作為膽囊結石合并膽總管結石外科治療的首選術式，腹腔鏡下膽總管切開取石術在多年臨床實踐中已被證實具有確切的療效與良好的安全性[9]，但對于留置T管尚存在爭議，有學者認為，留置T管引流能夠有效減輕膽道壓力，促進患者恢復[10]，但也有學者指出，T管留置會造成膽汁大量流失，甚至導致電解質紊亂、消化功能異常[11]。與此同時，患者術后T管留置時間往往超過3周，在此期間T管的攜帶可對患者日常生活與恢復帶來明顯影響，且二期造影拔除T管使得患者痛苦、經濟負擔進一步增加[12]。

較留置T管而言，術后膽道一期縫合具有微創、不影響十二指腸功能、無需再次造影拔管等優勢，但由于這一方案未予引流，仍有部分學者對膽道一期縫合的作用持懷疑態度[13]。此次研究結果術后膽道一期縫合的手術成功率達到100.00%，隨訪1年未見結石殘留，且患者術后恢復更快、術后膽漏發生率更低，顯現出術后膽道一期縫合在保證排石效果、降低術后并發癥發生風險、促進患者早期恢復的積極意義，這是由于：1）T管長期留置所致大量膽汁丟失不僅會對患者心理狀態造成嚴重影響，還可引發消化功能不良，繼而影響患者術后通氣與進食[14]；2）膽道縫合能夠將外界環境與內部環境分隔開來，有效避免因引流管與外界相通所致膽道感染，而術中膽總管壁的連續縫合操作還能夠規避因膽管切開處縫合不嚴密、Oddi括約肌水腫、T管縫合不嚴密帶來的膽汁滲漏風險[15-16]；3）腹腔鏡術中竇道形成延遲及術后T管拔除時機選擇不當也可導致膽漏，而一期縫合無需留置引流管，故可有效避免主觀判斷失誤所致術后并發癥發生。

然而，需要注意的是，膽道一期縫合也存在大量禁忌證，仍無法完全取代留置T管引流：若患者伴有肝內膽管結石或結石數量≥5枚、膽總管直徑＜1.2 cm或膽總管下端存在狹窄，腹腔鏡膽總管切開取石術無法保證一期手術結石無殘留，故不適合膽道一期縫合[17]。此外，存在嚴重局部粘連致解剖不清、膽道畸形以及重癥膽管炎患者，盲目行膽道一期縫合可能造成膽道鏡探查受限、膽管狹窄，亦僅適合留置T管引流處理[18]。

綜上所述，膽總管切開取石術后膽道一期縫合與留置T管引流治療膽囊結石合并膽總管結石均具有確切的療效，術后膽道一期縫合在提高患者恢復速度、降低術后膽漏風險方面具有積極意義，但其禁忌證較多，在臨床實踐中應予以仔細評估、謹慎選擇。

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R657.4

A

2095-5200(2017)04-123-03

10.11876/mimt201704050

郭玉友，本科，主治醫師，研究方向：普外臨床，Email：13921181698@139.com。

王樹成，主任醫師。