尿毒癥患者死亡危險(xiǎn)因素分析

王偉 張國召 任稹 姚彩霞 盧志遠(yuǎn)

（1.京東譽(yù)美中西醫(yī)結(jié)合腎病醫(yī)院腎二病區(qū)；2.京東譽(yù)美中西醫(yī)結(jié)合腎病醫(yī)院血透室，河北三河065201）

尿毒癥患者死亡危險(xiǎn)因素分析

王偉1張國召1任稹1姚彩霞2盧志遠(yuǎn)1

（1.京東譽(yù)美中西醫(yī)結(jié)合腎病醫(yī)院腎二病區(qū)；2.京東譽(yù)美中西醫(yī)結(jié)合腎病醫(yī)院血透室，河北三河065201）

目的：分析尿毒癥患者死亡危險(xiǎn)因素，為尿毒癥患者生存質(zhì)量的提高提供指導(dǎo)。方法：回顧性分析2012年2月2至2014年2月我院就診隨訪資料完整的317例尿毒癥患者資料。按照其生存情況分為死亡組和存活組，記錄患者死亡原因并比較兩組患者年齡、性別、透析頻率等一般臨床資料，將存在差異的因素納入Logistic多因素回歸分析，總結(jié)影響尿毒癥患者死亡的危險(xiǎn)因素。結(jié)果：317例患者中，126例死亡，191例存活，死亡率為39.75%，患者死亡原因以心血管疾病（26.98%）為主，其次為呼吸循環(huán)衰竭（26.19%）。多因素回歸分析示，F(xiàn)PG升高及合并糖尿病、肺部感染是影響尿毒癥患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，ALB、Hb、血鈉、透析頻率升高為保護(hù)性因素（P＜0.05）。結(jié)論：尿毒癥患者死亡與感染、血糖控制不佳有關(guān)，針對危險(xiǎn)因素實(shí)施早期干預(yù)治療并注重營養(yǎng)支持、規(guī)范透析頻率、糾正貧血狀態(tài)，有望降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。

尿毒癥；死亡；危險(xiǎn)因素；生存質(zhì)量

尿毒癥是腎功能喪失后機(jī)體內(nèi)部生化過程紊亂引發(fā)的復(fù)雜綜合征，屬終末期腎臟病，腎移植是治療尿毒癥的有效手段，但供體短缺、費(fèi)用昂貴等現(xiàn)實(shí)原因限制了該療法的臨床應(yīng)用[1]。因此，血液透析仍然是目前尿毒癥患者治療的主要手段，但目前我國仍有大量患者未接受透析治療或未接受規(guī)范的透析治療[2]。數(shù)據(jù)表明，即便接受規(guī)范透析治療，尿毒癥患者5年生存率仍不足50%，尿毒癥相關(guān)心血管、呼吸循環(huán)嚴(yán)重并發(fā)癥是造成患者生存質(zhì)量下降的主要原因[3]。因此，早期評估患者死亡危險(xiǎn)因素并予以前瞻性干預(yù)、治療，有望整體改善我國尿毒癥患者生存率。本研究選取317例尿毒癥患者，就其死亡危險(xiǎn)因素進(jìn)行了多因素分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年2月至2014年2月317例尿毒癥患者資料，患者均符合第七版《內(nèi)科學(xué)》中尿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，于我院接受治療且臨床資料、指標(biāo)保存完整，排除隨訪時間不足2年者。317例患者中，男177例，女140例，年齡54～81歲，平均（68.33±12.06）歲。

1.2 資料采集

整理患者臨床資料，包括一般資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：（1）一般資料：年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、透析頻率、原發(fā)病、肺部感染情況；（2）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（首次血液透析前檢查結(jié)果）：血紅蛋白（Hb）、空腹血糖（FPG）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、血鈉。

1.3 分析方法

按照患者5年內(nèi)生存情況分為死亡組和存活組，記錄患者死亡原因，數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行分析以比較兩組患者一般資料、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)間差異，將存在差異的因素納入Logistic多因素回歸分析，總結(jié)影響尿毒癥患者死亡的危險(xiǎn)因素。

2 結(jié)果

2.1 生存分析

317例患者平均隨訪時間（3.42±0.99）年，126例死亡，191例存活，死亡率為39.75%。患者死亡原因以心血管疾病（26.98%）為主，其次為呼吸循環(huán)衰竭（26.19%），其余為尿毒癥腦病16.67%、腦出血8.73%、消化道大出血7.14%、惡性腫瘤5.56%、高鉀血癥6.35%、其他2.38%。

2.2 單因素分析

死亡組Hb、ALB、PA、血鈉低于存活組，其FPG高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。死亡組患者透析頻率低于存活組，其糖尿病構(gòu)成比、肺部感染構(gòu)成比高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 存活組與死亡組一般資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

表1 存活組與死亡組一般資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

指標(biāo)死亡組（n=126）存活組（n=191）P值年齡（歲）68.26±11.4368.91±12.39＞0.05 BMI（kg/m2）22.81±3.3523.07±3.17＞0.05 Hb（g/L）68.33±14.2675.98±20.45＜0.05 FPG（mmol/L）5.91±1.835.11±0.85＜0.05 ALB（g/L）30.17±5.2634.71±5.08＜0.05 PA（mg/L）165.24±29.71288.52±83.09＜0.05血鈉（mmol/L）122.91±13.68133.50±14.47＜0.05

表2 存活組與死亡組一般資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（計(jì)數(shù)資料，n/%）

2.3 多因素分析

非條件Logistic多因素回歸分析顯示，F(xiàn)PG升高及合并糖尿病、肺部感染是影響尿毒癥患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，ALB、Hb、血鈉、透析頻率升高為保護(hù)性因素（P＜0.05），見表3。

表3 影響尿毒癥患者死亡的非條件Logistic多因素回歸分析結(jié)果

3 討論

數(shù)據(jù)表明，尿毒癥患者平均生存期不足4.25年，且3年生存率僅為68%[5]。本研究中患者死亡率也高達(dá)39.75%，且死亡原因以心血管并發(fā)癥為主。心肌病、缺血性心臟病是患者常見的并發(fā)癥之一，且多數(shù)尿毒癥患者合并左室肥厚、心肌細(xì)胞纖維化、交感神經(jīng)興奮等病變，更易發(fā)生心血管并發(fā)癥[6]。因呼吸循環(huán)衰竭死亡的尿毒癥患者比例僅次于心血管并發(fā)癥，其原因一方面與患者長期患病所致自身免疫功能下降有關(guān)，另一方面，患者每次治療時暴露于醫(yī)院復(fù)雜病原菌環(huán)境，醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)也有所上升[7]。因此，本研究多因素分析顯示，肺部感染為尿毒癥患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

在死亡因素的分析中，可以發(fā)現(xiàn)，除肺部感染外，F(xiàn)PG升高、糖尿病也是造成患者病死率升高的主要原因，考慮與空腹血糖受損、糖尿病均為心血管疾病高危因素有關(guān)[8-10]。Velasquez等[11]認(rèn)為，與未合并糖尿病的尿毒癥患者相比，合并糖尿病者主動脈脈沖速度更高，這種速度變化不僅可加劇動脈硬化，還可引發(fā)冠脈血流減少、心肌缺血增加、左室后負(fù)荷上升，最終造成舒張功能障礙甚至充血性心力衰竭。與此同時，血糖水平升高與患者炎癥狀態(tài)、免疫功能亦具有密切關(guān)聯(lián)[12]，故該類患者感染風(fēng)險(xiǎn)高于其他人群，生存質(zhì)量也更差。

大量研究證實(shí)，透析頻率的增加對于降低患者死亡率具有積極意義[13]。本研究結(jié)果隨著患者透析頻率增加，其死亡率有所下降，印證了上述結(jié)論。其原因?yàn)槎啻瓮肝隹稍谝欢ǔ潭壬媳ＷC患者體質(zhì)量穩(wěn)定，其循環(huán)血容量的穩(wěn)定有助于減輕左室符合，從而降低心衰等心血管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14]；多次透析對于維持電解質(zhì)平衡、糾正酸堿平衡紊亂亦具有積極意義，故接受規(guī)范化透析的患者，其血壓、血鈉水平更易得到有效控制[15-16]，生存質(zhì)量也較為滿意。

ALB、Hb是反映患者營養(yǎng)狀態(tài)、貧血狀態(tài)的重要指標(biāo)，Yadav等[17]指出，ALB降低往往伴隨著急性或慢性炎癥所致一系列炎癥介質(zhì)釋放后狀態(tài)，且低蛋白血癥對心臟的損害尤為突出，營養(yǎng)不良加之心肌重構(gòu)、肌纖維減少，可大大增加患者心血管、呼吸循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響其預(yù)后質(zhì)量。而Thamer等[18]認(rèn)為，Hb降低不僅可反映患者貧血狀態(tài)，還可引起患者免疫功能下降，增加其感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而影響患者生存率。因此，在尿毒癥患者的治療中，應(yīng)強(qiáng)調(diào)規(guī)范化血液透析的必要性，并注重血糖、血鈉、營養(yǎng)狀態(tài)控制，盡可能改善患者全身狀態(tài)與免疫功能，降低其病死風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，尿毒癥患者死亡率較高，其死亡危險(xiǎn)因素與合并癥、治療情況、自身狀態(tài)具有密切關(guān)聯(lián)，準(zhǔn)確評估患者死亡風(fēng)險(xiǎn)并予以科學(xué)干預(yù)，有望降低患者病死率，改善其生存質(zhì)量。

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R692

A

2095-5200(2017)04-058-03

10.11876/mimt201704024

王偉，本科，主治醫(yī)師，研究方向：腎內(nèi)疾病臨床，Email：csyx3339@126.com。