髓內釘髕上與髕下入路治療脛骨干骨折比較

王飛 王富強

（新汶礦業集團中心醫院骨外科，山東泰安 271233）

髓內釘髕上與髕下入路治療脛骨干骨折比較

王飛 王富強

（新汶礦業集團中心醫院骨外科，山東泰安 271233）

目的：比較髓內釘髕上與髕下入路治療脛骨干骨折的效果與安全性，為脛骨干骨折的治療術式選擇提供參考。方法：將2014年8月至2016年8月我科172例脛骨干骨折患者隨機分為髕上入路組、髕下入路組各86例，分別行髓內釘髕上、髕下入路內固定，比較兩組患者手術情況與恢復情況，探討兩種入路方式的臨床效果與安全性。結果：髕上入路組術中射線透照次數低于髕下入路組，術后髕前痛發生率低于髕下入路組，術后矢狀位成角、肢體短縮低于髕下入路組，差異有統計學意義（P＜0.05）。髕上入路組術后6個月Rasmussen評分為（28.26±1.17）分，臨床優良率為94.19%，均高于髕下入路組的（23.37±1.68）分、77.91，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論：與髕下入路相比，髓內釘髕上入路治療脛骨干骨折療效更為確切且術后并發癥發生率更低，具有更高的臨床價值。

髓內釘；髕上入路；髕下入路；脛骨干骨折

脛骨是人體主要負重骨之一，其位置較低且表面軟組織覆蓋較少[1]。脛骨干骨折不僅可導致患肢旋轉、短縮、成角畸形，其特殊的血供特點使得骨折時往往伴有滋養動脈系統破裂，影響骨折愈合[2]。髓內釘固定是四肢長管狀骨治療的金標準，也在脛骨干骨折的治療中獲得了廣泛應用，但傳統髕下入路治療方式雖然固定效果確切，但術后慢性膝關節疼痛、成角畸形愈合問題較為突出[3]。20世紀90年代末，有學者提出髓內釘髕上入路思路，旨在減少膝關節周圍結構損傷，保證治療安全性[4]。此次研究就髓內釘髕上與髕下入路治療脛骨干骨折的效果與安全性進行了比較，現作報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

病例為我院2014年8月～2016年8月間單側下肢脛骨干骨折患者172例，排除開放性脛骨干骨折[5]、病理性骨折、合并膝前軟組織損傷、既往有膝關節功能障礙史者。在征得患者知情同意后，按照隨機數字表法將其分為髕上入路組、髕下入路組，各86例。髕上入路組A1型56例，A2型20例，A3型10例；髕下入路組A1型54例，A2型23例，A3型9例，兩組患者年齡、性別、受傷原因、骨折AO分型等一般臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本臨床研究已征得我院醫學倫理委員會批準。

1.2 手術方法

髕下入路組患者以髓內釘傳統髕下入路治療。髕上入路組患者行全麻，患者仰臥于透視床上，患肢屈膝15°～30°，于髕骨正上方約兩橫指處作一長約3～5 cm橫向順皮紋切口，縱向切開深筋膜，鈍性分離股直肌肌間隙、股外側直肌，將關節囊切開，于髕骨下方插入保護套筒至脛骨開口處，透視下確定進針點，進針點位于脛骨外側棘突內側緣（正位片）及脛骨平臺前緣（側位片）[7]，進針后操作同對照組。兩組患者術后均常規預防性使用抗生素1～2 d，術后當日開始踝關節及足部主動鍛煉，術后3 d行無負重膝關節功能鍛煉，術后6～8周可行部分負重功能鍛煉，術后12周可完全負重。

1.3 統計學分析

對本臨床研究的所有數據采用SPSS18.0進行分析，計數資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，計量資料以表示，并采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況

兩組手術時間、術中出血量、手術操作人數比較差異無統計學意義。髕上入路組術中射線透照次數低于髕下入路組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術情況比較

表1 兩組患者手術情況比較

手術情況髕上入路組（n=86）髕下入路組（n=86）P值手術時間（min）81.83±6.7985.26±6.88＞0.05術中出血量（mL）112.35±10.83119.65±11.30＞0.05射線投照次數（次）17.06±3.8131.22±4.68＜0.05手術操作人數（人）6.13±1.056.05±0.98＞0.05

2.2 恢復情況

兩組患者切口均一期愈合。術后復查X線片，觀察骨折端冠狀位及矢狀位的軸線成角、移位、短縮情況[8]。髕上入路組術后矢狀位成角、肢體短縮低于髕下入路組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者恢復情況比較

表2 兩組患者恢復情況比較

注：與術前比較，*P＜0.05；與觀察組比較，#P＜0.05

恢復情況髕上入路組（n=86）髕下入路組（n=86）P值術后VAS評分（分）3.42±0.953.79±1.08＞0.05骨折愈合時間（d）83.85±6.7282.36±6.67＞0.05住院時間（d）15.81±1.1315.92±1.26＞0.05矢狀位成角（°）2.25±0.614.92±1.33＜0.05冠狀位成角（°）3.81±0.273.61±0.39＞0.05冠狀位移位（mm）1.16±0.221.20±0.25＞0.05矢狀位移位（mm）0.99±0.241.02±0.23＞0.05肢體短縮（mm）1.52±0.314.23±0.49＜0.05

2.3 療效與術后并發癥

臨床療效評價于術后6個月參照Rasmussen膝關節功能評分進行，該量表評價內容包括疼痛、行走能力、伸膝、關節活動度和穩定性等，滿分30分，評分≥27分為優，20～26 分為良，10～19分為可，6～9分為差。優良率=（優＋良）/總例數×100%。髕上入路組術后6個月Rasmussen評分為（28.26±1.17）分，其臨床優良率為94.19%，均高于髕下入路組的（23.37±1.68）分、77.91，差異有統計學意義（P＜0.05）。髕上入路組術后發生髕前痛1例（1.16%），踝關節疼痛1例（1.16%）；髕下入路組術后發生髕前痛24例（27.91%），踝關節疼痛2例（2.33%），髕上入路組術后髕前痛發生率低于髕下入路組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

脛骨干是長管狀骨中最常發生骨折的位置，約占全身骨折的13.7%，多由直接暴力損傷或壓軋所致[9]。交鎖髓內釘髕下入路固定是治療脛骨干骨折的常用方法，該術式具有堅強的內固定效果，但術中髕韌帶縱向切開、脂肪墊損傷、髓內釘近端突出等原因均可造成膝關節周圍解剖結構受損，進而引發術后膝關節疼痛，影響患肢功能恢復[10-11]。在本次研究中，髕下入路組患者術后髕前痛發生率高達27.91%，存在較大的改進空間。由于脛骨前方肌肉組織較少，暴力損傷后往往伴有軟組織損傷、污染，在增加髕下入路操作難度的同時，也造成術后感染甚至切口不愈合風險上升[12]。與髕下入路相比，髕上入路術中操作不受髕下軟組織狀態影響，且可盡最大限度避免髕腱損傷，有望獲得更為理想的安全性[13]。

為驗證髓內釘髕上入路治療脛骨干骨折的療效與安全性，本研究選取172例患者進行了對照分析，結果表明，髕上入路不僅使患者術后髕前痛發生率得到了有效控制，在減少術中射線投照次數、降低術后矢狀位成角及肢體短縮、提高膝關節功能恢復質量方面，也發揮了重要作用，其優勢在于：1）髓內釘置入時由于投照角度限制，髓內釘髕下入路時C臂機需反復調整角度，且若患者脛骨長度超過40 cm，脛骨近端X線顯示效果往往不夠理想[14]；與髕下入路相比，髕上入路時患者膝關節處于半伸直位，屈髖屈膝各30°時，脛骨與地面平行，為正側位透視提供了便利，有助于獲取更為清晰、準確的投照結果，此時C臂機僅需平行移動，在減少投照次數的同時，也能夠有效降低醫生工作量、降低醫務人員射線暴露，從而確保更為理想的治療安全性[15]。2）傳統髕下入路需屈曲膝關節90°并進行復位、固定，由于髕韌帶、腓腸肌和腘繩肌的牽拉，近端骨塊常向前方成角，造成復位困難、肢體短縮，恢復效果受限[16]，這也是此次研究髕下入路組患者術后矢狀位成角、肢體短縮更為嚴重的主要原因；而髕上入路對骨折前方的牽引力較小，故可在降低術后成角、短縮的基礎上，避免局部力量失衡現象[17]，為術后早期功能鍛煉奠定良好的基礎。3）由于髕骨下方軟組織條件較差，髕下入路手術往往需擇期進行，可能導致錯過最佳手術時機，增加術后切口感染、皮膚壞死、內固定外露風險，甚至造成內固定失效[18]，而髕上入路不受軟組織條件限制，加之術中定位準確，無需反復調整髓內釘復位位置，從而降低術中操作所致軟組織損傷風險，為患者爭取早期功能鍛煉機會，從而使其膝關節功能恢復效果更為理想。

綜上所述，髓內釘髕上與髕下入路治療脛骨干骨折均可取得滿意的效果，髕上入路安全性更高且為患者早期功能鍛煉創造了更為理想的條件，其治療效果亦優于髕下入路。

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R683.42

A

2095-5200(2017)04-098-03

10.11876/mimt201704040

王飛，本科，主治醫師，研究方向：骨傷外科臨床，Email：1957862438@qq.com。