閉環肌松注射系統對老年患者圍術期加速康復的作用

王 聰，范瑋璇，潘 禹，潘振祥

(吉林大學第二醫院 麻醉科，吉林 長春130041)

閉環肌松注射系統對老年患者圍術期加速康復的作用

王 聰，范瑋璇，潘 禹，潘振祥

(吉林大學第二醫院 麻醉科，吉林 長春130041)

近年來，加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念已經深入人心。該理念多年前由丹麥外科醫生Wilmore和Kehlet[1]創立，一直引領著醫學、尤其是外科學的快速發展，在被我們醫務工作者廣泛采納的同時，也給廣大患者帶來了便利。隨著醫學的不斷進步，麻醉學已經不再僅僅局限于保障患者術中的生命安全，它正在逐漸向圍術期醫學轉化，也就是貫穿于術前準備、術中管理以及術后鎮痛及康復的整個圍術期的各個環節，尤其是各種麻醉方法的選擇、麻醉藥物的使用等等，都會對患者術后恢復的速度和質量產生相應的影響[2]。因此，我們的臨床麻醉工作在加速康復外科理念的實施中起著舉足輕重的作用。本文對我院60例行腹腔鏡結直腸癌根治術的老年患者進行觀察，探討閉環肌松注射系統對老年患者圍術期加速康復的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年7月至2015年12月于我院全麻下行腹腔鏡結直腸癌根治術的老年患者60例，年齡65-85歲，男性35例，女性25例。BMI 16.7-27.3 kg/m2，ASA Ⅱ-Ⅲ級。排除標準：既往有神經肌肉系統疾病或服用過影響神經肌肉傳導功能藥物的患者；膽堿酯酶異常者；對非去極化肌松藥過敏者；術前合并嚴重心肺功能不全、肝腎功能不全者；不愿意配合的患者。通過雙盲法隨機分為閉環肌松注射組(觀察組)和靜脈間斷推注肌松組(對照組)，每組各30例。兩組患者一般資料無統計學差異，具有可比性，且術前經由我院倫理委員會批準，并取得患者及家屬的知情同意。

1.2 麻醉方法

患者術前常規禁食8 h，禁飲4 h，入室監測生命體征，開放靜脈通路。兩組患者均應用CLMRIS-I型(廣西威利方舟科技有限公司生產)肌松監測儀進行肌松監測，擇患者一側上肢外展，酒精脫脂干燥后將電極粘貼于尺神經兩側，傳感器放于拇指與食指之間。應用TOF刺激模式，每個成串刺激時間間隔為15 s。患者均進行靜脈全麻誘導：長托寧1 mg，咪達唑侖0.05 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，依托咪酯0.2 mg/kg，待患者意識消失后對肌松監測儀進行校準定標，刺激電流45-75 mA，頻率2 Hz。對照組靜脈推注順阿曲庫銨0.15 mg/kg，觀察組經閉環肌松注射系統泵注順阿曲庫銨0.15 mg/kg，待TOF為0時行氣管插管，并機械通氣，術中維持PETCO2在35-40 mmHg之間。術中維持：丙泊酚5-10 mg/kg·h，瑞芬太尼0.2 μg/kg·min，持續微量泵注射。維持術中BIS值40-60之間，血壓、心率波動不超過基礎值30%。對照組間斷靜脈推注0.05 mg/kg(1倍ED95)順阿曲庫銨；觀察組順阿曲庫銨維持速度為0.33 μg/kg·min，增藥速度為7.5 μg/kg·min，維持TOF為10%。手術結束前15 min停止給藥，待患者蘇醒，TOF恢復至0.9時，拔除氣管導管并送入麻醉恢復室(PACU)。

1.3 觀察指標

觀察記錄每組患者順阿曲庫銨總用量；拔管時間；PACU停留時間；術后首次排氣時間；首次下床活動時間；總住院時間。

1.4 統計分析

2 結果

2.1 兩組患者的性別構成、年齡、BMI及手術時間差異無統計學意義。(表1)

表1 兩組患者一般資料的比較

注：與對照組相比，P>0.05

2.2 觀察組順阿曲庫銨總用量明顯少于對照組(P<0.05)。術閉拔除氣管導管時間、PACU停留時間觀察組明顯短于對照組(P<0.05)。(表2)

表2 術中及蘇醒期情況比較

注：與對照組相比，P<0.05

2.3 觀察組與對照組相比，術后首次排氣時間、首次下床時間、總住院天數都明顯縮短(P<0.05)。(表3)

表3 術后恢復情況比較

注：與對照組相比，P<0.05

3 討論

ERAS是在圍術期采用一系列的優化措施，從而減少患者的手術應激反應，以促進術后快速康復。隨著麻醉學向圍術期醫學的發展，手術結束遠不是終點，在關注麻醉安全的同時，還要關注患者術后的康復和轉歸。因此，麻醉在ERAS的主要環節中發揮著不可替代的重要作用[3]。

國內有研究顯示，在手術室拔管后送入PACU的患者，肌松監測TOF<0.7的約有33%[4]，存在不同程度的肌松殘留。大樣本的回顧性分析顯示，術后肌松藥殘余作用依然是常見的、可能產生嚴重后果的并發癥[5]。因此，目前國際上推薦術中根據手術需要及患者個體差異進行個體化用藥[6]，這又與我們追求的精準麻醉和加速康復外科理念不謀而合。只有個體化給藥才能有效地避免藥物不足或過量，因此閉環肌松注射系統是應用肌松藥的最佳方式。

順阿曲庫銨是中時效的非去極化肌松藥，主要經Hoffmann消除而代謝。老年患者由于肝腎功能退化，對藥物的血漿清除率下降，應用順阿曲庫銨時，肌松作用的持續時間延長，維持用量減少[7]。曾幾何時，間斷靜脈推注肌松藥的方法廣泛應用于術中麻醉維持階段，但它畢竟是一種“模糊”的給藥方式，在沒有確切依據的前提下，勢必會導致藥物不足或者過量，這兩種結果對于患者來說都是不利的，尤其是老年患者，不論是增強了手術應激還是導致藥物殘留，都使圍術期并發癥的發生率大大升高，從而不利于術后康復，這與我們精準化麻醉和加速康復外科理念都是相悖的。

本研究中，兩組患者由于肌松藥的給藥方式不同，從而影響了順阿曲庫銨的藥代動力學。對照組采用間斷靜脈推注，使患者血藥濃度短時間內上升；而觀察組采用的閉環靶控輸注，能夠使血漿藥物濃度始終維持在較為恒定的水平，從而良好地避免了肌松藥的過量應用。

有研究顯示，青壯年患者TOF比值達到70%時，均可完成抬頭5 s實驗，但是約27%的老年患者即使TOF比值達到90%時也無法完成抬頭5 s實驗[8]。本研究中，通過肌松監測，觀察TOF恢復至0.9時拔除氣管導管，而不是通過傳統的抬頭實驗法，有效避免了拔管時機選擇不當導致老年患者血流動力學的劇烈波動。

我們看到，通過閉環肌松注射系統，在保證了術中肌松需要的同時，實現了精細化、個體化給藥，觀察組的肌松藥用量顯著少于對照組。從而實現了更快地拔管以及盡早地出手術室，雖然提高了工作效率并不是我們唯一的追求，但它是建立在患者蘇醒良好的基礎上的，這也為后期的恢復打下了良好的基礎。

[1]Wilmore DW，Kehlet H.Management of patients in fast track surgery[J].BMJ,2001，3229(24)：473.

[2]中國醫師協會麻醉學醫師分會.促進術后康復的麻醉管理專家共識[J].中華麻醉學雜志，2015，35(2)：141.

[3]White PF，Kehlet H，Neal JM，et al.The role of the anesthesiologist in fast-track surgery：from multimodal analgesia to perioperative medical care[J].Anesth Analg，2007，104(6)：1380.

[4]Cammu G，De Witte J，De Veylder J，et al.Postoperative residual paralysis in outpatients versus inpatients[J].Anesth Analg，2006，102(2)：426.

[5]Murphy GS，Brull SJ.Residual neuromuscular block：lessons unlearned.Part I：definitions，incidence，and adversephysiologic effects of residual neuromuscular block[J].Anesth Analg，2010，111(1)：120.

[6]Brull SJ，Murphy GS.Residual neuromuscular block：lessons unlearned.Part II：methods to reduce the risk of residual weakness[J].Anesth Analg，2010，111(1)：129.

[7]李鴻真，陳 瑋.老年患者順苯磺酸阿曲庫銨的藥效動力學.臨床麻醉學雜志，2009，25(8)：655-657.

[8]曾黎明，裴 皓.肌松藥殘余阻滯作用與麻醉后呼吸功能不全[J].亞太傳統醫藥，2011，7(12)：197.

1007-4287(2017)08-1400-02

2016-08-17)