原發性甲狀旁腺功能亢進誤診1例分析

羅維蕓,王麗娟,何楊芳,付希英,蔡寒青

(吉林大學第二醫院 內分泌科,吉林 長春130041)

*通訊作者

原發性甲狀旁腺功能亢進誤診1例分析

羅維蕓,王麗娟,何楊芳,付希英,蔡寒青*

(吉林大學第二醫院 內分泌科,吉林 長春130041)

原發性甲狀旁腺功能亢進(Primary hyperparathyroidism，PHPT)臨床表現復雜多樣，起病隱匿，進展緩慢，早期癥狀輕微或缺乏特異性表現，不被醫師重視。單純以口渴、多尿、多飲而血鈣正常或輕度增高為首發癥狀者很少見，現將于我院就診的PHPT伴高鈣危象1例臨床資料報告如下。

1 病例摘要

46歲男性，因口渴、多飲、多尿1月余于2014年11月21日入院。患者1月前無明顯誘因出現口渴、多飲、多尿癥狀，每日飲水量7 000-9 000 ml，尿量達5 000-10 000 ml，食量未見明顯增加，體重1個月內減輕約6 kg，2日前就診于外院查尿比重<1.005，垂體MR平掃未見異常，于我院查空腹血糖(FPG)：5.5 mmol/L(3.9-6.1)，Na+：141.3 mmol/L(137-147)，Cl-：98.8 mmol/L(99-110)，K+：4.04 mmol/L(3.5-5.3)，Ca2+：2.82 mmol/L(2.05-2.85)，垂體6項結果未見異常；行禁水-加壓試驗：尿比重<1.005-1.010，禁水8 h并注射水劑加壓素5U后升高至1.015，當日夜尿減少。垂體增強MR顯示垂體左下緣似見斑點狀稍低弱強化區，神經垂體未見確切顯示，遂診為“尿崩癥”，給予去氨加壓素(彌凝)早0.05 mg，晚0.1 mg，日2次口服治療，癥狀減輕出院。2015年9月5日該患因頭痛、頭暈、反應遲鈍、睡眠增多4天再次就診于我院，行頭部CT檢查后以“腦梗塞”收入神經內科，入院后發現血Ca2+：3.36 mmol/L(2.05-2.85)，P-：1.16 mmol/l(0.8-1.6)，Mg2+：0.89 mmol/l(0.7-1.15)，Na+：140.3 mmol/l(137-147)，K+：4.69 mmol/l(3.5-5.3)，Cl-：106.2 mmol/l(99-110)，次日經內分泌科會診后明確診斷為“高鈣血癥”，給予大量補液、利尿，靜點氫化可的松200 mg持續靜點，皮下注射鮭魚降鈣素50IU/日及對癥、支持治療。2015年9月7日復查血Ca2+：4.07 mmol/l(2.05-2.85)，甲狀旁腺素(PTH)：727.7 pg/ml(15-88)，考慮為“高鈣危象、甲狀旁腺功能亢進”，轉入內分泌科。既往“高血壓病病史”1年，最高達190/85 mmHg，曾短期應用“纈沙坦”等藥物，后自行停藥，未系統監測血壓。查體：體溫：36.7℃；脈搏：69次/分；呼吸：18次/分；血壓：136/94 mmHg；身高：170 cm，體重85 kg，BMI：29.41 kg/m2；一般狀態欠佳，神志清楚，反應略遲緩，自動體位，概算定向力、記憶力和計算力基本正常，輕度構音障礙，嗅覺正常。概測視力正常，無視野缺損，無眼瞼下垂，眼位居中，雙眼運動正常，雙瞳孔等大同圓，對光反射靈敏。雙側額紋、鼻唇溝對稱，伸舌居中。雙側咽反射存在，四肢肌力5級，肌張力對稱，腱反射無增強及減弱，無震顫及舞蹈樣動作，雙側病理反射陰性。甲狀腺未觸及腫大，心、肺、腹部無異常，雙下肢無明顯水腫。經復測血Ca2+：3.69 mmol/L(2.05-2.85)；PTH：1141.30 pg/ml(14-72)，骨鈣素(BGP)：9.09 ng/ml(1.8-8.4)，降鈣素(CT)：12.80 pg/ml(0-8.4)；垂體6項：生長激素(GH)：2.71 ng/ml(0.01-10)，黃體生成素(LH)：2.93 mIU/ml(1.5-9.3)，促卵泡素(FSH)：2.20 mIU/ml(1.4-18.1)，泌乳素(PRL)：3.61 ng/ml(2.1-17.7)；促腎上腺皮質激素(ACTH)<10 pg/ml(0.1-46)，促甲狀腺素(TSH)：0.82 mIU/ml(0.55-4.78)；性激素6項：LH：2.60 mIU/m，FSH：1.68 mIU/ml，PRL：3.46 ng/ml，雌二醇(E2)：31.58/ml(11.6-41.2)，孕酮(P)：0.28 ng/ml(0.28-1.22)，睪丸酮(T)：179.92 ng/dl(241-827)；甲功八項：甲狀腺素(TT4)：86.2 nmol/L(58.1-140.6)，三碘甲狀腺原氨酸(TT3)：1.42 nmol/L(0.92-2.79)，游離T3(FT3)：4.64 pmol/L(3.5-6.5)，游離T4(FT4)：17.32 pmol/L(11.5-22.7)，甲狀腺球蛋白(Tg)：6.0 ng/ml(0-20)，甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)：28 U/ml(0-60)，高靈敏促甲狀腺素(TSH)：1.318 mIu/L(0.3-5.0)；肝腎功能正常，堿性磷酸酶(ALP)：217 U/L(45-125)；頭部MR示：左側基底基區及放射冠區、半卵圓中心可見多發斑片狀、點狀長T1長T2信號。復查垂體MR平掃加增強示：未見異常信號。甲狀腺彩超提示：甲狀腺多發結節，甲狀腺右葉背側被膜外低回聲，待除外甲狀旁腺疾病；遂行甲狀旁腺顯像，結果如下提示(見圖1)：靜脈注射99mTc-MIBI 740MBq后15 min，行甲狀腺區早期顯像：可見雙葉甲狀腺大小、位置、放射性分布基本正常，雙葉甲狀腺尚能保持正常蝶狀形態，相當于右葉甲狀腺中部水平有一類圓形放射性分布增高影，余視野內未見異常放射性分布。120分鐘后，行甲狀腺區延遲顯像：可見雙葉甲狀腺放射性分布明顯減低，早期相示右葉甲狀腺中部水平類圓形放射性分布增高影未見明顯變化(箭頭所示)，余視野未見明顯異常放射性分布。即刻行SPECT/CT頸部斷層顯像，SPECT/CT融合顯像(見圖2)示：右葉甲狀腺中部背側水平見類圓形稍低密度影，邊界尚清，大小約7.9 mm×5.7 mm，密度尚均勻，伴放射性分布異常增高。甲狀腺右葉下極攝取MIBI明顯增加，提示甲狀旁腺腫瘤可能。繼續給予低鈣飲食、補液、利尿、降鈣素及雙膦酸鹽及對癥、支持治療后癥狀緩解，復查血Ca2+：2.44 mmol/L(2.05-2.85)，P-：0.35 mmol/L(0.8-1.6)，Mg2+：0.48 mmol/L(0.7-1.15)。轉入外科行甲狀腺雙葉次全切除術，雙側喉返神經探查術，右側甲狀旁腺腺瘤切除術，術后病理診斷(見圖3)為右甲狀旁腺腺瘤。術中監測PTH變化：手術切除前PTH：285 pg/ml (15-65)，手術切除時PTH：139 pg/ml (15-65)，切除后10 minPTH：50.27 pg/ml (15-65)，切除后30 min PTH：45.98 pg/ml(15-65)；術后復查離子：Ca2+：2.23 mmol/L；P-：1.22 mmol/L。2個月后電話隨訪：患者無不適癥狀，停服彌凝后無口渴、多飲、多尿癥狀，無低鈣抽搐，血鈣磷水平正常。

圖1 甲狀旁腺99mTc-MIBI雙時相顯像

圖2 甲狀旁腺顯像SPECT/CT融合顯像

圖3 甲狀旁腺術后病理結果(HE)

2 討論

PHPT臨床表現復雜多樣，起病隱匿，進展緩慢，早期癥狀輕微或缺乏特異性表現，容易漏診誤診。本例患者首次癥狀表現為口渴、多飲、多尿，血鈣正常，禁水-加壓試驗：尿比重<1.005-1.010，禁水8小時并注射加壓素5U后1.015，當日夜尿減少，被誤診為“尿崩癥”，該患未檢測血滲透壓和精氨酸加壓素，若能檢測血滲透壓，比較尿滲透壓和血滲透壓，同時測定精氨酸加壓素，將能更好地鑒別是否為尿崩癥，從而減少誤診。張延美認為[1]，對于無法解釋的神經精神改變以及單純以口渴、多尿、多飲為表現者，鑒別診斷除考慮常見的尿崩癥、腎病、糖尿病及精神性多尿外，也要考慮PHPT的可能。協和醫院孟迅吾等作者[2]報告，約10%PHPT 患者血鈣值持續在正常范圍，約25%血鈣值呈間歇性輕度增高。于明香等[3]對血鈣正常的原因作出了如下解釋：①血總鈣正常，但離子鈣增高。②血PTH僅輕度增高，以致血清離子鈣水平尚維持在正常范圍。③骨和腎等靶組織對PTH發生抵抗，以致血鈣不增高。本例患者初診時血鈣水平處于正常范圍高限，未測離子鈣，因此易被忽略。

經典的PHPT主要臨床表現為：反復發生腎結石、骨質疏松、消化道潰瘍、明顯乏力、惡心嘔吐以及神經精神癥狀等，實驗室檢查高血鈣、低血磷、高尿磷及血清PTH明顯升高。現代PHPT臨床癥狀較輕或無明顯癥狀體征，而通常為意外發現而診斷，血鈣輕度增高。非特異性癥狀常包括疲倦、乏力、健忘、抑郁、多飲、多尿及骨關節痛等。劉建民[4]指出，這些病人中只有10%-14%或低至2%的人表現 PHPT 的影像學異常，腎結石的比例也從過去的40%-60%降低到<20%。該患第二次入院以神經系統癥狀入院，入院多次測血鈣及PTH明顯升高，Lowe等[5]對37例正常血鈣的PHPT患者平均隨訪3年(1-8年)，認為正常血鈣的PHPT最終將轉歸為有癥狀的PHPT。該患經超聲提示右甲旁腺區有異常回聲，MIBI顯像提示右甲狀旁腺區放射性異常濃聚，后經手術證實為右側甲狀旁腺瘤。行甲狀旁腺瘤切除術后血PTH恢復正常，因此PHPT診斷明確。

本例經驗教訓為：①近年來PHPT的檢出率越來越多，無癥狀患者的比例增高，可達50%-80%[6]，如遇到以口渴、多飲、多尿為首發癥狀而血鈣正常的患者應考慮到PHPT，應監測血PTH及多次查血鈣、血磷、尿鈣，必要時檢測游離鈣；②禁水試驗應監測和比較尿滲透壓及血滲透壓，避免誤診；③以口渴、多飲、多尿為首發癥狀而血鈣正常的不典型PHPT患者，測定精氨酸加壓素和血PTH能更好的鑒別尿崩癥和PHPT，對于PHPT的早期診斷有重要意義。

[1]張延美.原發性甲狀旁腺功能亢進癥19例報告及誤診文獻復習[J].臨床誤診誤治,2009,22(1):56.

[2]孟迅吾，邢小平，劉書勤,等.原發性甲狀旁腺功能亢進癥的診斷( 附 134 例分析) [J].中國醫學科學院學報.,1994,16(1):13.

[3]于明香，顏紅梅.血鈣正常的原發性甲狀旁腺功能亢進癥1例報告[J].復旦學報(醫學版),2009,36(6):789.

[4]劉建民.我國原發性甲狀旁腺功能亢進臨床特點[J].中國實用外科學雜志,2014,34(4):363.

[5]Lowe HI,McMahon DJ,Rubin MR,et al.Normocalcemic primary hyperparathyroidism:further characterization of a new clinical phenotype [J].2007,92(8):3001.

[6]張朝云，俞茂華，朱禧星.原發性甲狀旁腺功能亢進癥[M].陳灝珠.實用內科學：上冊.第14版.北京：人民衛生出版社.2013:1246-1247.

1007-4287(2017)08-1419-03

羅維蕓(1990-)，女，甘肅人，在讀碩士研究生；蔡寒青(1972-)，女，博士，副主任醫師，副教授，碩士生導師。

2016-09-08)