兒童ANCA相關性血管炎累及中樞神經系統病變1例

王美霞，王楊威，呂連杰，李曉俠，劉樹軍，孫 晶

(吉林大學第二醫院 腎病內科，吉林 長春130041)

兒童ANCA相關性血管炎累及中樞神經系統病變1例

王美霞，王楊威，呂連杰，李曉俠，劉樹軍，孫 晶*

(吉林大學第二醫院 腎病內科，吉林 長春130041)

1 臨床資料

患者15歲，男性，因間斷惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉15天，發現血肌酐升高6天,于2016-12-29第一次入院。因上述癥狀就診于當地醫院,查血肌酐約1 000 μmol/L,ANCA pANCA 1∶32 陽性，給予對癥治療未見好轉,遂就診于我院。既往：4個月前出現雙下肢水腫。曾有咯血的病史，未在意。6天前發現血壓升高，血壓190/130 mmHg，開始服用降壓藥物，血壓控制欠佳。查體：血壓：150/70 mmHg，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音，雙下肢無水腫。實驗室檢查：血管炎組合 P-ANCA 1∶32陽性，ANCA-MPO 36RU/ml。腎功 尿素氮 17.39 mmol/L，肌酐 761.0 μmol/L。血常規 Hb 88g/l。肺部CT(2016-12-29 圖1):兩肺炎性病變。腎活檢病理結果(圖3)：新月體性腎小球腎炎(ANCA相關性腎小球腎炎所致)。臨床診斷為ANCA相關性血管炎、ANCA相關性腎炎、慢性腎臟病5期。治療上給予規律血液透析、激素沖擊(0.5 g/日，3天)、人免疫球蛋白(15 g/日，3天)等對癥支持治療。治療后復查結果：復查肺部CT(2017-01-09 圖2)：雙肺炎癥較前有所好轉。出院后口服醋酸潑尼松50 mg 1次/日、嗎替麥考酚酯 早0.5 g晚0.5 g，以及相關用藥。

圖1 治療前肺CT 圖2 治療后肺CT 圖3.1 腎臟病理(PAS×400) 圖3.2 腎臟病理(PASM×400)

2017-01-23 08:00無明顯誘因出現全身抽搐，每次持續2-3分鐘左右，發作時意識不清，共抽搐約10次左右，遂再次入院。查體：血壓190/130 mmHg。鎮靜狀態，雙側瞳孔等大同圓，直徑約2 mm，對光反射遲鈍，四肢無自主活動，四肢肌張力降低，未引出病理反射。實驗室檢查：血管炎 核周型-ANCA 弱陽性，ANCA-MPO 30RU/ml。腎功 尿素氮 11.7 mmol/L，肌酐470.0 μmol/L。血常規Hb 91g/l。頭部CT

(自帶2017-01-23)閱片見雙側枕葉、頂葉斑片狀低密度影。印診：腦病，不除外可逆性后部白質病變。我院頭部MRI(2017-1-24圖4)：雙側額葉、顳葉、頂葉多發點片狀長T1 長T2信號影。經多學科會診后，考慮為ANCA相關性血管炎所致中樞神經系統病變。治療上給予激素沖擊治療(0.5 g/日,3天)、免疫抑制劑(環磷酰胺 0.4 g 沖擊，1次)、人免疫球蛋白、抗癲癇治療(奧卡西平 300，mg 2/日)。經上述治療后好轉，復查頭部MRI(2017-2-13 圖5)：顱腦MRI未見異常。出院后給予口服藥物治療。

2017-02-22再次出現部分肢體抽搐，意識清晰，發作頻繁，查頭部MRI再次提示腦皮質異常信號。查體：血壓120/80 mmHg。鎮靜狀態，雙側瞳孔等大同圓，直徑約2 mm，對光反射遲鈍，四肢自主活動尚可，未引出病理反射。雙下肢無水腫。實驗室檢查：血管炎組合 核周型-ANCA 弱陽性，ANCA-MPO <20RU/ml。腎功 尿素氮 28.77 mmol/L，肌酐808.0 μmol/L。血常規Hb 107 g/L。頭部MRI(圖6)：雙側額頂葉出現異常信號，右側枕葉似見異常信號。根據頭部MRI結果考慮仍為ANCA相關性血管炎所致中樞神經系統病變。治療上給予抗癲癇(奧卡西平 300 mg，2/日)、激素沖擊(甲強龍0.5 g/日，3天)、免疫抑制劑(環磷酰胺0.6 g 沖擊，1次)、人免疫球蛋白、等對癥支持治療后抽搐癥狀消失。復查頭部MRI示：雙側額頂葉異常信號基本消失(圖7)。出院后口服藥物治療，其中將嗎替麥考酚酯改為早1.0 g晚0.5 g。

圖4 第一次發病后頭部MRI 圖5 治療后頭部MRI 圖6 復發后頭部MRI 圖7 復發治療后頭部MRI

2 討論

ANCA相關性血管炎(AAV)是一類以小動、靜脈和毛細血管受累為主的全身多系統、多臟器損害的疾病，包括顯微鏡下多血管炎(MPA)、肉芽腫性多血管炎(GPA)和嗜酸性肉芽腫性多血管炎(AGPA)3種類型[1]。其中MPA是一種累及小血管的系統性血管炎,具有系統性、壞死性、非肉芽腫性寡免疫復合物等特點。常累及腎臟和肺部，以新月體性腎小球腎炎和出血性肺毛細血管炎為特征性改變[2]。本病好發于中老年男性，兒童發病率低，較為少見。本例患者為男性兒童,肌酐約1 000 μmol/L，ANCA篩查 pANCA 1∶32 陽性，MPO升高。肺部CT提示：ANCA相關性血管炎所致肺部改變，腎臟病理示：新月體性腎小球腎炎(ANCA相關性腎小球腎炎所致)，故該患者可明確診斷為MPA。

MPA往往起病隱匿，常累及腎臟、肺部等器官，同時亦可引起胃腸道及神經系統病變[3]。中樞神經系統病變可出現缺血、出血性改變、腦病或癲癇，病理基礎為節段性壞死性小血管炎。常見的臨床表現為頭痛、偏癱、下肢輕截癱、四肢癱、抽搐等局灶性腦部損害癥狀[4]。本患者年齡尚小，明確診斷為ANCA相關性血管炎后給予激素沖擊治療，此后給予激素聯合嗎替麥考酚酯治療。事實表明腎臟病理提示新月體占有比例越大，導致腎臟失去功能可能性越大，且患者遠期預后及存活率下降[5]，該患腎臟病理新月體所占比例較大，即使用藥物治療情況下仍出現抽搐，經頭部CT及頭部MRI檢查示缺血性腦皮質改變，經多科室會診后明確為ANCA相關性血管炎所致神經系統病變。治療上給予積極激素沖擊、環磷酰胺沖擊、抗癲癇等治療，患者抽搐癥狀得到控制，復查頭部MRI缺血性腦皮質改變明顯好轉。

ANCA相關性血管炎治療上多使用激素及免疫抑制劑，亦可使用生物制劑[6]。該患者全身小血管炎診斷明確，累及腎臟、肺部，腎臟以透析替代治療，肺部病變經積極治療得到控制，但患者在積極治療基礎上,出現中樞神經系統受損害，且患者既往無抽搐病史，無癲癇家族史，頭部CT與頭部MRI可見可逆性缺血性改變，可考慮抽搐由ANCA相關性血管炎中樞神經系統損害所致。該病例特點為患者年齡較小，機體生長發育快，不排除患者病情進展較快與自身生長發育迅速相關，但此類研究及報道較少，發病機制尚不明確。患者目前以抽搐入院兩次，分別為大發作與小發作，頭部MRI檢查均提示腦部異常信號，經積極激素、環磷酰胺、人免疫球蛋白沖擊治療后病變得到基本控制，出院后仍有局部小發作，間斷發作，現服用糖皮質激素(醋酸潑尼松片50 mg 1/日)加免疫抑制劑(嗎替麥考酚酯 早1.0 g，晚0.5 g)治療，定期隨訪中。

[1]陳凌舟,許敏敏,衛 華.ANCA 相關性血管炎的診治和療效評估指標研究近況[J].中國中西醫結合腎病雜志,2017,18(2):173.

[2]鄒 峻，管劍龍.下多血管炎臨床特點及其死亡危險因素分析[J].復旦學報(醫版),2016,43(5):558.

[3]夏正坤,周青山,高遠賦,等.抗中性粒細胞胞漿抗體相關性血管炎診治策略[J].臨床兒科雜志,2016,34(6):401.

[4]林 森,張 文．抗中性粒細胞胞漿抗體相關性血管炎神經損害的病理和臨床特點[J]．中華臨床免疫和變態反應雜志,2013,7(3):282.

[5]劉 霞,陳櫻花,劉正釗,等.抗中性粒細胞胞質抗體相關性新月體腎炎治療反應及遠期預后的影響因素[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2016,25(2):113.

[6]張 艷,李 博,侯 立,等.抗中性粒細胞胞漿抗體相關性血管炎合并腎臟損害的臨床分析[J].寧夏醫學雜志,2017,39 (3):200.

1007-4287(2017)08-1466-02

2017-04-30)

*通訊作者