基層醫院85例心房顫動患者華法林抗凝的臨床出血風險分析及應對策略

謝宗淵 王建軍 梁標 周國祥 梁麗

基層醫院85例心房顫動患者華法林抗凝的臨床出血風險分析及應對策略

謝宗淵 王建軍 梁標 周國祥 梁麗

目的 探討基層醫院心房顫動(房顫)患者華法林抗凝治療的出血風險及應對策略。方法 85例房顫患者, 均給予華法林抗凝治療, 治療時間均＞6個月, 同時接受網絡管理。統計分析臨床不良反應及嚴重出血風險。結果 輕度不良反應包括皮膚瘙癢1例, 皮膚淤血斑2例, 牙齦出血3例,血尿1例；嚴重不良反應包括上消化道出血合并休克2例, 搶救治療預后良好；直腸出血2例不合并休克,其中國際標準化比值(INR)＞30的2例患者病情嚴重合并休克。未按規定監測INR發生4例；擅自增加其他藥物發生2例；出現新發疾病時發生2例, 其中繼發消化道腫瘤1例、痔瘡1例；原有隱性疾病未發現發生2例；過敏1例。結論 華法林用于治療房顫, 其出血風險較低, 可防可控。

心房顫動；華法林；抗凝

房顫時容易引起心房內血栓形成, 血栓脫落會引起栓塞,尤其是腦栓塞。華法林能抑制凝血因子的合成, 防止血栓形成, 長期口服華法林能預防體循環血栓栓塞性疾病［1］。華法林起效慢, 易受年齡、個體差異、藥物食物互相作用、自身疾病狀況(如發熱、腹瀉)等諸多因素影響, 因而用藥劑量不易掌握, 易引起出血或治療不達標［2］。INR一般穩定在2～3之間, 既可以很好地預防血栓形成, 同時出血的可能性也很小。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月～ 2016年11月心內科住院、門診急性入院及門診確診為房顫并接受華法林抗凝治療的85例患者, 其中女45例, 男40例, 年齡45～86歲, 平均年齡(69.24±12.01)歲；其中非瓣膜性房顫81例, 瓣膜性房顫4例。均符合世界衛生組織(WT O)房顫診斷, 接受CHA2DS2-VASc、HAS-BLED評估適應性。均排除腦梗死和嚴重肝、腎功能不全及血液系統疾病。患者完善甲狀腺功能,排除甲狀腺功能異常, 完善肝腎功能、血常規。

1.2 方法 給予華法林抗凝治療, 華法林使用方法, 起始2.5mg,每天下午3:00頓服，3～7d后復查INR, 根據結果逐漸調節到達標為止。治療時間均>6個月, 同時接受網絡管理或電話回訪, 統計分析臨床不良反應及嚴重出血風險, 分析可控改進因素, 以增加患者用藥安全性。

2 結果

2.1 不良反應情況 輕度不良反應包括皮膚瘙癢1例, 皮膚淤血斑2例, 牙齦出血3例, 血尿1例；嚴重不良反應包括上消化道出血合并休克2例, 搶救治療預后良好；直腸出血2例不合并休克, 其中I N R>30的2例患者病情嚴重合并休克。見表1。

2.2 不良反應原因分析 未按規定監測I N R發生4例；擅自增加其他藥物發生2例；出現新發疾病時發生2例, 其中繼發消化道腫瘤1例、痔瘡1例；原有隱性疾病未發現發生2例；過敏1例。見表2。

表1 85例患者不良反應情況(n)

表2 85例患者不良反應原因分析(n)

3 討論

華法林是香豆素類口服抗凝藥, 抑制維生素 K 在肝臟細胞內合成凝血因子［3］。國內外研究發現, 華法林抗凝使腦卒中的發生率下降68%, 死亡率下降33%, 復合終點事件(腦卒中、體循環栓塞和死亡)發生率下降48%［4］。華法林在臨床上具有重要作用, 發達國家臨床應用較高, 而在我國應用較低［5］。主要由于高估出血風險、患者管理不到位、患者自身認識不足有關, 尤其基層醫院醫務人員對華法林出血風險認識不足［6］。INR 2～3時嚴重出血的發生率為1.40%～3.40%/年,顱內出血的發生率為0.4%～0.8%/年［7］。輕微出血有鼻衄、牙齦出血、月經出血量多、皮膚出現淤斑等, 可根據檢查結果調整華法林劑量；嚴重出血有血尿、血便、咯血、嘔血、顱內出血等, 應立即停用華法林, 并予以處理［8-10］。本院抗凝治療時出現嚴重的不良反應為消化道出血, 尤其上消化道出血, 均輸血搶救, 均INR＞30, 與患者未按醫囑監測有關,出血嚴重程度與INR正相關, 所以應加強與患者溝通、避免INR＞3。加強患者大小便、皮膚、牙齦監測也非常必要, 由于患者多合并癥及可能出現新發疾病, 給予患者每月1次門診復診非常必要, 開設房顫管理中心, 建立檔案資料, 專人負責, 利用手機網絡APP加強網絡教育、監督提醒。華法林用于治療房顫, 其出血風險較低, 可防可控。

［1］ 王吉耀.內科學.第2版.北京:人民衛生出版社, 2012:189-190.

［2］ 陳剛, 李巖, 詹瑩, 等.精準醫學時代, 華法林何去何從.中華心血管雜志, 2016, 44(11):917.

［3］ 高鵬, 方全, 王佳麗, 等.非瓣膜病心房顫動患者抗凝不足狀況及原因分析.中華心血管病雜志, 2013, 41(11):931-934.

［4］ 中華醫學會心血管病學分會.華法林抗凝治療的中國專家共識.中華內科雜志, 2013, 52(1):76-77.

［5］ 呂波.高齡高出血風險心房顫動患者的超低強度華法林抗凝治療分析.臨床心身疾病雜志, 2016, 22(z1):46-47.

［6］ 徐嬋娟, 劉俊.臨床藥師參與心房顫動患者華法林抗凝治療的實踐.中國醫院用藥評價與分析, 2015(6):829-831.

［7］ 秦中勝, 崔花花, 潘三蔥, 等.142例心房顫動住院患者華法林使用情況的回顧性分析.中西醫結合心腦血管病雜志, 2008, 6(10):1213-1214.

［8］ 馬彩艷, 謝培怡, 張偉, 等.高齡高出血風險心房顫動患者的超低強度華法林抗凝治療分析.心電與循環, 2015(1):25-27.

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.16.066

2017-05-25］

昆山市科技局2015-2018年度立項基金課題(項目編號：0091528)

215324 昆山市錦溪人民醫院內科