氯吡格雷對家兔血小板聚集率與創傷性出血的影響

李君晴 陳 旋 李文謙 曾祥剛

(貴州醫科大學附屬醫院，貴州 貴陽 550004)

氯吡格雷對家兔血小板聚集率與創傷性出血的影響

李君晴 陳 旋 李文謙 曾祥剛

(貴州醫科大學附屬醫院，貴州 貴陽 550004)

目的 觀察氯吡格雷家兔血小板聚集率與創傷性出血的影響。方法 選取21只健康家兔，隨機分為3組，A組為對照組，給予生理鹽水5 ml·kg-1·d-1灌胃，B、C組給予濃度為0.575 mg/ml的氯吡格雷藥液5 ml·kg-1·d-1灌胃，B組連續灌胃7 d，C組連續灌胃14 d。檢測3組家兔服藥前、服藥7、14 d的血小板聚集率、血小板計數，并檢測各組家兔服藥14 d的出血時間、凝血時間，記錄創傷的出血量。結果 3組家兔服藥前血小板聚集率及血小板計數無明顯差異(P>0.05)。服藥后第7天，B、C組家兔血小板聚集率較A組明顯降低(P<0.001)；第14天，B組家兔血小板聚集率與A組比較無顯著差異(P>0.05)，出血時間無明顯延長，創傷性出血量無明顯增加(P>0.05)。第14天C組血小板聚集率與A、B組相比顯著降低(P<0.001)，C組的出血時間較A、B組顯著延長(P<0.01)，創傷性出血量較A、B組有所增加，但無統計學差異(P>0.05)。B、C組家兔凝血時間及血小板計數與A組比較無顯著差異(P>0.05)。創傷性出血量與血小板聚集率無顯著相關性。結論 不停用常規劑量的氯吡格雷未明顯增加創傷性出血量；血小板聚集率暫不能作為術前停藥的參考指標。

氯吡格雷；血小板聚集率；創傷性出血量

氯吡格雷是一種常用的抗血小板聚集藥物〔1〕。某些患者在用藥期間需要接受急診或是擇期手術，為了減少手術中的出血風險，通常要求患者停用抗血小板藥物，但停藥增加了心血管事件復發的概率，對患者的危害遠遠大于出血所帶來的危害〔2〕。目前國內多采用擇期患者術前7～10 d停用氯吡格雷，國外指南也各不相同〔3〕。近來不斷有研究者提出用血小板聚集率來作為衡量抗血小板藥物療效的一項很好的參考指標，從而指導臨床用藥。本研究分析不停用氯吡格雷是否增加出血風險及血小板聚集率與創傷性出血量相關性。

1 資料與方法

1.1 主要試劑及儀器 硫酸氯吡格雷片(75 mg/片，賽諾菲公司生產，批號：3A715)，二磷酸腺苷(ADP，美國Sigma公司)，3.8%枸櫞酸鈉1∶9 BD抗凝管(美國生產，批號：363095)，EDTA- K2抗凝管(江蘇，批號 140937)，Helena四通道血小板聚集儀(美國)，西門子Advia2120血細胞分析儀(美國)，電子天秤(Sartorius BSA623S- CW)。

1.2 實驗動物及分組 21只雄性健康成年家兔(貴州醫科大學動物實驗中心提供)，體重(2.5±0.5)kg，均為普通飼養，隨機分為A、B、C組，每組7只。

1.3 用藥方法 A組僅給予生理鹽水5 ml·kg-1·d-1灌胃，B、C組〔4〕給予濃度為0.575 mg/ml的氯吡格雷藥液灌胃，灌胃劑量5 ml·kg-1·d-1，B組連續灌胃7 d，C組連續灌胃14 d。

1.4 指標檢測 分別于服藥前、第7天及第14天于耳中動脈采血共3次，4.5 ml/次，其中一部分用作血小板聚集測定，另一部分用作血小板計數測定。

1.4.1 血小板聚集率測定 采用光學比濁法(LTA)測定，選用ADP作為誘導劑。于兔耳中動脈采血2.7 ml加入3.8%的枸櫞酸鈉0.3 ml中，充分混勻，800 r/min離心8 min制備富血小板血漿(PRP)，剩余部分3 000 r/min離心10 min后制備貧血小板血漿(PPP)為對照組。PRP中加入ADP(終濃度5 μmol/L)后測出5 min最大血小板聚集率。采血均為一次成功，標本在采血后1 h內完成檢測，檢測過程全部由同一人進行。儀器采用Helena四通道血小板聚集儀(美國)。

1.4.2 血小板計數測定 取兔耳中動脈采血1.5 ml，注入EDTA- K2抗凝管中，充分混勻后采用西門子Advia 2120全自動血細胞分析儀(美國)測定。

1.4.3 出血時間測定 在第14天時，創傷區進行脫毛處理后利多卡因乳膏充分表麻，麻醉起效后用干凈的手術剪在右側耳緣中部垂直于耳緣剪開1 cm創口，讓血自然流出。立即記下時間，每30 s用已稱重的濾紙條輕觸血液，吸去流出的血液，使濾紙上的血點依次排列，直到無血液流出為止，記下開始出血至停止出血的時間。

1.4.4 凝血時間測定 用已稱重的清潔玻片接下創口自然流出的第一滴血，立即記下時間，然后每隔30 s用針尖挑血一次，直至挑起細纖維血絲止。從開始流血到挑起細纖維血絲的時間即為凝血時間。

1.4.5 創傷性出血量測定 在創口下方用已稱重的干燥棉球收集血液，并將其與測定出血時間的濾紙條及測定凝血時間的玻片稱重后計算得出出血量。測定出血時間、凝血時間及創傷性出血量為同一創口。

1.5 統計學方法 使用SPSS13.0統計軟件進行t檢驗，相關性分析采用Spearman檢驗。

2 結 果

2.1 各組家兔體重及服藥前后血小板計數比較 各組家兔體重無明顯差異(P>0.05)。服藥前后各組家兔血小板計數無明顯差異(P>0.05)，見表1。

2.2 各組家兔服藥前后血小板聚集率比較 服藥前各組家兔血小板聚集率無明顯差異(P>0.05)。服藥后第7天，B、C組家兔血小板聚集率較A組明顯降低(P<0.001)；第14天，B組家兔血小板聚集率與A組比較無明顯差異(P>0.05)，C組血小板聚集率較A組及服藥前明顯降低(P<0.001)，見表2。

2.3 各組間出血時間、凝血時間及創傷性出血量比較 第14天，B組與A組比較，出血時間無明顯延長，創傷性出血量無明顯增加(P>0.05)。C組的出血時間與A、B組比較顯著延長(P<0.01)，創傷性出血量較A、B組有所增加，但無統計學差異(P>0.05)，B、C組家兔凝血時間與A組比較，無顯著差異(P>0.05)，見表3。

2.4 創傷性出血量與血小板聚集率的相關性 創傷性出血量與血小板聚集率無顯著相關性(r=-0.289，P>0.05)。

表1 各組服藥前后血小板計數比較

表2 各組服藥前后血小板聚集率比較

與A組比較：1)P<0.001；與本組服藥前比較：2)P<0.001

表3 各組第14天出血時間、凝血時間及創傷性出血量比較

與A組及B組比較：1)P<0.01

3 討 論

隨著老齡化的加劇，合并有心血管疾病的手術患者明顯增加。接受抗血小板治療的患者需施行手術治療時，抗血小板治療方案調整取決于外科手術的緊急程度和患者發生血栓和出血的風險，需要多學科會診選擇優化治療策略。對于術前是否停用氯吡格雷，需停用多久，目前國外指南各不相同。我國2013年抗血小板治療專家共識主張擇期手術患者術前停用氯吡格雷7～10 d〔3〕。歐洲心臟病學會 (ESC) 與歐洲麻醉學會(ESA)聯合發布了非心臟手術中心血管疾病(CVD)的評估和管理的最新指南中建議，若患者服用 P2Y 12 阻滯劑，且需行手術治療，除非有嚴重缺血事件，否則可考慮停用氯吡格雷5 d后再手術〔5〕。這些方案是基于氯吡格雷對ADP受體的抑制為不可逆，導致其影響作用持續血小板的整個生命周期，停用氯吡格雷治療后每天有10%～14%的血小板功能得到恢復，使血循環中有足量的、功能正常的血小板為60%～70%，以保證正常止血功能。血小板聚集活性的檢測是目前血小板體外功能測定的金標準。Gurbel等〔6〕提出以比濁法來劃定抗血小板治療的閾值來指導臨床用藥。Cuisset等〔7〕對597例作經皮冠脈介入術(PCI)患者測定血小板血管擴張劑刺激磷蛋白(VASP)可預示30 d內非冠狀動脈旁路移植術(CABG)相關出血。采用多電極集合度測定法(MEA)測定時，氯吡格雷治療反應增高者在行PCI治療中重大出血增加35倍，而出血顯示較高的患者主要分布在對ADP誘導的血小板呈低反應中的分層(上 1/4)中，表明臨床出血與血小板功能抑制相關〔8〕。也有學者認為體內血栓形成環境非常復雜，體外血小板功能檢測并不能充分體現體內血小板的功能狀態。雖然根據檢測結果指導個體患者的抗血小板治療是今后的發展方向，但目前尚缺乏具有指導性的試驗資料。找到一種快速、準確、合理的輔助檢測方法，既反映氯吡格雷療效，又能通過此方法指導氯吡格雷圍術期應用，減小圍術期出血的風險，這對于臨床抗血小板藥物的運用具有重要的意義。

本文結果顯示服用氯吡格雷后，血小板聚集率明顯下降，出血時間明顯延長，其主要原因為氯吡格雷在肝臟內經氧化水解成活性產物，與血小板表面腺苷酸環化酶耦聯的ADP受體結合，不可逆地抑制血小板活化和聚集〔9〕，導致出血時間延長，其影響作用持續血小板的整個生命周期。停藥后，隨著血小板的重新生成，血小板的聚集功能逐漸恢復至正常，故停藥7 d后血小板聚集率與用藥前無顯著差異。從血小板計數及凝血時間來看，常規劑量氯吡格雷對血小板的數量及凝血時間無明顯影響。在生理性止血過程中，血小板數量及功能有著重要的作用，而血小板功能復雜，包括黏附、聚集、變形、釋放，任一步受到影響均可干擾其功能。本實驗顯示血小板計數及凝血時間正常的情況下，在對創傷性出血量觀察中發現，持續用藥的家兔創傷性出血量有所增加，但無統計學差異。雖然出血時間在用藥后顯著增加，但創傷性出血量并未明顯增加，可能與出血量受血小板數量、血管功能以及血流速度等多個因素共同影響有關。雖然目前國內外多主張行擇期手術前需停用氯吡格雷，但從本實驗結果來看，對家兔進行創傷操作前未停用氯吡格雷，只是出血時間延長，而創傷性出血量也未見明顯增加。這可能與本實驗樣本量少，對家兔創傷操作切口太小，不能完全取代手術創傷有一定關系。

抗血小板藥物療效的檢測方法眾多，血小板聚集率作為臨床用藥療效的一個參考指標，是目前就抗血小板藥物治療的療效的較好指標，但血小板聚集率與創傷性出血量無顯著的相關性，提示比濁法測定的血小板聚集率只能從一個側面反映血小板的聚集功能，并不能真實地反映血小板的生理功能，故暫不能以血小板聚集率作為預測和評估創傷性出血量的參考指標。

1 孫 蕾，劉長綱，張旭霞.雙聯抗血小板長期治療老年冠心病患者的可行性分析〔J〕.中國實用醫藥，2013；8(29)：134- 5.

2 石 佳，王越夫，薛慶華.術前抗血小板藥物對冠狀動脈旁路移植術患者術后出血和輸血的影響〔J〕.臨床麻醉學雜志，2013；29(6)：525- 8.

3 中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.抗血小板治療中國專家共識〔J〕.中華心血管病雜志，2013；41(3)：183- 94.

4 趙 偉，孫國志.不同種實驗動物間用藥量換算〔J〕.畜牧獸醫科技信息，2010；(5)：52- 3.

5 Kristensen SD，Knuuti J，Saraste A，etal.2014 ESC/ESA Guidelines on non- cardiac surgery：cardiovascular assessment and management：the joint task force on non- cardiac surgery：cardiovascular assessment and management of the European Society of Cardiology(ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA)〔J〕.Eur Heart J，2014；35：2383- 431.

6 Gurbel PA，Bliden KP，Navickas IA，etal.Adenosine diphosphate induced platelet fibrin clot strength：a new thrombelastographic indicator of long- term poststenting ischemic events〔J〕.Am Heart J，2010；160(2)：346- 54.

7 Cuisset T，Quilici J，Morange PE，etal.Predictors of long- term high on- treatment platelet reactivity in clopidogrel- treated patients undergoing coronary stenting for acute coronary syndrome〔J〕.Int J Cardiol,2013；168(2)：1565- 6.

8 包成鑫.血小板功能監測在抗血小板治療中的應用現狀〔J〕.血栓與止血學，2012；18(5)：196- 200.

9 張慶翔，劉劍剛，史大卓.氯吡格雷的不良反應及其防治研究進展〔J〕.中國藥房，2013；24(16)：1526- 8.

〔2016- 05- 08修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

曾祥剛(1965- )，男，碩士生導師，主任醫師，主要從事臨床麻醉研究。

李君晴(1990- )，女，碩士，主要從事臨床麻醉研究。

R54

A

1005- 9202(2017)15- 3695- 03；

10.3969/j.issn.1005- 9202.2017.15.023