康復日記在肝硬化住院患者營養健康教育中的應用

李燕玲 靳小雯 盧 瑩 王培紅 龔 勛 張 翔

(華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院消化內科，湖北 武漢 430022)

康復日記在肝硬化住院患者營養健康教育中的應用

李燕玲 靳小雯 盧 瑩 王培紅 龔 勛1，2張 翔3

(華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院消化內科，湖北 武漢 430022)

目的 探討康復日記療法對肝硬化住院患者營養支持健康教育的效果。方法 對2015年1月至2016年8月入院的200例肝硬化腹水患者隨機分成實驗組(n=100)和對照組(n=100)，兩組均給予消化內科肝硬化常規護理，實驗組給予康復日記的書寫指導及督查，干預3 w后比較兩組患者營養風險篩查評分情況、營養知識知曉情況、疾病相關臨床指標及營養指標的變化。結果 經3 w干預后，實驗組患者的營養知識知曉率、營養風險及營養指標均優于對照組(P<0.05)，實驗組血常規、肝功能的實驗室指標有改善(P<0.05)。結論 康復日記的運用明顯提升肝硬化患者營養知識知曉率，有效改善患者營養支持、促進患者康復，可作為健康教育的方法。

康復日記；肝硬化;營養健康教育；營養知識知曉率；營養支持

研究表明，營養支持治療可改善肝硬化患者的生存質量及臨床預后〔1～4〕。但在臨床中多數內科患者都患有慢性疾病，且很多患者年齡較高，記憶力和注意力差，甚至對護理人員的健康教育工作不予以配合〔5〕。因此，在臨床中對患者開展健康教育的過程中，應重點對這部分患者采取有效措施加強健康教育，進而提高健康教育的效果?；颊呷沼?patient diary)通常是對患者疾病狀態(如癥狀嚴重程度、生活質量)和醫療處理措施(如服藥、飲食、訓練)的記錄?；颊呷沼浛梢宰鳛橐环N督促工具提高患者遵醫行為的程度。日記療法可以彌補患者對營養健康教育不配合的缺陷，作為患者營養監督的有效手段。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取武漢某三甲醫院消化內科2015 年1月至2016年8月收治入院的肝硬化患者200例。納入標準：①符合肝硬化診斷標準；②年齡18～75歲；③初中及以上文化程度具有讀寫能力及生活自理能力；④住院周期>3 w；⑤自愿參與本研究。排除標準：①合并各種惡性腫瘤、導致營養物質代謝障礙的疾??；②意識不清。所有患者入選時均簽署知情意書。將入選病人進行編號，隨機分為實驗組和對照組。對照組100例，男50例，女50例，年齡(66.6±6.3)歲，病程1～14〔平均(3.7±1.5)〕年。實驗組100例，男56例，女44例，年齡(67.4±6.2)歲，病程0.5～14〔平均(3.9±1.4)〕年。兩組患者年齡、性別、病程方面等差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預方法 由護士長和一名高年資護士負責培訓本科22名護士。第1周培訓內容包括肝硬化疾病特點、實驗室檢查、治療方案、飲食指導。第2周培訓營養指標的測量，包括上臂肌圍(TSF)、 肱三頭肌皮皺厚度(MAMC)、 血清清蛋白(ALB)、營養篩查評分量表(NRS2002)及barthel評分的正確評估。考核合格后參與研究。患者入院后由責任護士進行飲食宣教。第1周對參與研究的患者入院時分發飲食宣傳單，主要內容涵蓋肝硬化疾病飲食注意事項，食物熱量及各自營養成分含量及水分含量。第2周由護士通過小講課方式對所有參與研究的患者進行飲食教育，主要內容涵蓋優質蛋白飲食、低鹽飲食、鉀、鈉鹽攝入、水分攝入量控制等。第3周由營養科醫生和護士共同指導患者食物稱重方法、大小便記錄方法及康復日記的記錄方法。實驗組患者配備康復日記記錄冊及食物電子秤、量杯、小便壺，指導記錄飲食。康復日記內容經由護士、營養師、醫生共同商議制定，由飲食記錄、實驗室檢查、大小便量、體重腹圍、特殊治療、疑問及建議6個部分組成。對照組采用我院消化內科肝硬化常規護理，實驗組在對照組基礎上增加康復日記記錄及指導，由實驗組患者每日完成康復日記記錄，實驗室檢查部分及特殊治療由責任護士每日記錄。每晨醫生和護士查房時交由醫生護士指導，患者記錄康復日記，依從性差者勸說無效后排除實驗。干預1個月后對參與研究的患者進行營養知識測評。

1.3 觀察指標

1.3.1 NRS2002 中華醫學會腸外腸內營養學分會推薦采用NRS2002 對肝硬化患者進行營養風險篩查。調查內容由體質指數(BMI)、近期體質量變化、膳食攝入變化、疾病嚴重程度和年齡5個方面構成。若年齡>70歲總分加1分，各項評分相加為 NRS2002的總分。總分>3分為有營養不良風險，評分≤3分為無營養風險。干預3 w后分別再次評估實驗組及對照組的營養風險。

1.3.2 營養知識知曉合格率 在干預1個月后對參與研究患者進行營養知識考核，內容分為肝硬化飲食特點、食物成分、飲食攝入、利尿劑使用、尿量與水攝入5個部分，每部分均為單選題共20分，10個題目，每題2分，滿分100分。其中<60分為不及格，60～79分為合格，80～89分為良好，90～100分為優秀。分段統計兩組各分數段得分人數。

1.3.3 實驗室檢查結果 比較兩組患者血常規及肝功能。血常規包括紅細胞、白細胞、血小板、血紅蛋白。肝功能指標包括谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、總膽紅素(TBIL)、白蛋白。

1.3.4 營養狀態的評估 TSF、MAMC、ALB和活動能力是影響慢性肝病病人發生感染、器官衰竭和進入ICU的危險因素，并以此建立肝病病人營養評價方法(NALD)〔6〕。TSF測量方法：患者上臂自然下垂，測量者位于患者背后，用左手拇指和食指將病人左臂背側中點(自肩峰至尺骨鷹嘴連線中點上方約2 cm處)皮膚連同皮下組織捏起呈皺裙(捏起處的兩側皮膚對稱)，用TSF測量計鉗夾被捏起的皮膚和皮下脂肪連續測量3次后取平均值，該值表示人體脂肪組織量，單位為1 mm；MAMC表示體內骨骼肌量，單位為cm。在肩峰與尺骨鷹嘴連線中點用軟尺繞臂一周測得。活動能力評分采用barthel量表評分。干預前及干預1個月后分別進行評分。

1.4 統計學方法 采用SPSS18.0軟件，計數資料采用χ2檢驗，計量資料使用配對t檢驗。

2 結 果

經3 w干預后實驗組患者的營養知識知曉率(95%)、營養風險人數(38%)優于對照組(80%、64%，P<0.05)，營養指標優于對照組(P<0.05)，實驗組血常規、肝功能的實驗室指標有改善(P<0.05)。見表1，表2。

表1 兩組干預后實驗室檢查結果比較

表2 干預前后患者營養指標變化

3 討 論

營養不良與肝硬化關系復雜，蛋白質、糖類、脂質的代謝均由肝臟完成，肝硬化及其并發癥影響其能量的合成與代謝，營養不良與肝硬化互為因果構成惡性循環。肝硬化患者出現營養不良的原因主要有食欲減退食物攝入減少，營養物質吸收合成代謝障礙，肝硬化伴水腫需限鈉或血氨升高時控制蛋白質的攝入?？茖W合理飲食保證患者能量供應及其重要。本研究結果顯示，干預后患者對營養知識知曉率明顯提升，讓其明確疾病所處階段及飲食要求，將外在的督促轉化為內在的自我實施及反饋。每日由醫護人員根據康復日記的實驗室檢查結果與患者共同合作動態調整飲食計劃。結果顯示康復日記的介入在患者營養狀況改善方面發揮了積極作用。

我國醫學界在肝臟疾病治療方面取得許多巨大成就，但不少臨床醫生在治療過程中只注重藥物療法，忽視患者的營養治療。加上患者本身文化及經驗水平等的限制，導致患者及家屬忽視營養支持的重要性，營養支持知識了解和掌握程度不夠?；颊咄ㄟ^記錄自己的飲食可以了解飲食結構及各成分的營養成分，及時記錄身體的變化，可以更深入了解飲食結構及其對疾病的影響，看到身體健康狀況改善后患者會更樂意主動控制自己的飲食以期達到進一步的改善。相比之下對照組患者只注重宣教并未徹底落實，患者未意識到注重飲食療法的重要性。

隨肝硬化程度加重，蛋白質氧化分解明顯升高，進一步加重低蛋白血癥，出現腹水和水鈉潴留。肝臟是三大營養物質代謝中心，肝硬化除藥物治療外，合理的營養和食療能增加病人食欲，控制病情發展，防止病情惡化，促進肝細胞修復和肝功能的恢復。本研究結果提示，合理的營養攝入可以改善肝功能，在一定程度上彌補了脾功能亢進引起的全血細胞減少。由于脾功能亢進導致血小板破壞干預前后沒有明顯變化。肝硬化患者在血氨正常的情況下主張高蛋白飲食適當補充維生素及脂肪乳，主張少吃多餐，可夜間加餐。肝硬化目前缺乏一定治愈的方法，臨床主要通過藥物治療促進干細胞修復，緩解肝損傷，但臨床卻重藥輕養，營養支持在肝硬化的治療中有著重要作用。采用康復日記療法落實患者營養支持，改善其營養狀況，促進疾病恢復，可作為患者落實營養支持及促進疾病改善的有效措施。

1 Sareh E，Hossein P，Reza M.Malnutrition in liver cirrhosis：the influence of protein and sodium〔J〕.Mid East J Digest Dis，2013；5(2)：65- 75.

2 Sam J，Nguyen GC.Protein- calorie malnutrition as a prognostic indicator of mortality among patients hospitalized with cirrhosis and portal hypertensio〔J〕.Liver Int，2009；29(9)：1396- 402.

3 蔣朱明，于 康，李海龍.營養支持對有營養風險患者結局的影響〔J〕.中華臨床營雜志，2010；18(5)：263- 7.

4 Fialla AD，Israelsen M，Hamberg O，etal.Nutritional therapy in cirrhosis or alcoholic hepatitis：a systematic review and metaanalysis〔J〕.Liver Int，2015；35(9)：2072- 8.

5 林 超.健康教育在消化內科護理中的運用〔J〕 醫學理論與實踐，2012；25(20)：2571- 2.

6 于紅衛，侯 維，時淑云，等.不同營養評價方法在肝病病人中的比較及適宜肝病營養評價的方法〔J〕.腸外與腸內營養，2016；23(2)；82- 6.

〔2017- 01- 15修回〕

(編輯 李相軍)

國家自然科學基金項目資助(71373091)；湖北省衛生計生科研基金資助(WJ2015Z048)；湖北省高校人文社科重點研究基地開放基金資助(2015YB001)

靳小雯(1993- )，女，護師，主要從事臨床護理研究。

李燕玲(1979- )，女，主管護師，主要從事臨床護理研究。

R197

A

1005- 9202(2017)15- 3804- 03；

10.3969/j.issn.1005- 9202.2017.15.072

1 中安聯合投資集團有限公司博士后工作站

2 北京交通大學經濟管理學院

3 華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院