MRI特異性對(duì)比劑釓塞酸二鈉對(duì)FNH的診斷價(jià)值

黃惠貞 趙英杰 洪天佑

MRI特異性對(duì)比劑釓塞酸二鈉對(duì)FNH的診斷價(jià)值

黃惠貞 趙英杰 洪天佑

目的 探討MRI特異性對(duì)比劑釓塞酸二鈉注射液（Gd-EOB-DTPA，普美顯）增強(qiáng)掃描對(duì)肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生（FNH）的診斷價(jià)值。方法 選取2012年11月—2017年4月我院收治的FNH患者66例為研究對(duì)象，所選患者中采用釓塞酸二鈉作為對(duì)比劑行MRI增強(qiáng)掃描的患者14例，采用釓噴酸葡胺（Gd-DTPA）作為對(duì)比劑行MRI增強(qiáng)掃描的患者52例，比較兩種檢測(cè)結(jié)果的特異性和靈敏性。結(jié)果 MRI釓塞酸二鈉增強(qiáng)掃描診斷敏感性明顯高于MRI釓噴酸葡胺，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；而兩組方式陽性預(yù)測(cè)值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。結(jié)論MR釓塞酸二鈉增強(qiáng)掃描能提高臨床對(duì)FNH的診斷準(zhǔn)確率，具有較高的特異性和靈敏性。

MRI；釓塞酸二鈉；肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生；診斷

肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生（focal nodular hyperplasia，F(xiàn)NH）是肝臟的良性占位性病變，發(fā)病率較高，至今該疾病的發(fā)病原因尚未完全明確。臨床上多數(shù)學(xué)者研究提示肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生是因血管發(fā)育異常或者血管受到損傷使得肝細(xì)胞發(fā)生的一種增生性反應(yīng)[1]。該疾病多發(fā)生于中青年女性，臨床上無特異性癥狀，多為患者體檢或診治其他疾病時(shí)行影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。本文就我院收治的66例肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生的MRI影像學(xué)檢查資料進(jìn)行回顧性分析，以探討不同對(duì)比劑的診斷價(jià)值，為臨床MRI檢查提供參考。

1 臨床資料

選取我院2012年11月—2017年4月在我院收治的66例擬診斷FNH患者作為研究對(duì)象。其中男22例，女44例；年齡在32～68歲。

2 研究方法

2.1 研究分組

根據(jù)患者行MRI增強(qiáng)掃描檢查時(shí)選擇的對(duì)比劑不同分為兩組，即MRI釓塞酸二鈉增強(qiáng)組14例，MRI釓噴酸葡胺增強(qiáng)組52例。

2.2 MRI檢查

所有患者均進(jìn)行了MRI檢查。設(shè)備及參數(shù)：采用GE Discovery MR 750 3.0T掃描儀；造影劑：釓塞酸二鈉或釓噴酸葡胺注射劑量0.1 ml/kg 注射速率 2 ml/s；檢查前禁食禁水4～6 h；患者取仰臥位，使用8US TORSOPA線圈，F(xiàn)OV360×360 mm；掃描范圍：膈頂至肝臟下緣；掃描序列：平掃 T1WI LAVA-FLEX（TE/TR，2.2/3.7）Mb DWI （b=500，800），F(xiàn)ST2WI（TE/TR，83/5455）；增強(qiáng) T1LAVA-FLEX；靜脈團(tuán)注對(duì)比劑后分別于15～20 s，50～70 s，90～120 s以后掃描，獲取動(dòng)脈期、門脈期、延遲期；另外，注射釓塞酸二鈉20 min以后進(jìn)行掃描獲取肝膽期圖像。

2.3 圖像分析

MRI平掃或增強(qiáng)掃描時(shí)病灶以正常肝臟信號(hào)為標(biāo)準(zhǔn)，判斷所檢測(cè)部位成分的高、等或低信號(hào)。判斷典型FNH 標(biāo)準(zhǔn)：（1）FNH病灶實(shí)質(zhì)：平掃信號(hào)特點(diǎn)：均勻一致，在T1WI呈等或略低信號(hào)，T2WI呈等或略高信號(hào)；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描信號(hào)特點(diǎn)：動(dòng)脈期病灶均勻一致且顯著強(qiáng)化，門脈期和平衡期略有廓清，略高于或等于肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度；（2）中央瘢痕：典型者表現(xiàn)為T2WI高信號(hào)、T1WI低信號(hào)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期不強(qiáng)化，門脈期及延遲期呈延遲強(qiáng)化，肝膽期病灶呈現(xiàn)均勻強(qiáng)化或環(huán)形強(qiáng)化，中央瘢痕呈低信號(hào)[2]。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所選患者檢查的敏感性、陽性預(yù)測(cè)值為計(jì)數(shù)資料，采用百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中敏感性=真陽性 /（ 假陰性+真陽性 ）；陽性預(yù)測(cè)值=真陽性/（真陽性+假陽性）。

3 結(jié)果

3.1 兩組檢查結(jié)果一般情況比較

MRI釓噴酸葡胺組的結(jié)果有真陰性 31例，假陰性10例，真陽性8例，假陽性3例；MRI釓塞酸二鈉組的診斷結(jié)果有真陰性2例，假陰性3例，真陽性7例，假陽性2例。見表1，兩種對(duì)比劑MRI增強(qiáng)掃描對(duì)于診斷肝臟局灶性結(jié)節(jié)的敏感性及陽性預(yù)測(cè)值差異提示，MRI釓塞酸二鈉增強(qiáng)掃描診斷敏感性高于MRI釓噴酸葡胺，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組方式陽性預(yù)測(cè)值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩種對(duì)比劑診斷肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生的敏感性以及陽性預(yù)測(cè)值比較

3.2 兩種方法不同期影像學(xué)特征比較

平掃圖1：FST2WI示肝左葉內(nèi)側(cè)病灶呈高信號(hào)；外側(cè)病灶呈等信號(hào)，病灶中心見FST2WI高信號(hào)的星芒狀瘢痕（箭）；圖2：T1WI示病灶呈低/等信號(hào)，中心瘢痕呈低信號(hào)。

圖1 FST2WI

圖2 T1WI

圖3～5：行MRI釓噴酸葡胺增強(qiáng)掃描：動(dòng)脈期肝內(nèi)兩個(gè)病灶呈明顯強(qiáng)化，肝外側(cè)較大病灶中央瘢痕不強(qiáng)化；門靜脈期及延遲期病灶呈等/稍高信號(hào)，中央瘢痕呈特征性延遲強(qiáng)化征象。

圖3 動(dòng)脈期

圖4 靜脈期

圖5 延遲期

圖6 動(dòng)脈期

圖7 門脈期

圖8 延遲期

圖9 肝膽期

圖6～9：同一患者行MRI釓塞酸二鈉與釓噴酸葡胺增強(qiáng)掃描（動(dòng)脈期、靜脈期及延遲期）病灶強(qiáng)化形式相仿。不同的是：肝膽期肝外側(cè)病灶呈中央低、邊緣環(huán)形高信號(hào)，中央瘢痕呈低信號(hào)改變；肝內(nèi)側(cè)病灶呈等信號(hào)、其內(nèi)可見低信號(hào)纖維間隔。

4 討論

FNH病理上是由于增生的肝細(xì)胞、纖維結(jié)蹄組織、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、畸形血管及增生的膽管等構(gòu)成，不形成肝小葉，且不含有門靜脈成分，中央可見星形瘢痕向周圍形成放射狀分隔。平掃FNH中央瘢痕呈T1WI低、FST2WI高信號(hào)，瘢痕中畸形血管和增生的膽管周圍炎癥反應(yīng)是FST2WI高信號(hào)的原因[3]。臨床進(jìn)行影像學(xué)增強(qiáng)掃描時(shí)，因中央瘢痕內(nèi)血管壁較厚，且伴有血管畸形和管腔狹窄，往往導(dǎo)致出現(xiàn)中央瘢痕強(qiáng)化較為延遲。其中常規(guī)對(duì)比劑釓噴酸葡胺在肝臟診斷中普遍應(yīng)用，但對(duì)于肝臟局灶性結(jié)節(jié)病變?nèi)狈μ禺愋浴６徣岫c是一種新型的肝臟特異性對(duì)比劑，除了具備釓噴酸葡胺的診斷特點(diǎn)之外，還能被肝細(xì)胞特異性攝取，具有靶向成像基礎(chǔ)[4]。

釓塞酸二鈉主要是在釓噴酸葡胺分子結(jié)構(gòu)上添加了一種脂溶性的乙氧基苯甲基，是一種結(jié)合型對(duì)比劑。采用釓塞酸二鈉作為對(duì)比劑，通過血液進(jìn)入肝臟后，分布在血管和組織間隙內(nèi)，其中一半會(huì)經(jīng)過腎臟排出體外。在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)后釓塞酸二鈉會(huì)在乙氧基苯甲基的作用下經(jīng)過肝竇進(jìn)入肝細(xì)胞，保證肝細(xì)胞的高攝取率，同時(shí)膽道系統(tǒng)亦能顯影，此期為肝膽期。FNH具有肝細(xì)胞攝取造影劑功能，在肝膽期病灶呈等或稍高信號(hào)，其內(nèi)中央瘢痕呈低信號(hào)，這也是FNH的特異性征象[5]。

鑒別診斷：（1）肝癌：多有肝炎、肝硬化、AFP升高病史，平掃肝癌呈不均勻信號(hào)。增強(qiáng)掃描病灶大部分呈“快進(jìn)快出”現(xiàn)象，增強(qiáng)掃描病灶不均勻強(qiáng)化。部分肝癌還可見假包膜、門脈癌栓、肝內(nèi)子灶及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等征象。而FNH平掃信號(hào)均勻，文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)30%～50%的病灶可見中央瘢痕，F(xiàn)NH增強(qiáng)掃描呈現(xiàn)“快進(jìn)慢出”現(xiàn)象，強(qiáng)化較為均勻，中央瘢痕增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期未見明顯強(qiáng)化，門脈期及延遲期呈延遲強(qiáng)化，一般不存在假包膜現(xiàn)象。肝膽期FNH呈均勻強(qiáng)化或典型的環(huán)形強(qiáng)化（中央瘢痕呈低信號(hào)）。肝膽期肝癌呈低信號(hào)[6]。（2）肝腺瘤：有包膜，邊界較清，其內(nèi)常出現(xiàn)脂質(zhì)或出血，T1WI可呈稍高信號(hào)，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期腺瘤強(qiáng)化往往弱于FNH，肝腺瘤無中央瘢痕，因此增強(qiáng)三期掃描中央瘢痕延遲強(qiáng)化及肝膽期病灶呈稍高信號(hào)（彌漫性或周邊型）強(qiáng)烈提示FNH，而肝膽期彌漫性相對(duì)低信號(hào)則提示HCA。（3）血管瘤：直徑小于3 cm的血管瘤可以早期均勻強(qiáng)化，持續(xù)至延遲期，但在FST2WI呈顯著高信號(hào)，稱“燈泡”征，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)后信號(hào)改變與血管相仿，自外周向心性充填，而FNH呈離心性強(qiáng)化。較大血管瘤也可見中央瘢痕，但此瘢痕內(nèi)富含纖維，缺少血管及小膽管成分，故FST2WI呈低信號(hào)，也無延遲強(qiáng)化。肝膽期血管瘤呈低信號(hào)。（4）富血供轉(zhuǎn)移瘤：通常見于老年患者，有惡性腫瘤病史，尤其多發(fā)生在內(nèi)分泌系統(tǒng)[7]。轉(zhuǎn)移瘤通常多發(fā)，信號(hào)不均勻，延遲期呈環(huán)形強(qiáng)化。

作為肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑，釓塞酸二鈉較傳統(tǒng)細(xì)胞外對(duì)比劑的優(yōu)勢(shì)在于能被肝細(xì)胞特異性攝取，這正是FNH與肝小血管瘤、一些富動(dòng)脈血供腫瘤的肝臟轉(zhuǎn)移瘤相鑒別的要點(diǎn)之一。利用釓塞酸二鈉動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描肝膽期FNH實(shí)質(zhì)的特異性強(qiáng)化及部分低信號(hào)中央瘢痕的顯示，足以能夠正確診斷FNH，能夠避免這種良性病變不必要的有創(chuàng)性診斷或因誤診導(dǎo)致的錯(cuò)誤治療。

病理上，F(xiàn)NH具有極為豐富血液供應(yīng)，供血來源主要是肝動(dòng)脈，流經(jīng)病灶周圍的中心靜脈、肝靜脈或血竇。動(dòng)脈期腫塊實(shí)質(zhì)部分明顯、均勻強(qiáng)化，幾乎接近同層主動(dòng)脈信號(hào)，門脈期及延遲期病灶增強(qiáng)程度不同程度減低，但仍呈稍高信號(hào)或等信號(hào)，表現(xiàn)為快進(jìn)慢出。門脈期及延遲期持續(xù)強(qiáng)化，呈等或稍高信號(hào)。極少數(shù)FNH因?yàn)橐黛o脈較為豐富而于延遲期呈低信號(hào)。動(dòng)脈期不均勻強(qiáng)化常見于非經(jīng)典型FNH，尤其是血管擴(kuò)張型，其病理基礎(chǔ)為病灶內(nèi)部存在壞死、出血、脂肪變性及明顯的血竇樣擴(kuò)張等。另外，病灶中央或周邊出現(xiàn)異常增粗、扭曲的血管影等特異性征象，這些血管絕大多數(shù)為供血?jiǎng)用}[8]。

釓塞酸二鈉作為對(duì)比劑進(jìn)入病灶組織，能充分反映組織學(xué)信息，在良性的結(jié)節(jié)中，肝膽期圖像表現(xiàn)與正常肝細(xì)胞類似；在惡性結(jié)節(jié)中，肝臟細(xì)胞的吞噬功能發(fā)生障礙，病變區(qū)肝臟細(xì)胞吞噬釓塞酸二鈉的攝取率明顯低于正常肝臟組織，由此形成肝膽期具有鮮明對(duì)比的圖像，進(jìn)而提高病灶診斷及定位的準(zhǔn)確率。本文研究中比較釓塞酸二鈉與釓噴酸葡胺作為對(duì)比劑進(jìn)行MRI增強(qiáng)掃描的診斷價(jià)值，提示MRI釓塞酸二鈉組患者的敏感性高于MRI釓噴酸葡胺組，提示其前者對(duì)FNH的診斷價(jià)值明顯優(yōu)于后者。

總之，釓塞酸二鈉能提高對(duì)肝臟結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確率，具有敏感性高的優(yōu)點(diǎn)，尤其是病灶內(nèi)中央瘢痕的顯示及肝膽期病灶實(shí)質(zhì)的強(qiáng)化更具有特異性。表明肝特異性對(duì)比劑釓塞酸二鈉在肝FNH的診斷應(yīng)用中具有一定的優(yōu)越性及臨床價(jià)值。

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The Diagnostic Value of Gadoxetic Acid Disodium Injection Enhanced MRI for FNH

HUANG Huizhen ZHAO Yingjie HONG Tianyou
MRI Room, Xiamen Hospital of Traditional Chinese Medicine Attached to Fujian University of Traditional Chinese Medicine, Xiamen Fujian 361009, China

ObjectiveTo discuss the value of Gd-EOB-DTPA-enhanced MRI in diagnosis of nodular pathologic changes of liver.Methods66 patients with FNH were enrolled in our hospital from November 2011 to April 2017. On the 66 patients, Gd-EOB-DTPA was used as contrast agent for 14 patients with enhanced MRI scan, Gadolinium DTPA (Gd-DTPA) was used as contrast agent for 52 patients with enhanced MRI scan, and the speci ficity and sensitivity of the two detection results were compared.ResultsThe sensitivity of Gd-EOB-DTPA enhanced scan was higher than that of Gadolinium DTPA, the difference was statistically signi ficant (P ＜0.05). The positive predictive value of the two groups was not statistically signi ficant (P ＞ 0.05).ConclusionMRI Gd-EOB-DTPA enhanced scan can improve the accuracy of clinical diagnosis of FNH, and has high speci ficity and sensitivity.

MRI; Gd-EOB-DTPA; focal nodular hyperplasia; diagnosis

R445

A

1674-9316（2017）17-0107-04

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．17．058

福建中醫(yī)學(xué)院附屬廈門市中醫(yī)院磁共振室，福建 廈門361009