第三方監(jiān)督模式在經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理中的應(yīng)用

賈琴 劉巖 王玉嬌

(四川大學(xué)華西醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科神經(jīng)ICU，四川 成都 610041)

第三方監(jiān)督模式在經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理中的應(yīng)用

賈琴 劉巖 王玉嬌

(四川大學(xué)華西醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科神經(jīng)ICU，四川 成都 610041)

目的 探討第三方監(jiān)督模式在經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管安置(PICC)及維護(hù)中的應(yīng)用效果。方法 將2015年5月-2016年5月在我科行PICC置管的188例患者，隨機(jī)分為對照組和觀察組各94例，對照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用第三方監(jiān)督模式。比較兩組患者PICC置管臨床護(hù)理效果及并發(fā)癥情況。結(jié)果 觀察組與對照組在住院期間發(fā)生非計劃性拔管的發(fā)生率分別為0.00%和5.32%，堵管率分別為1.06%和8.51%，導(dǎo)管感染率分別為0.00%和4.26%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 第三方監(jiān)督模式能夠有效的降低神經(jīng)重癥患者PICC置管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，提高其相關(guān)護(hù)理質(zhì)量，值得在臨床進(jìn)一步研究和推廣。

第三方監(jiān)督模式； 外周置入中心靜脈導(dǎo)管； 護(hù)理質(zhì)量； 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染

Third-party monitoring mode; Peripheral central venous catheters; Nursing quality; Catheter-related bloodstream infection

對于腫瘤化療、危重以及需要腸外營養(yǎng)等長期靜脈輸液的患者來說，反復(fù)穿刺置管不僅增加患者的痛苦，而且可能因反復(fù)穿刺帶來局部組織壞死、感染等潛在危險[1]。盡早進(jìn)行經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(Peripherally inserted central catheters，PICC)能夠避免反復(fù)穿刺，同時減少特殊藥物對外周靜脈的破壞和對局部組織的刺激，但是在PICC導(dǎo)管日常維護(hù)中存在著一些并發(fā)癥，如非計劃性拔管、堵管及導(dǎo)管相關(guān)性感染等，嚴(yán)重影響PICC導(dǎo)管的使用效果，降低管路使用壽命，影響患者的治療效果[2]。我科試驗(yàn)小組護(hù)理人員組成第三方監(jiān)督小組，對PICC置管的患者進(jìn)行全程連續(xù)監(jiān)督管理，并分析其導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，現(xiàn)結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2015年5月-2016年5月在我科行PICC置管的188例患者納入研究，采用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為對照組和觀察組各94例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲者。(2)需安置PICC導(dǎo)管者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性感染、既往行PICC置管的患者。(2)無法判斷療效或資料不全的患者。兩組病人均采用巴德公司的4 FR/5 FR安全型外周中心靜脈導(dǎo)管，兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量、疾病類型等一般資料產(chǎn)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

組別例數(shù)年齡/歲男/女體質(zhì)量/kg疾病類型/例顱腦外傷腦血管疾病顱內(nèi)腫瘤癲癇或其他功能性疾病對照組9441.7±12.361/3368.9±11.1493258觀察組9442.6±11.759/3567.2±10.8503077t/χ20.510.090.290.020.090.360.07P 0.610.760.290.880.760.550.79

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護(hù)理程序：(1)置管護(hù)士和醫(yī)生一起評估置管的必要性，與家屬溝通簽署同意書。(2)置管由取得資質(zhì)的護(hù)士獨(dú)自操作并建立患者PICC導(dǎo)管維護(hù)檔案。(3)置管護(hù)士主動參與PICC置管患者日常維護(hù)程序及注意事項(xiàng)的觀察和指導(dǎo)，定期換藥、保持管道通暢固定，密切觀察傷口敷料情況。(4)每日測量臂圍，當(dāng)患者表現(xiàn)為置管側(cè)肢體瘙癢、腫脹、疼痛時，應(yīng)予以重視，及時匯報處理。(5)嚴(yán)格交接班制度、每班觀察局部情況，加強(qiáng)巡視，密切觀察導(dǎo)管固定是否妥當(dāng)。(6)嚴(yán)格執(zhí)行正壓脈沖式?jīng)_封管護(hù)理，保持管道通暢。(7)管床護(hù)士密切觀察輸液情況，保證管路的通暢性并妥善固定。(8)加強(qiáng)對特殊置管患者的關(guān)注度，防止意外拔管的發(fā)生。

1.2.2 觀察組患者在常規(guī)護(hù)理程序基礎(chǔ)上采用第三方監(jiān)督模式

1.2.2.1 第三方監(jiān)督小組的構(gòu)成 第三方監(jiān)督小組由具有PICC穿刺資質(zhì)并工作10年以上的護(hù)士和經(jīng)過培訓(xùn)且考核合格的靜療專科護(hù)士組成，其中選定1名具有PICC穿刺資質(zhì)并工作10年以上的護(hù)士擔(dān)任小組長，并進(jìn)行試驗(yàn)的相關(guān)培訓(xùn)，且小組成員不參與試驗(yàn)患者PICC置管的穿刺和維護(hù)，并始終在試驗(yàn)過程中不告知操作者試驗(yàn)分組以保證試驗(yàn)盲法。

1.2.2.2 第三方監(jiān)督小組的職責(zé) 第三方監(jiān)督小組成員負(fù)責(zé)監(jiān)督PICC置管和后期維護(hù)過程，對可能導(dǎo)致PICC相關(guān)不良后果的行為以觀察者的角色加以提醒預(yù)防或制止，即第三方監(jiān)督小組在操作者將會出現(xiàn)造成不良后果或可疑造成不良后果的行為時對其進(jìn)行提醒和警示，在操作者已經(jīng)出現(xiàn)將導(dǎo)致不良后果或可疑導(dǎo)致不良后果的行為時對其進(jìn)行制止并進(jìn)行相應(yīng)的處理，以避免或減少其所給患者帶來的危害。

1.2.2.3 第三方監(jiān)督小組的監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2012年Ogstontuck[3]發(fā)表的靜療指南和醫(yī)院現(xiàn)行關(guān)于PICC的管理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行監(jiān)督

1.2.2.4 第三方監(jiān)督小組的工作方法 第三方監(jiān)督小組成員交替工作，保證每班均有小組成員可對PICC置管穿刺和維護(hù)進(jìn)行監(jiān)督；第三方監(jiān)督小組成員不得親自參與穿刺和維護(hù)的任何步驟，僅以旁觀者的角色進(jìn)行提醒或者制止，并進(jìn)行相應(yīng)不良后果的處理。

2 結(jié)果

兩組患者非計劃性拔管及并發(fā)癥比較 見表2。

表2 兩組患者非計劃性拔管及并發(fā)癥比較 例(%)

3 討論

由于PICC置管具有操作簡便、留置時間長等優(yōu)勢，近年來廣泛應(yīng)用于胃腸外營養(yǎng)、腫瘤化療、危重癥等長期需要靜脈輸液的患者，但是隨之而來也產(chǎn)生了一些相關(guān)并發(fā)癥，如感染性靜脈炎、穿刺點(diǎn)感染、導(dǎo)管細(xì)菌定植和導(dǎo)管相關(guān)血流感染，以及機(jī)械性靜脈炎、導(dǎo)管意外滑脫、異位、堵塞、破損、滲液、血栓形成、出血、損傷神經(jīng)或肌腱等非感染性并發(fā)癥。大量研究[4-6]著眼于降低PICC置管的并發(fā)癥，滿足患者對PICC置管安全性、舒適性的要求，通過改進(jìn)穿刺和維護(hù)技術(shù)，可使PICC導(dǎo)管堵塞的發(fā)生率從40.8%降至15.9%[7]。本研究中第三方監(jiān)督模式的成員均具有PICC穿刺資質(zhì)，通過對靜脈治療護(hù)士全程監(jiān)督置管過程及后期維護(hù)，做好預(yù)見性護(hù)理，共同探討在置管時、導(dǎo)管維護(hù)中、臨床使用時出現(xiàn)的問題，找出原因并及時解決。采用預(yù)見性護(hù)理，加強(qiáng)護(hù)理人員的培訓(xùn)，提高操作熟練程度，按要求嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范，能進(jìn)一步降低PICC置管相關(guān)性感染的發(fā)生[8-9]。由于神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室病種特殊，工作繁忙，護(hù)理工作的慣性思維，會出現(xiàn)因個別護(hù)士的不規(guī)范操作，如消毒不徹底、有血漬的導(dǎo)管沒有及時更換、沒有按照正規(guī)方法沖管等，而導(dǎo)致PICC導(dǎo)管不能正常使用，減少了導(dǎo)管的壽命。因此，引入第三方監(jiān)督模式，可對個別護(hù)士進(jìn)行有效監(jiān)督管理，保證PICC導(dǎo)管的維護(hù)效果，提高護(hù)士的自覺性及慎獨(dú)精神，從而促使其積極主動地接受監(jiān)督，提高專業(yè)知識及業(yè)務(wù)水平，更好的發(fā)揮PICC導(dǎo)管的優(yōu)勢，滿足患者的需求。

綜上所述，第三方監(jiān)督模式在PICC臨床應(yīng)用中發(fā)揮著重要的作用，第三方監(jiān)督模式可加強(qiáng)巡視高危患者，做好護(hù)理干預(yù)措施，做到預(yù)見性護(hù)理，嚴(yán)格遵守護(hù)理操作規(guī)程，提高無菌化操作的意識，降低PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，保證PICC導(dǎo)管的使用壽命。

[1] 馮玉玲，宋文超，楊碩，等.靜脈治療護(hù)理學(xué)組在PICC帶管出院患者延續(xù)護(hù)理中的作用[J].中華護(hù)理雜志，2012，47(12)：1083-1084.

[2] 唐淑景，寧曉輝，王彥芝.經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2010，7(4)：65-67.

[3] Ogstontuck S.Intravenous therapy：Guidance on devices，management and care.[J].British Journal of Community Nursing，2012，17(10):474-484.

[4] 熊曉云,范彬，吳潔華，等.外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管專科護(hù)理門診在導(dǎo)管管理與維護(hù)中的作用[J].廣東醫(yī)學(xué)，2012，33(10)：1522-1524.

[5] 鄧宜雅，劉秋華，艾艷，等.PDCA管理模式對NICU患兒PICC置管后靜脈炎的發(fā)生及護(hù)理質(zhì)量的影響[J].嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志，2013，18(3)：236-238.

[6] 李崎，鐘莉芳，邱鴻.24 h不間斷輸液預(yù)防NICU中PICC堵管的護(hù)理觀察[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2010，11(12)：107-109.

[7] Mbbs Y S Y，Bsn S L，Mbbs S I.Reducing the risk of peripherally inserted central catheter line complications in the oncology setting[J].European Journal of Cancer Care，2006，15(4):342-347.

[8] 鄧宜雅,趙香枝，黃輝文，等.NICU患兒PICC置管后靜脈炎的分析及護(hù)理對策[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2011，8(9)：52-54.

[9] 張琳,魯亞玲，思聯(lián)晶，等.PICC并發(fā)癥的原因分析及預(yù)防[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22(3)：265-267.

賈琴(1981-)，女，四川，本科，護(hù)師，護(hù)理組長，研究方向：重癥患者靜脈治療

R471

C

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.16.011

2017-02-20)