護理專項質量持續改進小組在護理安全不良事件管理中的應用

歐陽慶 周娜 彭麗

(湖南省湘潭市中心醫院護理部，湖南 湘潭 411100)

護理專項質量持續改進小組在護理安全不良事件管理中的應用

歐陽慶 周娜 彭麗

(湖南省湘潭市中心醫院護理部，湖南 湘潭 411100)

目的 探討護理質量專項持續改進小組在護理安全不良事件管理中的應用效果。方法 護理部成立五大護理質量專項持續改進小組，并利用免責網絡信息化直報系統，對護理安全不良事件進行全程質量控制，比較活動實施前后護理不良事件相關情況的變化。結果 觀察實施前(2013年)、實施后第1年(2014年)和實施后第2年(2015年)不良事件主動上報率及發生不良事件級別的比較，差異有統計學意義(χ2=183.298，P=0.000)；2013年-2015年三年護理不良事件主動上報情況比較，差異有統計學意義(χ2=41.658，P=0.000)；2013年-2015年護理不良事件處置時間，差異有統計學意義(F=241.038，P=0.000)。結論 護理專項質量持續改進小組，作為一個整體貫穿于護理質量與安全管理全程的管理方法，能有效提升護理不良事件主動上報率，降低護理不良事件發生率，縮短不良事件處理時間，改變不良事件構成，利于為患者和護理人員營造安全文化環境。

護理專項質量持續改進小組； 免責直報系統； 護理不良事件； 安全管理

Nursing special quality continuous improvement group; Disclaimer reporting system； Nursing adverse events; Safety management

患者安全是醫療衛生行業關注的問題，也是護理管理中的重要難題[1]。然而護理不良事件的發生在醫療機構屢見不鮮，使患者受到不同程度的傷害或安全威脅[2]。為加強醫院護理管理，進一步完善我院護理質量安全的監控、評價和持續改進機制，減少護理不良事件的發生，確保患者安全。護理部運用醫院信息化平臺，以患者為中心，于2014年建立了護理不良事件免責直報系統，并在跌倒/墜床、非計劃拔管、高危藥物外滲、用藥錯誤、標本類錯誤五項不良事件方面成立院級護理專項質量持續改進小組進行專項質量控制和持續改進。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院是一所三級甲等綜合性醫院，開放床位1 884張，2013年1月-2015年12月住院總人數175 707人。

1.2 方法 2014年1月依托我院信息網絡系統，構建并啟用護理不良事件免責直報系統，同時護理質量持續改進小組貫穿于護理質量與安全管理的全過程。

1.2.1 成立護理質量安全管理委員會(以下簡稱安委會) 由護理部(副)主任、科護士長組成，承擔三級質控和三級護理安全管理監控網絡任務。

1.2.2 建立護理不良事件直報系統 根據湖南省衛生廳制定的《三級綜合醫院評審標準考評辦法》[3]第三章第九節結合我院實際情況設計我院不良事件報告系統，內容包括事件發生經過、處理過程、整改意見等。既方便科室進行網絡直報，也方便全院護士共享。通過直報系統，實現不良事件信息實時填報、數據匯總統計分析，定期對數據進行統計分析，便于管理者動態監測全院任一時間段的不良事件發生情況，實現事件分析的結果和改進建議可以通過網絡平臺與全體護理人員共享。

1.2.3 落實不良事件上報制度的執行 鼓勵護士主動上報不良事件，對不良事件及時上報并積極處理實行無懲罰制度，但若對不良事件瞞報或不及時處理、私自處理者一經發現將追究當事護士的責任。

1.2.4 將護理質量持續改進小組貫穿于護理質量與安全管理

1.2.4.1 確定質量持續改進小組工作目標 通過院級護理質量持續改進小組對全院各科室、班組進行專項不良事件監控，減少護理不良事件的發生，確保患者安全。同時，進一步增強護理人員的問題意識及改善意識，提高醫院護理人員品質管理和自主管理能力，活用品管圈(QCC)、質量環(PDCA循環)理論等各種質量管理工具，鼓勵各臨床科室護理人員充分參與，解決護理工作中的難題，提升她們發現問題、解決問題的能力，保證護理質量，提高工作效率，最終實現為患者提供優質服務的目的。

1.2.4.2 確立專項護理質量改進小組及成員職責 我院依據2012年-2013年所收集的護理不良事件，發現跌倒/墜床、非計劃性拔管、高危藥物外滲、用藥錯誤及標本類錯誤為高發的不良事件，見表1。因此，成立五個專項質量持續改進小組：跌倒/墜床、非計劃拔管、高危藥物外滲、用藥錯誤和標本類錯誤持續質量改進項目小組。每組設組長1名、督導員1名、秘書1名、組員5名。小組成員職責：(1)組長負責確立小組活動所預期達到的目標，向護理部提交年度活動計劃；負責組織小組成員分析住院患者的本組項目不良事件發生的風險，對存在問題提出改進措施，督促整改，評估效果；負責組織小組成員對住院患者預防本組項目不良事件措施的管理與檢查，護理不良事件發生率低于目標值；負責每季通報全院本組項目不良事件監測結果及整改效果；負責組織開展護理風險管理的項目，不斷總結臨床護理經驗，提高護理風險管理水平；制定醫院護理風險評估與報告制度、工作流程及診療護理規范；負責小組成員的培訓，指導小組各項活動的開展，做好年終小結，達到改進目標。(2)督導員由護理部專項負責人擔任，參加各小組活動，負責活動計劃的指導、活動進度的控制、改善過程的協助、活動中遇到困難的解決以及在全院推進本組項目不良事件的質量持續改進工作，負責組織對住院患者預防本組項目不良事件措施的管理與檢查。(3)秘書和核心組成員在組長領導下完成各項工作，全程參與專項不良事件的管理、督查和資料的歸檔。

表1 2012年與2013年主動上報不良事件情況的比較 例(%)

注：1.χ2=1.711，P=0.940；2.“其他”包括吸痰不及時、溝通不良、患者自殺等。

1.2.4.3 建立并落實醫院“質量持續改進小組工作要求” 小組活動是遵循PDCA循環的活動規律進行的，活動自始至終本著以事實為依據。(1)各小組通過主題收集數據、查閱資料、現場核查、跟蹤核實、調查訪談等形式，從中挖掘和發現目前我院臨床護理工作中不良事件存在的問題，對收集到的資料與數據進行統計分析，作出客觀、科學和可信的結論，提出改進意見，指導各護理單元實施有效的改進措施，并追蹤整改效果，及時向臨床反饋效果評價。(2)定期向護理部匯報項目活動實施情況，每季度整理一次活動報告書提交護理部，定期或不定期在護理質量安全講評會上發布活動成果或監控結果。

1.3 評價指標 我院的護理不良事件分級是依據中國醫院協會“醫療安全(不良)事件報告系統”[4]根據級別將醫療不良事件分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級；級別越低，不良事件的后果越嚴重。觀察護理質量與安全管理全程中，實施護理不良事件免責直報系統結合專項護理質量持續改進小組前(2013年)、實施后第1年(2014年)和第2年(2015年)護理不良事件主動上報率、發生不良事件的級別、發生情況及不良事件處置時間的比較。

2 結果

2.1 2013年-2015年主動上報不良事件上報率及發生不良事件級別的比較 見表2。

表2 2013年-2015年主動上報不良事件上報率及發生不良事件級別的比較 例(%)

注：χ2=183.298，P=0.000。

2.2 2013年-2015年主動上報護理不良事件情況的比較 見表3。

表3 2013年-2015年主動上報護理不良事件情況的比較 例(%)

注：1.χ2=41.658，P=0.000；2. 其他包括患者自殺、護士受傷、實習生帶教不嚴謹等。

2.3 2013年-2015年護理不良事件處置時間比較 見表4。

時間護理不良事件例數處置時間201314045.53±5.03201424326.40±1.99201530122.55±1.90

注：F=241.038，P=0.000。

3 討論

3.1 構建不良事件免責直報系統，明確獎懲制度，增強主動上報意識 護理不良事件網絡信息化直報系統具有及時性、連續性、監控性、統計性等多重功效[5]，對保障護理安全、提高護理質量、促進護理質量持續改進具有重要的意義。賈平等[6]研究表明阻礙護士上報不良事件前5位的因素是未對上報者和事件當事人保密、上報過程過于復雜、責備文化、無懲罰制度的實質沒有充分體現、害怕承擔責任。因此，我院建立的免責直報系統護士可隨時登陸進行上報，同時設立了匿名報告板塊，保護當事人及報告者的隱私，對上報者予以保密，上報采取結構化報告方式，采用智能化、向導式數據上報表格，簡化了上報過程，對于主動上報者，護理部不記科室及姓名，將事件發生的原因、過程、結果及防范措施，在護士長例會上進行研討，讓護理人員從中吸取經驗教訓，強調不良事件的分享重點在于制度與流程的整改，減輕當事人的心理負擔。對非本科人員上報者及超額完成上報任務的科室，根據所發生不良事件補救情況給予50～1 000元獎勵，而對隱瞞或漏報的科室及當事人，一經發現，將加重處罰力度，并在全院通報批評。同時各科室通過系統平臺及時了解不良事件發生后護理部給予的整改建議、措施以及護理專項質量持續改進小組的討論意見、定性等，達到借鑒與警示作用，護理人員對風險的識別能力和防范意識提高，進一步提高護理質量。護理專項質量持續改進小組定期開展不良事件相關知識培訓，灌輸“非責備文化”理念。在不良事件認知培訓的基礎上，同時注重上報意義的培訓，告知護士不良事件上報的重要性、不報或少報的危害性，本研究結果顯示，實施后上報不良事件總例數增加，差異具有統計學意義(P<0.05)，這說明免責直報系統結合護理專項質量持續改進小組能有效提升不良事件的上報率。

3.2 成立護理專項質量持續改進小組，護理不良事件發生后果的損害程度減輕，有效確保護理安全 專家認為，護理不良事件雖不能完全避免，但通過有效的護理風險事件管理，護理不良事件可以減少或避免[7]。護理專項質量持續改進小組對重點部門、重點環節、重點時段、重點人員及護理核心制度的落實進行管理監督。發生不良事件后立即上報護理部，同時積極采取補救措施，力爭將事件的損害降到最低。護理專項質量持續改進小組每月召開安全質量會議，查找護理工作中的安全隱患和管理上的漏洞，并通過再造服務流程、修訂完善制度消除安全隱患。定期開展典型案例警示教育，對護理不良事件進行討論分析，從中吸取經驗教訓，防范類似事件的再次發生。本研究結果顯示，2013年-2015年主動上報事件逐年增加，但對患者造成傷害的不良事件例數減少，如跌倒/墜床所占不良事件比例由40.3%減少至37.5%，且不良事件的構成也發生改變，增加了私自外出、燙傷、自殺、護士受傷、實習生帶教不嚴謹等類型的不良事件上報率，由此說明我院的護理專項質量持續改進小組的安全管理活動，使護理人員轉變了對不良事件的認識，由原來不得不報的差錯事故轉變為將有安全隱患的臨界事件也積極主動上報，一些原來在臨床上護理人員認為無關緊要且一直以來也未受重視的護理缺陷方面的不良事件也納入了上報范疇[8]。報告原則遵照國務院《醫療事故處理條例》[9](國發[1987]63號)、衛生部《重大醫療過失行為和醫療事故報告制度的規定》[10](衛醫發[2002]206號)執行。Ⅲ、Ⅳ級事件報告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點。當發生不良事件后，各臨床科室相關人員通過院內網絡醫療安全不良事件報告系統報告，一般不良事件要求24～48 h內報告，重大事件、情況緊急者應在處理的同時電話上報護理部，由其核實結果后再上報分管院領導。護理部接到報告后依據事件分項通知護理專項質量持續改進小組調查分析事件發生的原因、影響因素及管理等各個環節，制定對策并找出重點進行整改，督促相關科室限期整改，及時消除不良事件造成的影響，盡量將醫療糾紛消滅在萌芽狀態。本研究結果顯示，自護理專項質量持續改進小組進行質量管理以來，Ⅰ級、Ⅱ級事件所占比例明顯下降，Ⅲ級、Ⅳ級事件所占比例明顯上升，差異具有統計學意義(P<0.05)，說明護理專項質量持續改進小組對不良事件整改中的促進作用。

3.3 成立護理專項質量持續改進小組，縮短不良事件處理時間，提升護理質量 護理部通過對所有上報的不良事件分類及匯總，下發到各護理專項質量持續改進小組，各小組成員運用頭腦風暴、魚骨圖等質量管理工具進行深入分析，同時采用根本原因分析法對其所管理的不良事件進行分析、討論、針對根本原因提出有效整改措施并加以落實，有效地預防護理不良事件的發生。在查找根本原因過程中，發現某些不良事件的發生是由于不良的工作制度或工作流程所造成，因此護理質量與安全管理委員會重新修訂工作制度，優化醫院或科室層面的工作流程，如制定了“高危跌倒患者規范化評估流程”“靜脈輸液十步曲”，制定“靜脈治療護理標準化程序”等，達到規范護理人員日常工作或操作行為目的，確保患者及護理安全。護理專項質量持續改進小組，有計劃性、針對性地采取防范措施，強化重點環節和重點人群的監控和管理，進一步建立健全護理規章制度，嚴格管理護士的操作，使得上報事件得到科學分析、及時反饋、迅速整改，從表3看出，不良事件處置時間明顯縮短(P<0.05)。這說明護理專項質量持續改進小組，能有效保障患者及護理人員的安全。護理專項質量持續改進小組側重于事件發現的時效性、事件干預的效果和醫院管理系統問題的改進等方面，與傳統的醫療質量管理方式相比，工作效率更高，監控范圍更全，時限要求突顯及時性和全程性，對于加強醫療質量管理，具有良好的借鑒意義。同時我們也應清醒的認識到，質量改進永遠在路上，今后將進一步借鑒國際先進管理理念，研究醫療風險預警管理，不斷改進醫療安全(不良)事件標準化管理的技術與方法，為醫療護理質量的有效提升探索更多的有效途徑。

[1] 楊莘，王祥，邵文利，等.335起護理不良事件分析及對策[J].中華護理雜志，2010，45(2):130-132.

[2] Wagner L M，Castle N G，Handler S M.Use of HIT for adverse event reporting in nursing homes：Barriers and facilitators[J].Geriatr Nurs，2013，34(2):112-115.

[3] 王李.三級綜合醫院評審標準考評辦法[M].湖南：湖南科學技術出版社，2013：71-73.

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[5] 梁金玉，袁芳.護理不良事件信息化管理系統的設計與應用[J].中華現代護理雜志，2014，20(19):2408-2410．

[6] 賈平，唐君輝.護士無懲罰制度下護理不良事件上報意愿及原因分析[J].解放軍護理雜志，2014，31(20)：5-8.

[7] 馮成梅，林玉筠. 護理不良事件的原因分析與對策研究[J]. 護士進修雜志，2014，29(12):1089-1091.

[8] 解文君，馬新娟.醫院非懲罰性不良事件網絡上報系統應用的效果研究[J].護理研究，2014，28(5):1634-1635．

[9] 國務院.醫療事故處理條例[J].中國醫刊，2002，37(7)：57-59.

[10]衛生部.《重大醫療過失行為和醫療事故報告制度的規定》[EB/OL].[2016-03-11]http://www.gov.cn/gongbao/content/2003/content_62114.htm.

歐陽慶(1971-)，女，湖南，本科，副主任護師，護理部主任，研究方向：護理管理及護理教育

周娜，E-mail：zhouna615@126.com

R471

C

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.16.012

2017-02-11)