連續性腎臟替代治療ICU患者非計劃性下機時間的相關因素分析

鄺炎輝 李蕓

(廣東省深圳市人民醫院，廣東 深圳 518020)

連續性腎臟替代治療ICU患者非計劃性下機時間的相關因素分析

鄺炎輝 李蕓

(廣東省深圳市人民醫院，廣東 深圳 518020)

目的 探究連續性腎臟替代治療非計劃性下機時間的相關因素。方法 選擇2015年8月-2016年8月在我院重癥ICU接受連續性腎臟替代治療的60例患者的臨床資料進行回顧探究。對所有患者的連續性腎臟替代治療非計劃性下機時間的相關因素進行分析。結果 60例重癥患者共計進行連續性腎臟替代治療388例次，非計劃性下機共計330次，占所有下機次數的85.05%。非計劃性下機時間達(23.86±14.98)h，24 h內下機次數為273例次，占總下機例次的70.36%。所有非計劃性下機例次中僅40例次具有明確誘因，而其余290例次患者下機時間則受到治療所用儀器型號、抗凝方式、血凝酶時間以及血小板值等因素的影響，差異顯著有統計學意義(P<0.05)。結論 對于行連續性腎臟替代治療的患者，其非計劃性下機時間與患者治療儀器型號、抗凝方式以及血小板值和血凝酶時間等自身凝血狀態密切相關，且下機時間多不超過24 h。醫護人員不僅應具有高超的連續性腎臟替代治療水平，而且應密切監測患者各影響因素指標，預防體外循環凝血，確保靜脈留置導管的順暢，進而提升治療效果。

連續性腎臟替代治療； 非計劃性下機時間； 護理

Continuous renal replacement therapy; Unplanned off-time; Nursing

臨床上將每天連續進行24 h或接近24 h血液凈化，進而替代受損腎臟，血液凈化的連續性臨床療法稱為連續性腎臟替代治療(Continuous renal replacement therapy，CRRT)[1]。CRRT也是臨床上所有行連續清除患者體內水分及有害溶質的治療方法的總稱，具有見效快、可持續、副作用小的特點，是一種有效療法。CRRT在臨床中的應用越來越廣，尤其是在重癥ICU這一重癥感染、嚴重創傷以及臟器功能衰竭病例最多的科室最為常見。但大量臨床研究表明[2-4]，在進行CRRT治療中常常會出現CRRT非計劃性下機的情況，頻發的非計劃性下機事件不僅使患者的治療效果大打折扣，也增加了治療所需費用，為其家人及社會帶來較大的負擔。本文選擇60例在我院重癥ICU接受CRRT治療的患者非計劃性下機時間情況進行回顧分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年8月-2016年8月在我院重癥ICU接受CRRT治療的60例患者為研究對象。其中男34例、女26例；年齡19～80歲，平均(65.8±16.4)歲。納入標準：(1)年齡在18～80周歲且需進行血液透析治療的患者。(2)在ICU科室接受治療時間不小于72 h。排除標準：(1)妊娠期或懷孕女性患者。(2)嚴重血液病或嚴重肝功能異常不適合進行血液凈化治療的患者。(3)血液凈化少于2次的患者。60例患者分別來自外科重癥病房(13例)、中心監護病房(31例)以及腦科重癥病房(16例)。60例行CRRT治療的患者病情程度、年齡、性別以及治療手段等一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 使用儀器及材料 采用我院現有的Aquarius、Prisma和Prismaflex儀器及其配套的濾器管路對60例重癥患者進行CRRT治療。治療過程中抗凝劑選取規格為100 mg的肝素鈉(12 500 U)進行治療。

1.2.2 治療方法 (1)對60例行CRRT治療的患者進行局麻處理，一般采取濃度為2%的利多卡因施以麻醉，而后將12 FR單針雙腔導管通過麻醉所行的股靜脈穿刺置入患者體內以建立臨時血管通路。導管的選擇應依據每位重癥患者的不同病情及體格形態擇取長度規格為16 cm或20 cm的導管建立通路。(2)采取連續性靜脈-靜脈血液濾過透析(CVVH)對每位重癥患者進行CRRT治療。根據每位重癥患者電解質的監測結果將濃度為10%的氯化鉀溶液添加至2 000 mL/袋的置換液內。(3)調節置換液流速(以2 000 mL/h為宜)，并以前稀釋法(自血濾器前動脈管路將置換液置入以稀釋被置換血液)進行濾液置換。同時，具體的治療方案應依據每位重癥患者病情病癥、凝血指標以及體征變化的不同，對每位患者的體外循環抗凝情況及稀釋比例進行具體制定[2]。

1.2.3 CRRT下機指征 CRRT計劃性下機是指已完成透析治療或達透析時間而停止治療的重癥患者，其血清中鉀離子、鈉離子、鈣離子以及酸堿濃度情況，重癥患者脫水情況，血尿素氮以及血肌酐控制值等參數達標[3]。而對于未完成過濾治療目標的重癥患者或是未達預定目標而終止治療則劃分為非計劃性下機。

1.3 觀察指標 對60例患者治療期間上下機4 h內的凝血酶原時間(PT)、紅細胞、血小板、活化部分凝血活酶時間(APTT)、血肌酐、電解質以及尿素氮等指標進行監測記錄[4]。所監測樣本指標均取自重癥患者的肢體外周靜脈。

2 結果

2.1 計劃與非計劃下機頻次統計 行CRRT治療的60例重癥患者共進行388例次，其中計劃性下機58例次，分別為透析目標完成40例次、自動出院和死亡下機共計18例次。其余330例次均為非計劃性下機，占所有下機次數的85.05%。

2.2 非計劃性下機時間 330例次非計劃性下機中下機時間最短僅為1.3 h，最長則達96.1 h，平均下機時間達(23.86±14.98)h。對60例重癥患者每例次非計劃性下機進行每6 h分組統計發現，患者非計劃性下機時間以6～12 h內例次最多，共計96例次，占所有非計劃性下機的29.09%，而24 h下機例次達273例次，占所有非計劃性下機的82.73%。見表1。

表1 非計劃性下機時間

2.3 非計劃性下機因素分析 330例次CRRT非計劃性下機中以濾器凝血以及患者跨膜壓(TMP)過高為主要因素，見表2。其中，明確誘因共計40例次(包括治療過程中輸入白蛋白等血液制劑12例次，輸注脂肪乳等高粘稠液體11例次，股靜脈導管吸附血管壁等原因導致血流不暢9例次，操作不當8例次)，其余290例次均為無明確誘因引發，多因素分析發現使用儀器型號、抗凝方式、血凝酶時間以及血小板值等因素均為不確定因素而引發的非計劃性下機誘因，見表3。

表2 CRRT非計劃性下機主要影響因素

表3 多因素線性回歸分析

3 討論

本研究所界定的非計劃性下機是指在CRRT治療過程中沒有達到治療計劃時間而被迫中止治療，非計劃性下機的具體指征為TMP>250 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、濾器凝血II級或以上、各種報警不能解除導致停機。進行連續腎臟替代治療的對象均視為急危重患者，由于患者長期臥床，臨床上給予肝素等抗凝劑的劑量很大[5]。另一方面，患者在治療過程中出現低血壓、出血以及導管相關感染的機率很高，甚至有可能出現彌散性血管內凝血(DIC)，導致CRRT治療困難。在重癥監護病房導致CRRT非計劃下機的因素很多，包括治療期間血壓下降無法繼續治療，輸注不適當的液體如脂肪乳、血液制劑等導致濾器堵塞，中心靜脈導管血流不暢導致治療停頓，以及操作人員操作手法不當導致治療停頓或因導管感染不得不將導管拔除導致治療停止等。本次研究中有8例次非計劃下機是因為護士操作不熟練不能及時排除報警導致停機。CRRT常見的報警有壓力報警、平衡報警等，部分報警會導致血泵停止，如果處理時間過長，將直接導致濾器或靜脈壺凝血；因此，無論何種原因引起報警，護士都應及時排除故障、解除報警，至少保證血泵運轉。CRRT的理論和操作技能具有極強的專業性，操作風險大，對執行CRRT的護士要求高，應加強理論與操作的培訓，同時根據常見報警原因做專項培訓，并強調在預沖濾器和管道時，要盡可能地排除管道壁及濾器中的小氣泡避免引起血栓或產生空氣報警。本次研究的330例次非計劃性下機中并無因患者出現低血壓、出血、導管相關感染等并發癥所導致的下機病例，其主要因素為TMP過高報警以及濾器出現凝血。因此，在患者整個治療過程中，醫生選擇合適的抗凝劑和劑量后，嚴密觀測患者的各個臨床指標，可有效地防止出現低血壓、出血等并發癥。在本次研究中發現大部分的非計劃性下機時間多在24 h內，這與是否進行抗凝治療、患者機體凝血功能狀態和患者所用機器型號等密切相關[6]。本次研究中非計劃性下機共計330次，占所有下機次數的85.05%。非計劃性下機時間達(23.86±14.98)h，24 h內下機次數為273例次，占總下機例次的70.36%。而使用抗凝劑的連續腎臟替代治療的時間要長于不使用抗凝劑的治療時間。由此可知，對患者是否使用抗凝劑、患者血液中血小板及PT水平直接影響著患者進行連續腎臟替代治療非計劃性下機的時間，這個結果與前人[7-9]研究結果相一致。而在研究中所用的治療機械的型號對連續腎臟替代治療的時間也有一定的影響，這可能是由于不同型號的機器有不同的流量泵、不同的材料管路和不同的置換方式，進而對患者凝血過程產生的影響不同。因此，對于不同型號的機器，要求護士不僅要熟知不同機器的操作方法，更要熟練掌握其性能。在治療過程中如何避免出現體外循環凝血是護理中的重點和難點，因此ICU護士在患者進行CRRT時，要密切關注管路是否出現凝血以及管路堵塞等現象。在治療過程中由于患者病情危重，輸入的白蛋白等血制品或脂肪乳等高粘稠液體可使患者血液粘稠度升高，進而增加了體外循環凝血的可能。因此在治療過程中適當使用肝素進行抗凝，可有效預防出現體外循環凝血。

本次研究結果顯示，進行連續性腎臟替代治療388例次中，非計劃性下機共計330次，非計劃性下機時間達(23.86±14.98)h，24 h內下機次數為273例次，占總下機例次的70.36%。所有非計劃性下機例次中僅40例次具有明確誘因，其余290例次的下機時間則受到治療所用儀器型號、抗凝方式、血凝酶時間以及血小板值等因素的影響，說明了在臨床實踐中影響連續腎臟替代治療非計劃性下機的時間主要與儀器型號、是否使用抗凝治療以及患者自身的凝血狀態相關。

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廣東省深圳市科技計劃項目(編號：JCYJ20150403102020230)

鄺炎輝(1984-)，男，江西，碩士在讀，主管護師，研究方向：血液凈化護理

李蕓，E-mail：lejew@sina.com

R473.6,R459.5

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.16.016

2017-02-10)