近紅外血氧監測儀在TRAM乳房重建術后的評估研究

婁圓 李滌凡 孫小虎

(1.天津醫科大學腫瘤醫院 國家腫瘤臨床醫學研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室 乳腺癌防治教育部重點實驗室，天津 300060；2.天津中醫藥大學護理學院，天津 300193)

近紅外血氧監測儀在TRAM乳房重建術后的評估研究

婁圓1李滌凡2孫小虎1

(1.天津醫科大學腫瘤醫院 國家腫瘤臨床醫學研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室 乳腺癌防治教育部重點實驗室，天津 300060；2.天津中醫藥大學護理學院，天津 300193)

目的 探討近紅外血氧監測儀對橫行腹直肌皮瓣(TRAM)乳房重建術后移植皮瓣血運狀況的評估作用。方法 選取2013年11月-2015年10月于天津醫科大學腫瘤醫院行帶蒂橫行腹直肌皮瓣乳房重建術患者124例，按手術時間進行分組，以每月1-15日進行手術的患者為觀察組(60例)，每月16-31日進行手術的患者為對照組進行研究(64例)。觀察組在行常規護理措施的同時，使用近紅外血氧監測儀監測血氧飽和度，對照組則僅行常規護理措施。比較兩組患者皮瓣并發癥出現的時間。結果 72 h后，觀察組發現皮瓣異常率(20.00%)明顯高于對照組(6.25%)，差異有統計學意義(P<0.05)；且觀察組患者皮瓣并發癥出現的時間早于對照組(P<0.05)。結論 近紅外線血氧監測儀與傳統評估皮瓣血供情況的方法相比，能更早的發現皮瓣異常，使移植皮瓣血管出現危象的患者可得到及時治療，減少皮瓣術后并發癥的發生率，提高手術成功率。

近紅外組織血氧監測； 橫行腹直肌皮瓣乳房重建術； 皮瓣血運； 并發癥； 護理

Near infrared tissue oxygen monitoring; Rheumatoid rectus flap breast reconstruction; Flap blood supply; Complications; Nursing

近年來，乳腺癌發病率已居女性惡性腫瘤發病率之首，并繼續呈上升趨勢[1]。目前乳腺癌治療以手術切除為主，而乳房切除帶來的生理和心理缺陷直接影響著患者的生活質量，因此，越來越多的患者選擇重建患側乳房來重拾自信，減輕身心痛苦。橫行腹直肌皮瓣(Transverse rectus abdominis myocutaneous,TRAM)乳房重建術是一種重要的重建術式，而移植皮瓣血運情況的好壞是手術成敗的關鍵[1]，因此，皮瓣血運情況的觀察及護理尤為重要，保證室內溫度、嚴密觀察及記錄、監測皮瓣溫度、采用指壓反應觀察局部血運情況等都是乳房重建術術后護理重點[2]；然而，觀察皮瓣血運的方式過于主觀，缺乏客觀依據，尤其是夜間護理，更難以通過主觀判斷出皮瓣的血運情況，給護理工作增加難度。近紅外線血氧監測儀是近年來興起的一種新型皮瓣血運評估手段，但對于其是否能及時發現皮瓣血運異常，有效的發揮預警作用尚缺乏足夠的證據和實踐檢驗。鑒此，筆者進行了一項隨機對照研究，探討近紅外線血氧監測儀對皮瓣血運評估情況的準確性?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2013年11月-2015年10月，于天津醫科大學腫瘤醫院住院行帶蒂TRAM乳房重建術的124例患者作為研究對象，以每月1-15日進行手術的患者為觀察組，每月16-31日進行手術的患者為對照組進行研究。納入標準：(1)女性患者。(2)年齡28～55歲。(3)接受即刻乳房重建術或接受延期乳房重建手術(間隔時間為12～36個月)的患者。(4)病理分期為Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者且無轉移及局部復發。(5)患者全血象數值均在正常范圍，營養狀況良好。(6)無嚴重心肺疾患。(7)參閱既往史，排除腹部或胸部曾行過其他外科手術的患者[3]。兩組患者年齡、BMI值、糖尿病[4]、術前患側胸壁皮膚組織血氧飽和度比較，差異無統計學意義(P>0.05)。向患者及家屬解釋此項研究的意義和目的，征得患者及家屬同意，取得患者配合。保護患者的隱私，將研究資料進行編碼。

1.2 方法 入選患者按手術時間進行分組。

1.2.1 對照組 共計64例，僅給予術后常規護理措施：保證室內溫度、嚴密觀察及記錄、監測皮瓣溫度、采用指壓反應觀察局部血運情況等。術中在再造區域加蓋敷料前留有一個4 cm×4 cm的窗口，便于直接觀察皮瓣血運情況[5]。采用指壓反射試驗，護士將食指與中指消毒后，同時輕輕按壓于此窗口上，然后迅速抬起，皮瓣區指壓3 s，如果皮膚無蒼白或蒼白區立即回復紅潤，說明血運良好；如果皮瓣蒼白指壓反應延長(超過5 s)，提示動脈供血不足，應及時檢查皮瓣蒂部，是否受壓或扭曲，立即調整體位；如皮瓣色澤發紺或有深紅色血液滲出，指壓反應加快(少于1 s)[6]，應考慮靜脈回流障礙，在術后4 h、6 h、8 h、10 h、12 h、16 h、20 h、24 h、36 h、48 h、60 h、72 h觀察并記錄一次[7]。

1.2.2 觀察組 共計60例，在給予對照組相同護理的基礎上，同時應用近紅外線血氧監測儀監測血氧飽和度。在指壓反應試驗后，根據Hartrampf分區，將帶蒂TRAM皮瓣分為4個區域：Ⅰ區(肌肉蒂表面的區域)、Ⅱ區(肌肉蒂對側腹直肌表面的區域)、Ⅲ區(肌肉蒂外側的區域)、Ⅳ區(肌肉蒂對側腹直肌外側的區域)[8]。手術前，對患者患側胸壁皮膚組織進行血氧飽和度監測，采用THSO-100型近紅外組織血氧參數監測儀，作為術后胸壁皮瓣成活觀察的參考值(組織氧飽和度正常值：60%～70%)[9]。手術后轉化為3個區域：Ⅰ區、Ⅱ區、Ⅲ區。將探頭固定于再造區皮瓣腹直肌蒂表面區域，監測時探頭盡可能地貼近于移植皮瓣，然后用繃帶或膠布將其固定，主機可放置于不遠且便于觀察的地方[10]。其中I區為整個移植皮瓣提供血氧，I區的血氧和其它3個區域的血氧狀況相關，其它各區血氧變化規律與I區一致，是重點觀察區域[11]。護士在術后4 h、6 h、8 h、10 h、12 h、16 h、20 h、24 h、36 h、48 h、60 h、72 h觀察并記錄一次。

1.3 觀察指標 對照組以指壓反射試驗作為皮瓣是否異常的判斷依據。觀察組以近紅外組織血氧參數監測儀監測組織氧飽和度為皮瓣是否異常的判斷依據。皮瓣I區變化規律：術后明顯下降，至8 h降至低谷(約56%)，術后12 h開始逐步回升，術后24 h升至62%左右，隨后將趨于平穩；如組織氧飽和度低于55%或高于72%屬異?，F象，提示動脈供血不足或者靜脈回流障礙的可能，應及時報告醫生采取積極治療措施[12]。因此，本研究主要比較兩組患者術后4 h、6 h、8 h、10 h、12 h出現皮瓣異常情況，以及術后72 h的皮瓣異常率。

1.4 統計學處理 所有數據應用SPSS 13.0軟件進行分析，計數資料采用百分率描述，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者術后皮瓣并發癥發生時段比較 見表1。

表1 兩組患者術后皮瓣并發癥發生時段比較

術72 h后，觀察組出現皮瓣異常率20.00%(12/60)，對照組皮瓣異常率6.25%(4/64)，兩組經χ2檢驗，P<0.05。

3 討論

3.1 臨床指壓反射的缺點 指壓反射在血液循環障礙早期不明顯，待顏色、溫度等有明顯改變時，皮瓣已進入不可逆損傷階段，使搶救失去意義[13]。由于臨床指壓反應試驗的判定存在一定主觀因素，主要依靠護理人員的個人經驗，對于年輕護士，掌握比較困難；而術后6～8 h為皮瓣高凝期[14]，此時大多處于夜間，受夜間光線影響，增加了護理難度，可能出現因未及時發現血管危象從而延誤治療時機的現象[15]。而近紅外組沒血癢監測儀可一定程度避免此類人為因素對結果判斷的影響。

3.2 近紅外組織血氧監測儀原理 單純靜脈瘀血的組織中，在瘀血早期，動脈充盈比組織耗氧快，導致組織中氧合血紅蛋白濃度迅速增加，血紅蛋白濃度降低，從而使組織氧飽和度上升；隨著瘀血的逐步加重，氧合血紅蛋白濃度逐步下降，血紅蛋白濃度增加，組織氧飽和度下降。若是動脈供血不足合并靜脈回流障礙共同存在的組織中，由于氧合血紅蛋白濃度逐漸降低，血紅蛋白濃度逐漸增加，會使組織氧飽和度持續下降[16]。

3.3 近紅外線血氧監測儀可提早發現皮瓣血運異常 TRAM移植皮瓣包括皮膚和皮下脂肪及部分腹直肌[17]，腹直肌蒂內連帶較大的血管，脂肪組織內部只是分布有較豐富的毛細血管、微靜脈和微動脈。這部分組織在移植術后24 h內要重新搭建自體循環系統，是術后極易發生血管栓塞的時期，也是手術是否成功的關鍵時期[18]。吳敏等[19]在研究中指出皮瓣血運異常的時間及其重要，皮瓣缺血時間越長，微循環的反應能力越差。缺血時間在3 h以內的皮瓣再通后，微血管數迅速增加；阻斷5 h再通的皮瓣，其微血管數下降；阻斷7 h再通后，皮瓣的微血管數明顯減少，血流速度亦減慢，這主要與缺血時間長、血管壁對兒茶酚胺等代謝產物應激反應低有關。(1)缺血時間越長，微循環復通時間越長。阻斷皮瓣血流1 h，很快可恢復到原血流水平；阻斷3 h，恢復到原來水平需2～3 h；阻斷5～7 h，則需很長時間才能復通，且恢復后血流量低于原水平。(2)缺血時間越長，病理改變越明顯。血流被阻斷后，因缺血、缺氧，血管內皮細胞和組織細胞的線粒體腫脹，血管壁有纖維蛋白沉淀及血栓形成。這種病理變化相對較輕，易消失，屬可逆性變化。而阻斷7 h以上的皮瓣，這種病理變化相對較為嚴重，一部分則成為不可逆損害。本研究結果顯示，近紅外血氧監測儀在對術后皮瓣的血運觀察中能提早監測出血運異常的發生時間，此儀器與液晶顯示屏相連，通過顯示屏顯示可做到對移植術后皮瓣血氧值進行快速、無創、連續、實時地監測，并根據所設報警值，在出現皮瓣異常早期能夠及時報警，做出及時有效的處理，減少并發癥的發生[20]。

綜上所述，近紅外線血氧監測儀有助于早期發現皮瓣異常，使移植皮瓣血管出現危象的患者及時得到治療，防止皮瓣壞死而導致手術失敗，減少術后遠期并發癥，值得在今后的臨床工作中推廣。在今后的研究中，可提高樣本量，以及增加對并發癥發生率和嚴重程度的對比研究，進一步論述近紅外血氧監測儀對TRAM乳房重建術后皮瓣血運異常情況的早期發現的意義。

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婁圓(1982-)，女，天津，本科，護師，研究方向：乳腺腫瘤護理

R473.73，R737.9

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.16.021

2017-03-28)