呋塞米聯合小劑量多巴胺對老年慢性心衰患者BNP的影響

吳昊

(銅陵市第四人民醫院心肺內科，安徽銅陵244000)

呋塞米聯合小劑量多巴胺對老年慢性心衰患者BNP的影響

吳昊

(銅陵市第四人民醫院心肺內科，安徽銅陵244000)

目的探討呋塞米聯合小劑量多巴胺治療老年慢性心力衰竭(CHF)的臨床療效及對血漿腦鈉肽(BNP)等的影響。方法2015年1月至2016年12月期間銅陵市人民醫院心內科住院的60例老年CHF患者按隨機數表法分為觀察組(n=30)和對照組(n=30)。對照組在常規抗心衰基礎上靜脈注射呋塞米，觀察組在對照組基礎上再加用小劑量多巴胺治療。評估兩組治療療效，分析治療前后血漿BNP等生化指標和超聲心動圖檢查結果。結果觀察組患者的治療總有效率[93.33%(28/30]明顯高于對照組[76.67%(23/30)]，差異有統計學意義(P＜0.05)；兩組患者治療前血漿BNP、C反應蛋白(CRP)水平、呼吸、全身癥狀程度比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，治療后兩組BNP、CRP、呼吸、全身癥狀程度均明顯改善，與治療前比較差異均有統計學意義(P＜0.05)；治療后觀察組患者的BNP、CRP分別為(143.18±31.32)pg/mL、(5.44±1.12)mg/L，明顯低于對照組的(180.14±25.10)pg/mL、(7.32±1.23)mg/L，差異均有統計學意義(P＜0.05)；觀察組患者的呼吸困難、肺部啰音、水腫、乏力程度分別為(1.28±0.40)分、(1.19±0.31)分、(1.02±0.19)分、(1.21±0.22)分，明顯低于對照組的(1.89±0.39)分、(1.79±0.31)分、(1.54±0.27)分、(1.61±0.24)分，差異均有統計學意義(P＜0.05)；觀察組治療后活動后無胸悶氣促、心絞痛發生率為6.67%(2/30)、3.33%(1/30)，明顯低于對照組的26.67%(8/30)、20.00%(6/30)，差異均有統計學意義(P＜0.05)。結論呋塞米聯合小劑量多巴胺可顯著提高老年CHF的臨床療效，有效改善心功能與BNP水平，并可降低不良事件發生風險。

老年；慢性心力衰竭；呋塞米；小劑量；多巴胺；腦鈉肽

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是各種心臟疾病的始末階段，主要心肌梗死、心肌病、血流動力學負荷過重、炎癥等初始因素引起心臟結構和功能的改變，從而進一步導致心室泵血或充盈功能低下，最終發展為CHF。由于老年患者是心肌梗死、心肌病、糖尿病等心血管疾病的高危人群，老年CHF患者不斷增多，且相對于中年患者病情更嚴重，臨床報道認為CHF患者心功能Ⅲ或Ⅳ級患者5年存活率接近惡性腫瘤[1]。利尿劑是治療CHF的基礎藥物之一，特別是呋塞米在其他利尿劑無效的情況仍有理想的利尿作用，但CHF患者容易并發腎功能損傷，且隨著病情的發展和其他抗CHF藥物的應用，單純采用呋塞米可能引起腎功能損傷加重和利尿劑抵抗，從而影響CHF的臨床治療療效[2]，臨床有實驗證實加用小劑量多巴胺的可控制腎功能損傷和利尿劑抵抗，達到減輕改善利尿效果和心功能的目的[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年1月至2016年12月期間銅陵市第四人民醫院心內科住院的60例老年CHF患者為研究對象。納入標準：年齡60～90歲；經心臟超聲檢查診斷符合《美國心衰診斷及治療指南》[4]中CHF診斷標準；符合紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級Ⅱ～Ⅳ級[5]；血壓＞90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kpa)且＜140/90 mmHg；意識清醒。排除標準：合并嚴重的肝、腎功能不全；合并自身免疫性疾病或惡性腫瘤；急性泵衰竭；遵醫囑和依從性差；對本研究相關藥物過敏。患者按入院時間進行編號，然后以隨機數表法分為觀察組和對照組各30例。

1.2 治療方法兩組患者均在低鹽低脂飲食基礎上給予規范的常規抗心衰治療，包括洋地黃、利尿劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑或血管緊張素轉換酶抑制劑、β受體阻滯劑等藥物治療，并根據不同患者實際情況給予適當藥物和劑量調整。對照組患者在此基礎上靜脈注射呋塞米(國藥準字H31021063，上海禾豐制藥股份有限公司)，20～40 mg/d；觀察組患者在對照組基礎上聯用小劑量多巴胺(國藥準字H31021174，上海禾豐制藥制藥有限公司)治療，持續靜脈泵入劑量為0.5～1.0μg·kg-1·min-1。兩組患者均根據體液潴留改善情況(當每日體質量下降0.5～1.0 kg或負平衡為500～800 mL時為改善)調整藥物劑量，當劑量增加不能有效改善體液潴留時，考慮為利尿劑抵抗，調整劑量為多巴胺100～250μg/min、呋塞米10～20 mg/h。治療期間詳細觀察患者的臨床癥狀、體征及心功能改善情況，用藥前后行血尿常規、肝腎功能等檢查，記錄不良反應情況，并定期行常規十二導聯心電圖檢查。

1.3 觀察指標(1)治療前、后采集患者清晨空腹靜脈血4 mL，采用酶免疫法檢測血漿血漿腦鈉肽(BNP)、C反應蛋白(CRP)濃度。(2)觀察兩組治療前后呼吸及全身癥狀緩解效果，采用1～4分評估呼吸困難、肺部啰音、水腫、乏力程度，評分越高，癥狀越嚴重；其中呼吸困難程度1分為平臥位呼吸困難，2分為夜間陣發性呼吸困難，3分為半臥位呼吸困難，4分為端坐呼吸困難，其余癥狀由同一醫師根據臨床經驗評分。(3)觀察和記錄兩組治療后不良事件發生情況。

1.4 臨床療效評估[6]顯效：心功能提高超過或等于2級，心衰相關癥狀或體征基本緩解并得到控制；有效：心功能提高1級，癥狀或體征減輕，仍有輕微心力衰竭癥狀存在但基本得到控制；無效：心功能提高不足1級，心力衰竭癥狀癥狀或體征無改善；惡化：心功能惡化超過或等于1級，臨床相關癥狀、體征惡化加重；總有效率=(顯效+有效)/例數×100%。

1.5 統計學方法應用統計學軟件SPSS19.0分析數據，計數資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗；正態分布計量資料以均數±標準差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的一般資料比較兩組患者性別、年齡、NYHA分級、合并基礎疾病等基線資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.2 兩組患者的臨床療效比較觀察組臨床總有效率(93.33%)明顯高于對照組(76.67%)，差異有統計學意義(χ2=4.41，P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的臨床療效比較(例)

2.3 兩組患者治療前后相關生化指標比較兩組患者治療前BNP、CRP水平比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，治療后，兩組患者BNP、CRP水平均明顯降低，且治療后觀察組BNP、CRP水平明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后相關生化指標水平比較(

表3 兩組患者治療前后相關生化指標水平比較(

注：與對照組比較，aP＜0.05。

組別CRP(mg/L)例數時間BNP(pg/mL)觀察組12.90±2.87 5.44±1.12a13.26 0.000 12.78±2.80 7.32±1.23 9.78 0.000 30對照組30治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值300.23±41.69 143.18±31.32a16.49 0.000 298.29±43.70 180.14±25.10 12.84 0.000

2.4 兩組患者治療前后呼吸及全身癥狀緩解效果比較治療前兩組呼吸及全身癥狀程度比較差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后呼吸困難、肺部啰音、水腫、乏力程度評分均明顯降低，且治療后觀察組呼吸困難、肺部啰音、水腫、乏力程度評分顯著低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組治療前后呼吸及全身癥狀緩解效果比較

表4 兩組治療前后呼吸及全身癥狀緩解效果比較

注：與對照組比較，aP＜0.05。

組別乏力例數時間呼吸困難肺部啰音水腫觀察組3.36±0.41 1.21±0.22a26.31 0.000 3.42±0.38 1.61±0.24 22.06 0.000 30對照組30治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值3.42±0.45 1.28±0.40a19.46 0.000 3.55±0.43 1.89±0.39 15.66 0.000 3.13±0.70 1.19±0.31a13.88 0.000 3.20±0.62 1.79±0.31 11.14 0.000 2.99±0.36 1.02±0.19a26.51 0.000 2.87±0.34 1.54±0.27 16.78 0.000

2.5 兩組患者不良事件比較觀察組治療后活動后無胸悶氣促、心絞痛發生率(6.67%、3.33%)明顯低于對照組(26.67%、20.00%)，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者不良事件比較[例(%)]

3 討論

CHF患者多因心肌收縮無力、射血功能差，難以為機體提供足量血液，進而引起機體營養不足而出現水鈉潴留、多部位水腫甚至肺瘀血等，并可見呼吸困難、活動限制等癥狀，嚴重時可危及生命。在老年CHF發作機制中，利鈉肽是一種心臟神經激素，心臟在正常狀態下，只有少量利鈉肽進入到血液循環，而心衰時由于心室內壓力增加，心室中大量利鈉肽可被合成并分泌到血液中。其中N-末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)是由心室合成的利鈉肽同源裂解產物，心力衰竭發生后因神經內分泌系統激活、心室壓力負荷增加，心室大量合成NT-proBNP進入血液[7]。由于本研究并未行NT-proBNP檢測，因此以利鈉肽的另一典型指標BNP為觀察參數，機體BNP與促進排鈉、排尿、舒張血管作用密切相關，心功能障礙時，心室負荷增加，可激活腦鈉肽系統，釋放BNP。國外研究指出，與利鈉肽比較，NT-proBNP、BNP均具有血漿半衰期長、個體變異較小、穩定性好等特點，可用于評價心功能，并指導CHF的臨床治療[8]。同時，Savarcsc等[9]在12個隨機試驗薈萃分析中總結指出，BNP指導的藥物治療可顯著降低CHF的全因死亡率與住院率。此外，CHF的循環生物標記物還包括內皮素、腫瘤壞死因子(TNF-α)、CRP、去甲腎上腺素等[10]。

利尿劑因可有效緩解心衰患者水鈉儲留、水腫、肺瘀血等臨床癥狀，改善呼吸困難、乏力及運動耐量等而為治療CHF的一線藥物。呋塞米作為典型的利尿劑，其對尿鈉以及游離水的排泄和清除作用非常明顯，其可發揮對前列腺素分解酶的抑制作用而降低腎血管阻力、加大腎臟血液流量，促進液體排出和減少回心血量，從而降低左心室舒張壓，降低左心室充盈狀態，減輕心臟負擔，在CHF早期應用具有良好的效果[11]。但對于NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ級的中、重度心衰患者，呋塞米可一定程度引起腎臟血流量減少與電解質的紊亂，即使加大其使用劑量也難以改善體液潴留的臨床癥狀，即所謂的利尿劑抵抗，而利尿劑抵抗更易發生于老年CHF患者。而聯用多巴胺可明顯避免或減輕這一想象。多巴胺是一種神經傳導物質，也是去甲腎上腺素的前體，能使多巴胺受體興奮，并通過刺激腎周圍血管床、腎小管而起到擴張血管的作用。張創良等[12]的臨床研究表明小劑量多巴胺的應用可擴張腎血管，增加腎臟血流量與腎小球濾過率，繼而增加尿量與尿鈉排泄，而不會影響心率，具有正性肌力作用，可加強心肌收縮力，增加心臟排出量等。由于多巴胺為體內合成腎上腺素的前體，一般認為1～5μg·kg-1·min-1可改善腎血流量，起到增加尿量與正性肌力的效果；甚至更低的劑量即可達到縮血管、升壓作用及正性肌力作用。臨床實際表明，只要患者血壓能夠維持，通常患者的尿量也明顯增加，且較少見心律失常發生。因此，對血壓偏低的老年CHF患者在呋塞米基礎上應用小劑量多巴胺，可維持血壓，增加腎血流，有助于呋塞米傳遞到利尿劑的作用部位，從而恢復利尿劑理想的藥理作用，保證療效[13]。

本研究結果顯示，觀察組臨床總有效率(93.33%)顯著高于對照組(76.67%)，證實了呋塞米聯合小劑量多巴胺可顯著提高老年CHF的臨床治療療效。楊國良等[14]的臨床實驗結果(觀察組、對照組總有效率為86.5%、70.6%)具有一致性。治療后兩組BNP、CRP和呼吸、全身癥狀程度均明顯改善，與治療前比較差異有統計學意義，且治療后觀察組BNP、CRP水平顯著低于對照組，呼吸困難、肺部啰音、水腫、乏力程度評分顯著低于對照組，提示呋塞米聯合小劑量多巴胺干預有效改善老年CHF患者心功能與BNP等生化指標水平，緩解臨床癥狀。高樹玲等[15]的研究結果表明呋塞米與小劑量多巴胺除有助于改善心衰患者NT-proBNP、BNP外，還對患者血清脂聯素(APN)、和膚素(CPN)等有積極的影響。此外，本研究觀察組治療后活動后無胸悶氣促、心絞痛發生率(6.67%、3.33%)明顯低于對照組(26.67%、20.00%)，表明加用小劑量多巴胺治療還可一定程度減輕活動后無胸悶氣促，減少心絞痛等發生，安全可靠，可行性好。因此，為減少利尿劑抵抗，提高老年CHF的臨床治療療效，改善心功能，建議采用呋塞米聯合小劑量多巴胺治療方案。

[1]黃勁松,鄧妍,毛丹.左卡尼汀注射液治療維持性血透患者并慢性心力衰竭30例療效觀察[J].貴州醫藥,2013,37(8):714-715.

[2]Rokutan H,Suckow C,Von Haehling S,et al.Furosemide inducesmortality in a rat model of chronic heart failure[J].Int J Cardiol, 2012,160(1):20-25.

[3]王愛華,廖榮宏,王靜.呋塞米聯合小劑量多巴胺治療失代償性心力衰竭的Meta分析[J].重慶醫學,2016,45(14):1934-1936.

[4]顏紅兵.美國成人慢性心力衰竭診斷與治療指南(2009年修訂版) [S].北京:中國環境科學出版社,2009:15.

[5]Troosters T,Gosselink R,Decmmer M.Six minute walking distance in healthy elderly subjects[J].Eur Respir J,1999,14(2):270-274.

[6]都斌,姚雪艷.早期應用小劑量多巴胺聯合呋塞米治療心力衰竭的療效[J].中國臨床藥理學雜志,2013,29(3):163-165.

[7]鄭林,張茗茗,鄭偉峰.參附注射液對慢性心力衰竭心功能及血漿NT-proBNP水平的影響[J].遼寧中醫雜志,2014,41(8):1663-1665.

[8]Gao YX,Hua Q,Ma CH,et al.Relationship between brain natriuretic peptide and left ventricular ejection fraction in patients with acute coronary syndrome[J].Chin J Cardiovasc Med,2011,16(1): 185-188.

[9]Savarese G,Trimarco B,Dellegrottaglie S,et al.Natriuretic peptide-guided therapy in chronic heart failure:a meta-analysis of 2686 patients in 12 randomized trials[J].PLoS One,2013,8(3):e58287.

[10]史明娟,於華敏,何海英,等.多巴胺聯合米力農對老年頑固性心力衰竭臨床療效、心功能和N-末端B型利鈉肽前體水平的影響[J].中國生化藥物雜志,2016,36(4):164-166.

[11]陳冬云,黃達軍.早期應用小劑量多巴胺聯合呋塞米治療心功能Ⅲ～Ⅳ級心力衰竭70例療效觀察[J].海南醫學,2014,25(10): 1418-1420.

[12]張創良,龍登毅,李光杰,等.小劑量多巴胺聯合托拉塞米治療老年慢性心力衰竭的療效[J].中國老年學,2016,36(21):5271-5272.

[13]董強,張月蘭.早期使用小劑量多巴胺聯合呋塞米用于心力衰竭治療的臨床分析[J].中國醫藥指南,2014,12(14):250-251.

[14]楊國良,劉立新,魏廣和,等.米力農聯合多巴胺在老年頑固性心力衰竭中的療效觀察[J].中華老年心腦血管病雜志,2013,15(10): 1088-1089.

[15]高樹玲,張春梅,高向紅,等.單硝酸異山梨酯緩釋片、多巴胺及呋塞米聯合治療慢性肺源性心臟病心力衰竭對患者血清APN、CPN、BNP水平的影響分析[J].解放軍預防醫學雜志,2016,34(3): 148-149.

Effect of furosemide combined with low-dose dopamine on brain natriuretic peptide in elderly patients with chronic heart failure.

WU Hao.Department of Cardiopulmonary Medicine,the Fourth People's Hospital of Tongling, Tongling 244000,Anhui,CHINA

ObjectiveTo investigate the clinical effect of furosemide combined with low-dose dopamine in the treatment of elderly patients with chronic heart failure(CHF)and the effect on brain natriuretic peptide (BNP).MethodsSixty elderly patients with CHF who admitted to Department of Cardiology in our hospital from January 2015 to December 2016 were randomly divided into observation group(n=30)and control group(n=30)according to the random number table.The control group

intravenous injection of furosemide on the basis of conventional anti-heart failure,and the observation group was treated with small doses of dopamine on the basis of the control group.The therapeutic effects between the two groups were evaluated.The biochemical indexes such as plasma BNP and results of echocardiography were analyzed before and after treatment.ResultsThe total effective rate of treatment was significantly higher in the observation group than the control group,93.33%(28/30)vs 76.67%(23/30),P＜0.05.Before treatment,there were no significant difference between the two groups in levels of plasma BNP and C reactive protein(CRP),respiration and degree of systemic symptoms(P＞0.05).After treatment,the above indexes were significantly improved compared with before treatment(P＜0.05).After treatment,the levels of BNP,CRP,scores of dyspnea,pulmonary rales,edema,fatigue in observation group were(143.18±31.32)pg/mL, (5.44±1.12)mg/L,(1.28±0.40),(1.19±0.31),(1.02±0.19),(1.21±0.22),significantly lower than(180.14±25.10)pg/mL, (7.32±1.23)mg/L,(1.89±0.39),(1.79±0.31),(1.54±0.27),(1.61±0.24)in the control group(P＜0.05).The incidence rates of shortness of breath without chest pain,angina were 6.67%(2/30),3.33%(1/30)in observation group after treatment, which were significantly lower than 26.67%(8/30),20.00%(6/30)in the control group(P＜0.05).ConclusionFurosemide combined with low-dose dopamine can improve the efficacy of treating elderly patients with CHF,which can effectively improve cardiac function and BNP level,and reduce the risk of adverse events.

Elderly;Chronic heart failure(CHF);Furosemide;Low-dose;Dopamine;Brain natriuretic peptide (BNP)

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.15.009

R541.6

A

1003—6350（2017）15—2440—04

2017-03-08)

吳昊。E-mail：yushengerfeng@163.com