垂體泌乳素瘤影像生長方式分類和臨床關(guān)系的研究

于群，徐碩，陸小明，劉寧，洪汛寧，魯艾林

·神經(jīng)影像專題·

垂體泌乳素瘤影像生長方式分類和臨床關(guān)系的研究

于群，徐碩，陸小明，劉寧，洪汛寧，魯艾林

目的 對泌乳素瘤的影像學(xué)生長方式進行分類，探索其與臨床治療及預(yù)后之間的關(guān)系。方法 選擇在我科治療的168例泌乳素瘤患者(男性60例，女性108例)為研究對象，對其影像學(xué)生長方式進行分類，與臨床治療及預(yù)后進行對比研究。結(jié)果 鞍內(nèi)型(B型)生長多見于低年齡(82.8%，P<0.05)及低泌乳素(76.7%,P<0.05)患者，突破型(A型)及包繞型(C型)生長多見于高年齡(兩者合計68.0%,P<0.05)及高泌乳素(兩者合計66.2%,P<0.05)患者。結(jié)論 泌乳素瘤的影像學(xué)生長方式會因患者性別、年齡及泌乳素水平變化而發(fā)生改變，尋找相互之間的關(guān)系對選擇合理的治療方法、探索發(fā)病原因及發(fā)病機制及改善預(yù)后具有一定的參考意義。

垂體泌乳素瘤；影像學(xué)生長方式；性別；年齡；血清泌乳素

垂體泌乳素瘤作為最常見的功能性垂體腺瘤，其臨床表現(xiàn)及治療預(yù)后會因性別、年齡、泌乳素水平的不同而出現(xiàn)差異。術(shù)前對血清泌乳素的檢測和磁共振掃描是最主要的評估指標(biāo)，對于選擇后續(xù)治療方案意義重大。目前上述各項指標(biāo)的內(nèi)在聯(lián)系及其與臨床之間相關(guān)性的研究尚不全面。本研究旨在通過回顧性分析2013年9月～2016年12月在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科診斷并治療的泌乳素瘤168例患者的臨床資料,按照性別、年齡及泌乳素水平進行分類對比研究，對影像學(xué)生長方式予以分類歸納，結(jié)合臨床預(yù)后情況進行探索，為泌乳素瘤的診治提供參考。

1 對象與方法

1.1 一般資料 本組中，男60例，女108例，年齡為19～62歲，中位年齡為40.5歲。

1.2 MRI和血清泌乳素檢查 所有患者均使用我院德國西門子磁共振機(3.0 T)行垂體平掃及增強掃描。血清泌乳素檢查均由醫(yī)院檢驗科進行，所有患者泌乳素水平均高于正常值(男性正常值為0～20 ng/ml，女性正常值為0～23 ng/ml)。

1.3 臨床表現(xiàn) 男性患者：頭痛頭暈42例，性功能障礙5例，視力改變36例。女性患者：頭痛頭暈46例，視力改變28例，月經(jīng)改變88例，泌乳68例，不孕不育35例。

1.4 分組

1.4.1 年齡分組(以40歲為界分為兩組) 低年齡組(19～40歲)：男21例，女72例，共93例；高年齡組(41～62歲)：男39例，女36例，共75例。

1.4.2 泌乳素水平分組(以200ng/ml為界分為兩組) 低泌乳素組(正常

1.4.3 影像學(xué)生長方式分類 根據(jù)術(shù)前MRI結(jié)果將腫瘤生長方式分為以下類型(圖1)。分型標(biāo)準(zhǔn):突破型(A型)，腫瘤突破鞍隔或鞍底生長(向上可突入第三腦室，向下可進入蝶竇)；鞍內(nèi)型(B型)，可見正常垂體，腫瘤位于正常垂體后下方(B1型)或前上方(B2型)；包繞型(C型)，腫瘤向單側(cè)(C1型)或兩側(cè)(C2型)海綿竇內(nèi)侵犯，可包繞頸內(nèi)動脈等結(jié)構(gòu)。

經(jīng)統(tǒng)計，男性患者中突破型30例，鞍內(nèi)型19例(B1型10例，B2型9例)，包繞型11例(C1型9例，C2型2例)；女性患者中突破型18例，鞍內(nèi)型82例(B1型51例，B2型31例)，包繞型8例(C1型5例，C2型3例)。

A型：腫瘤突破鞍隔及鞍底向上、向下生長；B1型：腫瘤位于鞍內(nèi)，矢狀位上位于正常垂體后下方；B2型： 腫瘤位于鞍內(nèi)，矢狀位上位于正常垂體前上方；C1型：冠狀位上腫瘤向單側(cè)海綿竇侵犯生長，包繞單側(cè)頸內(nèi)動脈；C2型：冠狀位上腫瘤向兩側(cè)海綿竇侵犯生長，包繞兩側(cè)頸內(nèi)動脈。圖1 不同類型泌乳素瘤的影像學(xué)生長方式

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 所收集的資料均采用SPSS21.0軟件進行統(tǒng)計分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 泌乳素瘤與年齡、性別及激素水平的關(guān)系 男性患者中，低年齡組占35.0%，高年齡組占65.0%，低泌乳素組占46.7%，高泌乳素組占53.3%。女性患者中，低年齡組占66.7%，高年齡組占33.3%，低泌乳素組占69.4%，高泌乳素組占30.6%。各組比較后可發(fā)現(xiàn)以下特點:(1)泌乳素瘤發(fā)病率有一定的性別及年齡差異；(2)低年齡組中，女性患者明顯多于男性，而高年齡組中兩者比例接近；(3)男性高泌乳素患者所占比例高于低泌乳素患者，而女性相反。

2.2 將不同性別泌乳素瘤按年齡、激素水平分組 不同影像類型所占病例數(shù)及比例如下(具體數(shù)據(jù)見表1～6)。鞍內(nèi)型(B型)生長多見于低年齡(82.8%，P<0.05)及低泌乳素(76.7%，P<0.05)患者，而突破型(A型)及包繞型(C型)生長多見于高年齡(兩者合計68.0%，P<0.05)及高泌乳素(兩者合計66.2%，P<0.05)患者。男性低年齡、低泌乳素患者中，前上方(B2型)生長與后下方(B1型)生長比例接近;高年齡、高泌乳素患者中，突破型(A型)生長所占比例較高。女性低年齡、低泌乳素患者中，后下方(B1型)生長所占比例較高；高年齡、高泌乳素型患者中，突破型(A型)及后下方(B1型)生長所占比例較高；包繞型(C型)生長在各組中所占比例均較低。

表1 男性不同年齡段腫瘤的影像生長方式所占比例(例)

表2 女性不同年齡段腫瘤的影像生長方式所占比例(例)

表3 不同年齡段腫瘤的影像分類歸總情況(例)

注：與高年齡組相比*P<0.05；與低年齡組相比△P<0.05

表4 男性不同泌乳素水平腫瘤的影像分類所占比例(例)

表5 女性不同泌乳素水平腫瘤的影像分類所占比例(例)

表6 不同泌乳素水平腫瘤的影像分類歸總情況(例)

注:與高泌乳素組相比*P<0.05；與低泌乳素組相比△P<0.05

2.3 治療及預(yù)后 本組168例患者，經(jīng)額開顱手術(shù)治療20例，經(jīng)鼻蝶手術(shù)治療148例。術(shù)后常見并發(fā)癥發(fā)生為內(nèi)感染0例，腦積水2例，腦脊液漏6例，低鈉血癥20例，無死亡病例。術(shù)后男性患者中，視力較前改善者35例(83.3%)；復(fù)查泌乳素水平，43例(71.7%)恢復(fù)正常，12例較術(shù)前明顯降低(20.0%，降至術(shù)前10%～30%)，5例下降不明顯(8.3%，主要為高泌乳素組)；頭痛頭暈均明顯好轉(zhuǎn)。女性患者中，視力改善者25例(89.3%)；復(fù)查泌乳素水平，恢復(fù)正常者88例(81.5%)，較術(shù)前明顯降低者11例(10.2%)，仍高者9例(8.3%)；頭痛頭暈均好轉(zhuǎn)。結(jié)果顯示：(1)手術(shù)治療對于改善泌乳素瘤患者視力及頭痛頭暈效果較好；(2)女性患者術(shù)后泌乳素水平下降優(yōu)于男性(因未能后續(xù)隨訪，故男性性功能障礙改善情況及女性不孕改善情況無明確數(shù)據(jù))；(3)不同生長方式的腫瘤宜采取不同手術(shù)方式。

3 討 論

垂體瘤是顱內(nèi)的常見良性腫瘤，其發(fā)病率僅次于腦膠質(zhì)瘤和腦膜瘤，有數(shù)據(jù)顯示垂體瘤在人群中發(fā)病率約為1/10萬～7/10萬，約占顱內(nèi)腫瘤發(fā)病率的10%～15%[1]，一般好發(fā)于成人，且男女發(fā)病率接近。泌乳素瘤作為垂體瘤中最常見的一種，其發(fā)病約占所有垂體瘤類型的30%。不同年齡、性別的患者，泌乳素瘤的發(fā)病情況及影像學(xué)表現(xiàn)形式不盡相同，在本組統(tǒng)計數(shù)據(jù)中，男性患者與女性患者的比例接近1∶2(60∶108)，顯示女性發(fā)病率高于男性，結(jié)果具有明顯的統(tǒng)計學(xué)差異，該觀點也符合Burrow 等[2]的說法。盡管泌乳素瘤在泌乳素水平、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)等方面存在諸多差異，但現(xiàn)階段來看，治療的目的都是降低泌乳素水平、縮小腫瘤體積和恢復(fù)性腺軸原本的功能。現(xiàn)階段泌乳素瘤的治療方式主要有以下幾種：(1)藥物治療；(2)外科治療；(3)放射治療。近幾年來隨著多巴胺類受體抑制劑(溴隱亭等)的廣泛使用和微創(chuàng)技術(shù)的成熟[3-5]，泌乳素瘤的治療效果越來越好。盡管整體水平在不斷提高，但泌乳素瘤的診治仍存在諸多難點，如部分患者在長期服用藥物后導(dǎo)致腫瘤質(zhì)地發(fā)生改變，進而影響了手術(shù)效果；而對藥物治療不敏感、生長方式復(fù)雜的腫瘤，采取的手術(shù)方式不同，其切除效果亦不相同。因此深入了解不同性別、年齡及激素水平與腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)，探索相互之間的關(guān)系，對于選擇治療方法，改善預(yù)后有著指導(dǎo)意義。

一般認(rèn)為泌乳素瘤的大小和激素水平有一定的關(guān)系，表現(xiàn)為女性多為小腺瘤而男性(尤其是高泌乳素者)多為侵襲生長的大腺瘤[1]，但腫瘤的影像學(xué)生長方式與年齡、激素水平之間的關(guān)系尚無明確定論。本研究發(fā)現(xiàn)不同年齡段、不同激素水平的患者，泌乳素瘤的影像學(xué)生長方式存在一定差異。本組結(jié)果提示鞍內(nèi)型生長多見于低泌乳素及低年齡組患者，突破型及包繞型生長則多見于高泌乳素及高年齡組患者。男性患者中，低年齡、低泌乳素患者常見鞍內(nèi)型生長，前上方型和后下方型兩者比例接近，高年齡、高泌乳素患者常見突破型及包繞型生長，其中以突破型所占比例較高。男性突破型及包繞型生長的泌乳素瘤，其激素水平(特別是包繞型)可明顯升高甚至達到9 000 ng/ml；而鞍內(nèi)型生長的泌乳素瘤，激素水平一般低度升高。該結(jié)果與國內(nèi)外對男性泌乳素瘤的研究結(jié)果相似[6-8]。女性患者中，低年齡、低泌乳素型同樣多見鞍內(nèi)型生長，其中后下方型所占比例較高，高年齡、高泌乳素型則多見突破型及鞍內(nèi)型生長，鞍內(nèi)型中以后下方型多見，而且激素水平升高程度不如男性患者明顯，包繞型生長在各組中所占比例則較低。

本研究結(jié)果提示，不同類型生長方式的泌乳素瘤宜采用不同的方法進行治療。現(xiàn)階段，藥物治療已成為泌乳素型垂體瘤治療方式中必不可少的一種。大量研究顯示，在規(guī)律服用多巴胺類受體抑制劑后，約有80%的泌乳素微腺瘤患者的泌乳素水平可恢復(fù)至正常。但藥物治療也存在不滿意的情況，如無法徹底消除腫瘤，需要終生服藥，停藥后腫瘤會繼續(xù)生長等，同時也存在不耐受藥物的情況[9]。對該類患者則需視情況行手術(shù)或放射治療。本組研究顯示，低年齡、低泌乳素組患者多傾向于鞍內(nèi)生長，腫瘤的邊界多較清楚，對周圍組織侵襲較少，可直接選擇手術(shù)切除，手術(shù)方法可選擇顯微鏡下經(jīng)鼻-蝶入路，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)該手術(shù)入路創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，對于該類局限性生長的腫瘤效果良好[10]。高年齡、高泌乳素患者中，對于突破型生長的腫瘤，可考慮經(jīng)鼻-蝶入路切除或者經(jīng)額開顱切除。本組病例中，8例采取經(jīng)額開顱手術(shù)，40例采取經(jīng)鼻-蝶入路手術(shù)，手術(shù)效果均良好。在神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)不斷發(fā)展的今天，內(nèi)鏡治療突破型泌乳素瘤也不失為一種好的選擇，張亞卓等人的研究表明，內(nèi)鏡下腫瘤的全切除率可達80.1%，次全切除率可達17.4%，且手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快[11]。對于特別巨大的腫瘤，則可考慮分次切除。而對于侵犯海綿竇的包繞型生長腫瘤，本組病例中10例行一次性開顱全切手術(shù)，2例行開顱次全切除手術(shù)，殘存腫瘤于術(shù)后行綜合治療，術(shù)后均恢復(fù)良好。也有國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為侵犯性生長的腫瘤可優(yōu)先考慮內(nèi)鏡治療[12]，該方式對周圍臨近組織結(jié)構(gòu)的暴露效果最為理想，綜合效果優(yōu)于傳統(tǒng)的顯微鏡下經(jīng)鼻-蝶入路手術(shù)及開顱手術(shù)。對于高泌乳素的突破型及包繞型生長腫瘤，也有人認(rèn)為可先予藥物治療，使腫瘤體積縮小[13]后再輔以手術(shù)治療，能顯著控制及減少復(fù)發(fā)率[14]，本組病例中部分患者于術(shù)前服用溴隱亭等藥物，后輔以手術(shù)治療，效果明顯。不過有研究認(rèn)為服用藥物后有可能導(dǎo)致腫瘤質(zhì)地發(fā)生改變(尤其是女性患者)，甚至難以與正常垂體組織分離，影響手術(shù)效果[15]。也有學(xué)者認(rèn)為即使腫瘤質(zhì)地改變，其影響也不大[16]，經(jīng)驗豐富的手術(shù)醫(yī)師仍然能夠最大程度地切除腫瘤，本組資料顯示，服用藥物未明顯增加手術(shù)難度。因此，結(jié)合性別、年齡及激素水平，通過對泌乳素瘤影像學(xué)生長方式進行評估，可以為腫瘤的切除提供一定的幫助。事實上，對于泌乳素瘤的治療，目前國際上還沒有一個標(biāo)準(zhǔn)化的指南可以提供參考，本研究通過歸納影像學(xué)生長方式的類型，可以為泌乳素瘤的診療提供一種思路，改善預(yù)后。

[1] Day PF,Loto MG,Glerean M,etal.Incidence and prevalence of clinically relevant pituitary adenomas:retrospective cohort study in a Health Management Organization in Buenos Aires,Argentina[J].Arch Endocrinol Metab,2016,60:554.

[2] Burrow GN,Wortzman G,Rewcastle NB,etal.Microadenomas of the pituitary and abnormal sellar tomograms in an unselected autopsy series[J].N Engl J Med,1981,304:156.

[3] 王友偉,馬馳原.多巴胺受體激動劑治療泌乳素瘤的機制及研究進展[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2013,12:286.

[4] Tyrrell JB,Lamborn KR,Hannegan LT,etal.Transsphenoidal microsurgical therapy of prolactinomas:initial outcomes and long-term results[J].Neurosurgery,1999,44:254.

[5] Linsler S,Quack F,Schwerdtfeger K,etal.Prognosis of pituitary adenomas in the early 1970s and today-Is there a benefit of modern surgical techniques and treatment modalities?[J].Clin Neurol Neurosurg,2017,156:4.

[6] Chen MT,Song YJ,Lian W,etal.Analysis of curative effect of surgical therapy for male prolactinoma[J].Zhonghua Yi Xue Za Zhi,2016,96:1477.

[7] 王濤,李士其,黃中.經(jīng)蝶手術(shù)對男性青壯年垂體泌乳素腺瘤患者性腺功能的影響(附70例分析)[J].中國臨床神經(jīng)科學(xué),2010,18:173.

[8] 王任直,任祖淵,蘇長保.男性垂體泌乳素腺瘤的診斷和治療[J].中華神經(jīng)外科雜志,2000,16:139.

[9] Webster J,Piscitelli G,Polli A,etal.A comparison of cabergoline and bromocriptine in the treatment of hyperprolactinemic amen-orrhea.Cabergoline Comparative Study Group[J].N Engl J Med,1994,331:904.

[10] 陳素娟.經(jīng)顯微鏡下鼻蝶垂體瘤切除術(shù)的療效分析[J].臨床合理用藥雜志,2014,7:118.

[11] 張亞卓,王忠誠,劉業(yè)劍,等.內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)治療垂體瘤[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志,2007,12:51.

[12] Wagenmakers MA,Boogaarts HD,Roerink SH,etal.Endoscopic transsphenoidal pituitary surgery:a good and safe primary treatment option for Cushing’s disease,even in case of macroadenomas or invasive adenomas[J].Eur J Endocrinol,2013,169:329.

[13] 沈吉.藥物與手術(shù)治療垂體泌乳素瘤88例療效評價[J].浙江實用醫(yī)學(xué),2013，4:274.

[14] 盧旺盛,岳志健,周曉平,等.溴隱亭在泌乳素腺瘤治療中的應(yīng)用[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2003,24:914.

[15] 田春雷,李勇,韓林,等.溴隱停影響泌乳素垂體腺瘤質(zhì)地及腫瘤卒中的相關(guān)分析[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2007,6:443.

[16] 張雪峰,任祖淵,蘇長保,等.術(shù)前溴隱停治療對女性泌乳素腺瘤經(jīng)蝶手術(shù)療效的影響——病例對照研究[J].中華神經(jīng)外科雜志,2002,18:79.

(收稿2017-03-26 修回2017-04-29)

Study on imaging growth manner and clinical characteristics of pituitary prolactinoma

YUQun,XUShuo,LUXiao-ming,etal.
DepartmentofNeurosurgery,theFirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing210029,China

LUAi-lin

Objective To classify the imaging growth manner of prolactinoma and explore its relationship between clinical manifestation and the treatment outcome.Methods A total of 168 patients with prolactinoma (60 males and 108 females) who were treated in our department were selected as research target.The relationship between the image characteristics,clinical manifestations and the treatment outcome were compared and evaluated.Results Saddle inside-type growth was more common in younger age and low prolactin level patients(82.8%，P<0.05),breakthrough and surrounded type growth was more common in older age(total proportion was 68.0%，P<0.05) and high prolactin level patients(total proportion was 66.2%，P<0.05).Conclusion The imaging growth manner of prolactinoma will change due to changes in gender,age and prolactin levels,the relationship between them can guide us to explore the etiology and pathogenesis,then choose a reasonable treatment to improve the prognosis.

prolactinoma;imaging growth manner;gender;age;serum prolactin

江蘇省六大人才高峰( WSW-023)

210029 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科(于群,徐碩，陸小明,劉寧,魯艾林)，放射科(洪汛寧)

魯艾林

10.3969/j.issn.1672-7770.2017.04.008

R739.41

A

1672-7770(2017)04-0271-05