妊娠合并糖尿病診治指南(2014)

中華醫學會婦產科學分會產科學組 中華醫學會圍產醫學分會妊娠合并糖尿病協作組

妊娠合并糖尿病診治指南(2014)

中華醫學會婦產科學分會產科學組 中華醫學會圍產醫學分會妊娠合并糖尿病協作組

文章對妊娠合并糖尿病診治指南2014版進行介紹。

糖尿病；妊娠；診療；指南

妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿病(PGDM)和妊娠期糖尿病(GDM)，PGDM可能在孕前已確診或在妊娠期首次被診斷。隨著糖尿病發病率日益升高，以及GDM篩查診斷受到廣泛重視，妊娠合并糖尿病患者不斷增多。中華醫學會婦產科學分會產科學組與中華醫學會圍產醫學分會妊娠合并糖尿病協作組曾于2007年制訂了我國《妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療推薦指南(草案)》[簡稱指南(草案)]在指導臨床處理中發揮了重要作用。

中華醫學會婦產科學分會產科學組與中華醫學會圍產醫學分會妊娠合并糖尿病協作組現對指南(草案)進行了修改，制訂了《妊娠合并糖尿病診治指南(2014)》(簡稱本指南)，主要參考了我國現行的GDM診斷標準、國際妊娠合并糖尿病研究組(IADPSG)、國際糖尿病聯盟(IDF)以及英國、澳大利亞，和加拿大制訂的妊娠合并糖尿病指南，并參照國內、外臨床研究的大量循證醫學證據。本指南推薦的證據分級見表1。

診斷

多年來，針對GDM的診斷方法和標準一直存在爭議。為此，2001年在美國國立衛生研究院(NIH)的支持下，進行了一項全球多中心的前瞻性研究，即“高血糖與不良妊娠結局(HAPO)”研究。根據這一研究結果，IADPSG在2010年提出了GDM診斷的新標準，美國糖尿病學會(ADA)在2011年對GDM的診斷標準進行了更新，WHO在2013年也制訂出妊娠期高血糖的診斷標準。同時，研究表明，妊娠期輕度高血糖的嚴格管理可顯著改善母兒結局(A級證據)。因此，本指南推薦采用國際和國內推薦的新GDM診斷標準。

1 PGDM

符合以下兩項中任意一項者，可確診為PGDM。①妊娠前已確診為糖尿病的患者。②妊娠前未進行過血糖檢查的孕婦，尤其存在糖尿病高危因素者，首次產前檢查時需明確是否存在糖尿病，妊娠期血糖升高達到以下任何一項標準應診斷為PGDM。a.空腹血漿葡萄糖(FPG)≥7.0 mmol/L (126 mg/dL)。b.75 g口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)，服糖后2 h血糖≥11.1 mmol/L(200 mg/dL)。c.伴有典型的高血糖癥狀或高血糖危象，同時隨機血糖≥11.1 mmol/L(200 mg/dL)。d.糖化血紅蛋白(HbAlc)≥6.5%[采用美國國家糖化血紅蛋白標準化項目(NGSP)/糖尿病控制與并發癥試驗(DCCT)標化的方法]，但不推薦妊娠期常規用HbAlc進行糖尿病篩查。GDM高危因素包括肥胖(尤其是重度肥胖)、一級親屬患2型糖尿病(T2DM)，GDM史或巨大兒分娩史、多囊卵巢綜合征、妊娠早期空腹尿糖反復陽性等。

表1 本指南的證據分級標準

2 GDM

①GDM指妊娠期發生的糖代謝異常，妊娠期首次發現且血糖升高已經達到糖尿病標準，應將其診斷為PGDM而非GDM。GDM診斷方法和標準如下。

推薦醫療機構對所有尚未被診斷為PGDM或GDM的孕婦，在妊娠24～28周以及28周后首次就診時行OGTT。

75 g OGTT方法：OGTT前禁食≥8 h，試驗前連續3 d正常飲食，即每日進食碳水化合物≤150 g，檢查期間靜坐、禁煙。檢查時，5 min內口服含75 g葡萄糖的液體300 mL，分別抽取孕婦服糖前及服糖后1 h、2 h的靜脈血(從開始飲用葡萄糖水計算時間)，放入含有氟化鈉的試管中，采用葡萄糖氧化酶法測定血糖水平。

75 g OGTT的診斷標準：①服糖前及服糖后1 h、2 h三項血糖值應分別低于5.1、10.0、8.5 mmol/L(92、180、153 mg/dL)。任何一項血糖值達到或超過上述標準即診斷為GDM。

②孕婦具有GDM高危因素或者醫療資源缺乏地區，建議妊娠24～28周首先檢查FPG。FPG≥5.1 mmol/L，可以直接診斷GDM，不必行OGTT；FPG＜4.4 mmol/L(80 mg/dL)，發生GDM可能性極小，可以暫時不行OGTT。FPG≥4.4 mmol/L且＜5.1 mmol/L時，應盡早行OGTT。

③孕婦具有GDM高危因素，首次OGTT結果正常，必要時可在妊娠晚期重復OGTT。

④妊娠早、中期隨孕周增加FPG水平逐漸下降，尤以妊娠早期下降明顯，因此妊娠早期FPG水平不能作為GDM的診斷依據。

⑤未定期檢查者，如果首次就診時間在妊娠28周以后，建議首次就診時或就診后盡早行OGTT或FPG檢查。

妊娠期監測

1 孕婦血糖監測

1.1 血糖監測方法

1.1.1 自我血糖監測(SMBG) 采用微量血糖儀自行測定毛細血管全血血糖水平。新診斷的高血糖孕婦、血糖控制不良或不穩定者以及妊娠期應用胰島素治療者，應監測血糖7次/d，包括三餐前30 min、三餐后2 h和夜間血糖；血糖控制穩定者，行血糖輪廓試驗≥1次/周，根據血糖監測結果及時調整胰島素用量；不需要胰島素治療的GDM孕婦，在隨診時建議監測≥1次/周的全天血糖，包括末梢空腹血糖(FBG)及三餐后2 h末梢血糖共4次。1.1.2 連續動態血糖監測(CGMS) 可用于血糖控制不理想的PGDM或血糖明顯異常而需要加用胰島素的GDM孕婦。大多數GDM孕婦并不需要CGMS，不主張將CGMS作為臨床常規監測糖尿病孕婦血糖的手段。

1.2 妊娠期血糖控制目標 GDM患者妊娠期血糖應控制在餐前及餐后2h血糖值分別≤5.3、6.7 mmol/L(95、120 mg/dL)，特殊情況下可測餐后1 h血糖≤7.8 mmol/L(140 mg/dL)；夜間血糖≥3.3 mmol/L(60 mg/dL)；妊娠期HbAlc宜＜5.5%。PGDM患者妊娠期血糖控制應達到下述目標：妊娠早期血糖控制勿過于嚴格，以防低血糖發生；妊娠期餐前、夜間血糖及FPG宜控制在3.3～5.6 mmol/L (60～99 mg/dL)，餐后峰值血糖5.6～7.1 mmol/L(100～129 mg/dL)，HbAlc＜6.0%。無論GDM或PGDM，經過飲食和運動管理，妊娠期血糖達不到上述標準時，應及時加用胰島素或口服降糖藥物進一步控制血糖。

1.3 HbAlc水平的測定 HbAlc反映取血前2～3個月的平均血糖水平，可作為評估糖尿病長期控制情況的良好指標，多用于GDM初次評估。應用胰島素治療的糖尿病孕婦，推薦每2個月檢測1次。

1.4 尿酮體的監測 尿酮體有助于及時發現孕婦碳水化合物或能量攝取的不足，也是早期糖尿病酮癥酸中毒(DKA)的一項敏感指標，孕婦出現不明原因惡心、嘔吐、乏力等不適或者血糖控制不理想時應及時監測尿酮體。

1.5 尿糖的監測 由于妊娠期間尿糖陽性并不能真正反映孕婦的血糖水平，不建議將尿糖作為妊娠期常規監測手段。

2 孕婦并發癥的監測

2.1 妊娠期高血壓疾病的監測 每次妊娠期檢查時應監測孕婦的血壓及尿蛋白，一旦發現并發子癇前期，按子癇前期原則處理。

2.2 羊水過多及其并發癥的監測 注意孕婦的宮高曲線及子宮張力，如宮高增長過快或子宮張力增大，及時行B超檢查，了解羊水量。

2.3 DKA癥狀的監測 妊娠期出現不明原因惡心、嘔吐、乏力、頭痛甚至昏迷者，注意檢查血糖和尿酮體水平，必要時行血氣分析，明確診斷。

2.4 感染的監測 注意孕婦有無白帶增多、外陰瘙癢、尿急、尿頻、尿痛等表現，定期行尿常規檢測。2.5 甲狀腺功能監測 必要時行甲狀腺功能檢測，了解孕婦的甲狀腺功能。

2.6 其他并發癥的監測 糖尿病伴有微血管病變合并妊娠者應在妊娠早、中、晚期3個階段分別進行腎功能、眼底檢查和血脂的檢測。

3 胎兒監測

3.1 胎兒發育的監測 在妊娠中期應用超聲對胎兒進行產前篩查。妊娠早期血糖未得到控制的孕婦，尤其要注意應用超聲檢查胎兒中樞神經系統和心臟的發育，有條件者推薦行胎兒超聲心動圖檢查。

3.2 胎兒生長速度的監測 妊娠晚期應每4～6周進行1次超聲檢查，監測胎兒發育，尤其注意監測胎兒腹圍和羊水量的變化等。

3.3 胎兒宮內發育狀況的評價 妊娠晚期孕婦應注意監測胎動。需要應用胰島素或口服降糖藥物者，應自妊娠32周起，每周行1次無應激試驗(NST)。可疑胎兒生長受限時尤其應嚴密監測。

3.4 促胎兒肺成熟 妊娠期血糖控制不滿意以及需要提前終止妊娠者，應在計劃終止妊娠前48 h，促胎兒肺成熟。有條件者行羊膜腔穿刺術抽取羊水了解胎兒肺成熟度，同時羊膜腔內注射地塞米松10 mg，或采取肌內注射方式，但后者使用后應監測孕婦血糖變化。

咨詢與治療

1 妊娠前

1.1 一般建議 建議所有計劃妊娠的糖尿病、糖耐量受損(IGT)或空腹血糖受損(IFG)，婦女進行妊娠前咨詢。

有GDM史者再次妊娠時發生GDM的可能性為30%～50%，因此，產后＞1年計劃妊娠者，最好在計劃妊娠前行OGTT，或至少在妊娠早期行OGTT。如血糖正常，也仍需在妊娠24～28周再行OGTT(B級證據)。

糖尿病患者應了解妊娠可能對病情的影響。妊娠前及妊娠期需積極控制血糖，除高血糖外，早孕反應(如晨起惡心)引起的攝食異常也可能增加低血糖的發生風險。

糖尿病患者需在計劃妊娠前評價是否存在并發癥，如糖尿病視網膜病變(DR)、糖尿病腎病(DN)、神經病變和心血管疾病等。已存在糖尿病慢性并發癥者，妊娠期癥狀可能加重，需在妊娠期檢查時重新評價。

1.2 糖尿病并發癥的評價

1.2.1 DR 糖尿病患者計劃妊娠或明確妊娠時應進行一次眼科檢查，并評價可能加重或促使DR進展的危險因素。有適應證時，如增殖性DR，采取激光治療可減少DR病變加重的危險。妊娠期應密切隨訪眼底變化，直至產后1年(B級證據)。妊娠前及妊娠期良好的血糖控制，可避免病情發展。

1.2.2 DN 妊娠可造成輕度DN患者暫時性腎功能減退。腎功能不全對胎兒的發育有不良影響；較嚴重的腎功能不全患者(血清肌酐＞265 μmol/L)，或肌酐清除率＜50 mL/(min·1.73 m2)時，妊娠可對部分患者的腎功能造成永久性損害。因此，不建議這部分患者妊娠。DN腎功能正常者，如果妊娠期血糖控制理想，對腎功能影響較小。

1.2.3 糖尿病的其他并發癥 糖尿病神經相關病變包括胃輕癱、尿潴留及體位性低血壓等，可進一步增加妊娠期間糖尿病管理的難度。如潛在的心血管疾病未被發現和處理，妊娠可增加患者的死亡風險，應在妊娠前仔細檢查心血管疾病證據并予以處理。計劃妊娠的糖尿病婦女的心功能應達到能夠耐受運動試驗的水平。

1.3 妊娠前藥物的合理應用 PGDM婦女妊娠前應停用妊娠期禁忌藥物，如血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑等。如果妊娠前應用ACEI治療DN，一旦發現妊娠，應立即停用。產前咨詢時應告知患者，妊娠前或妊娠期停用ACEI后蛋白尿可能會明顯加重。

糖尿病合并慢性高血壓者，妊娠期血壓控制目標為收縮壓110～129 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒張壓65～79 mmHg。現有證據表明，妊娠早期應用拉貝洛爾、鈣離子通道阻滯劑等藥物，均不明顯增加胎兒致畸風險，可在妊娠前以及妊娠期應用。

ACEI類藥物在妊娠早期應用，不增加胎兒先天性心臟病的發生風險，但妊娠中及晚期禁忌使用ACEI及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(E級證據)。

糖尿病患者妊娠前和妊娠早期應補充含葉酸的多種維生素。

應用二甲雙胍的T2DM患者，需考慮藥物的可能益處或不良反應。如果患者愿意，可在醫師指導下繼續應用。

1.4 妊娠前血糖控制 血糖控制不理想的糖尿病孕婦妊娠早期流產及胎兒畸形發生風險明顯增加，妊娠前后理想的血糖控制可顯著降低上述風險，但目前尚無確切降低上述風險的血糖閾值標準。

計劃妊娠的糖尿病患者應盡量控制血糖，使HbAlc＜6.5%，使用胰島素者HbAlc可＜7%(B級證據)。

2 妊娠期

2.1 醫學營養治療 醫學營養治療的目的是使糖尿病孕婦的血糖控制在正常范圍，保證孕婦和胎兒的合理營養攝入，減少母兒并發癥的發生。2005年以來的兩項隨機對照試驗為GDM營養治療和管理提供了強有力的證據。一旦確診GDM，應立即對患者進行醫學營養治療和運動指導，并進行如何監測血糖的教育等。醫學營養治療和運動指導后，FPG及餐后2 h血糖仍異常者，推薦及時應用胰島素。

2.2 營養攝入量推薦

2.2.1 每日攝入總能量 應根據不同妊娠前體質量和妊娠期的體質量增長速度而定。見表2。雖然需要控制糖尿病孕婦每日攝人的總能量，但應避免能量限制過度，應保證妊娠早期≥1 500 kcal/d(1 kcal=4.184 kJ)、妊娠晚期≥1 800 kcal/d。碳水化合物攝入不足可能導致酮癥的發生，對孕婦和胎兒都會產生不利影響。

2.2.2 碳水化合物 推薦飲食碳水化合物攝入量占總能量的50%～60%為宜，碳水化合物≥150 g/d對維持妊娠期血糖正常更為合適。應盡量避免食用蔗糖等精制糖，等量碳水化合物食物選擇時可優先選擇低血糖指數食物。無論采用碳水化合物計算法、食品交換份法或經驗估算法，監測碳水化合物的攝入量是血糖控制達標的關鍵策略(A級證據)。當僅考慮碳水化合物總量時，血糖指數和血糖負荷可能更有助于血糖控制(B級證據)。

2.2.3 蛋白質 推薦飲食蛋白質攝入量占總能量的15%～20%為宜，以滿足孕婦妊娠期生理調節及胎兒生長發育之需。

2.2.4 脂肪 推薦飲食脂肪攝入量占總能量的25%～30%為宜。但應適當限制飽和脂肪酸含量高的食物，如動物油脂、紅肉類、椰奶、全脂奶制品等，糖尿病孕婦飽和脂肪酸攝入量不應超過總攝入能量的7%(A級證據)；而單不飽和脂肪酸如橄欖油、山茶油等，應占脂肪供能＞1/3。減少反式脂肪酸攝入量可降低低密度脂蛋白膽固醇，增加高密度脂蛋白膽固醇的水平(A級證據)，故糖尿病孕婦應減少反式脂肪酸的攝入量(B級證據)。

表2 基于妊娠前體質指數推薦的孕婦每日能量攝入量及妊娠期體質量增長標準

2.2.5 膳食纖維 其是不產生能量的多糖。水果中的果膠、海帶、紫菜中的藻膠、某些豆類中的胍膠和魔芋粉等具有控制餐后血糖上升程度、改善葡萄糖耐量和降低血膽固醇的作用。推薦攝入量25～30 g/d。飲食中可多選用富含膳食纖維的燕麥片、養麥面等粗雜糧，以及新鮮蔬菜、水果、藻類食物等。

2.2.6 維生素及礦物質 妊娠期鐵、葉酸和維生素D的需要量增加了l倍，鈣、磷、硫胺素、維生素B6的需要量增加了33%～50%，鋅、核黃素的需要量增加了20%～25%，維生素A、B12、C、硒、鉀、生物素、煙酸和每日總能量的需要量增加了18%左右。因此，建議妊娠期有計劃地增加富含維生素B6、鈣、鉀、鐵、鋅、銅的食物，如瘦肉、家禽、魚、蝦、奶制品、新鮮水果和蔬菜等。

2.2.7 非營養性甜味劑的使用 ADA建議只有美國食品藥品監督管理局(FDA)批準的非營養性甜味劑孕婦才可以使用，并適度推薦。目前，相關研究非常有限(E級證據)。美國FDA批準的5種非營養性甜味劑分別是乙酰磺胺酸鉀、阿斯巴甜、紐甜、食用糖精和三氯蔗糖。

2.3 餐次的合理安排 少量多餐、定時定量進餐對血糖控制非常重要。早、中、晚三餐的能量應控制在每日攝入總能量的10%～15%、30%、30%，每次加餐的能量可以占5%～10%，有助于防止餐前過度饑餓。

醫學營養治療過程應與胰島素應用密切配合，防止發生低血糖。膳食計劃必須實現個體化，應根據文化背景、生活方式、經濟條件和受教育程度進行合理的膳食安排和相應的營養教育。

2.4 GDM的運動療法

2.4.1 運動治療的作用 運動療法可降低妊娠期基礎胰島素抵抗，是GDM的綜合治療措施之一，每餐30 min后進行中等強度的運動對母兒無不良影響。

2.4.2 運動治療的方法 選擇一種低至中等強度的有氧運動(又稱耐力運動)，主要指由機體大肌肉群參加的持續性運動。步行是常用的簡單有氧運動。

2.4.3 運動的時間 可自10 min開始，逐步延長至30 min，其中可穿插必要的間歇，建議餐后運動。

2.4.4 運動的頻率 適宜的頻率為3～4次/周。

2.4.5 運動治療的注意事項 ①運動前行心電圖檢查以排除心臟疾患，并需確認是否存在大血管和微血管的并發癥。②GDM運動療法的禁忌證：Ⅰ型糖尿病合并妊娠、心臟病、視網膜病變、多胎妊娠、宮頸機能不全、先兆早產或流產、胎兒生長受限、前置胎盤、妊娠期高血壓疾病等。③防止低血糖反應和延遲性低血糖：進食30 min后再運動，每次運動時間控制在30～40 min，運動后休息30 min。血糖水平＜3.3 mmol/L或＞13.9 mmol/L者停止運動。運動時應隨身攜帶餅干或糖果，有低血糖征兆時可及時食用。④運動期間出現以下情況應及時就醫：腹痛、陰道流血或流水、憋氣、頭暈眼花、嚴重頭痛、胸痛、肌無力等。⑤避免清晨空腹未注射胰島素之前進行運動。

2.5 胰島素治療

2.5.1 常用的胰島素制劑及其特點

2.5.1.1 超短效人胰島素類似物 門冬胰島素已被我國國家食品藥品監督管理局(SFDA)批準可用于妊娠期。其特點是起效迅速，藥效維持時間短，具有最強或最佳的降低餐后血糖的作用，不易發生低血糖，用于控制餐后血糖水平。

2.5.1.2 短效胰島素 其特點是起效快，劑量易于調整，可皮下、肌內和靜脈注射使用。靜脈注射胰島素后能使血糖迅速下降，半衰期5～6 min，故可用于搶救DKA。

2.5.1.3 中效胰島素 是含有魚精蛋白、短效胰島素和鋅離子的混懸液，只能皮下注射而不能靜脈使用。注射后必須在組織中蛋白酶的分解作用下，將胰島素與魚精蛋白分離，釋放出胰島素再發揮生物學效應。其特點是起效慢，藥效持續時間長，其降低血糖的強度弱于短效胰島素。

2.5.1.4 長效胰島素類似物 地特胰島素也已經被SFDA批準應用于妊娠期，可用于控制夜間血糖和餐前血糖。

妊娠期各種常用的胰島素制劑及其作用特點見表3。

2.5.2 胰島素應用時機 糖尿病孕婦經飲食治療3～5 d后，測定24 h的末梢血糖(血糖輪廓試驗)，包括夜間血糖、三餐前30 min及三餐后2 h血糖及尿酮體。如果空腹或餐前血糖≥5.3 mmol/L(95 mg/dL)，或餐后2 h血糖≥6.7 mmol/L(120 mg/dL)，或調整飲食后出現饑餓性酮癥，增加熱量攝入后血糖又超過妊娠期標準者，應及時加用胰島素治療。

2.5.3 胰島素治療方案 最符合生理要求的胰島素治療方案為：基礎胰島素聯合餐前超短效或短效胰島素。基礎胰島素的替代作用可持續12～24 h，而餐前胰島素起效快，持續時間短，有利于控制餐后血糖。應根據血糖監測結果，選擇個體化的胰島素治療方案。

2.5.3.1 基礎胰島素治療 選擇中效胰島素睡前皮下注射，適用于空腹血糖高的孕婦；睡前注射中效胰島素后空腹血糖已經達標但晚餐前血糖控制不佳者，可選擇早餐前和睡前兩次注射，或者睡前注射長效胰島素。

2.5.3.2 餐前超短效或短效胰島素治療 餐后血糖升高的孕婦，進餐時或餐前30 min注射超短效或短效人胰島素。

2.5.3.3 胰島素聯合治 中效胰島素和超短效或短效胰島素聯合，是目前應用最普遍的一種方法，即三餐前注射短效胰島素，睡前注射中效胰島素。由于妊娠期餐后血糖升高顯著，一般不推薦常規應用預混胰島素。

2.5.4 妊娠期胰島素應用的注意事項 ①胰島素初始使用應從小劑量開始，0.3～0.8 U/(kg·d)。每天計劃應用的胰島素總量應分配到三餐前使用，分配原則是早餐前最多，中餐前最少，晚餐前用量居中。每次調整后觀察2～3 d判斷療效，每次以增減2～4 U或不超過胰島素每天用量的20%為宜，直至達到血糖控制目標。②胰島素治療期間清晨或空腹高血糖的處理：夜間胰島素作用不足、黎明現象和Somogyi現象均可導致高血糖的發生。前兩種情況必須在睡前增加中效胰島素用量，而出現Somogyi現象時應減少睡前中效胰島素的用量。③妊娠過程中機體對胰島素需求的變化：妊娠中、晚期對胰島素需要量有不同程度的增加；妊娠32～36周胰島素需要量達高峰，妊娠36周后稍下降，應根據個體血糖監測結果，不斷調整胰島素用量。

2.6 口服降糖藥在GDM孕婦中的應用 大多數GDM孕婦通過生活方式的干預即可使血糖達標，不能達標的GDM孕婦應首先推薦應用胰島素控制血糖。目前，口服降糖藥物二甲雙胍和格列本脲在GDM孕婦中應用的安全性和有效性不斷被證實，但我國尚缺乏相關研究，且這兩種口服降糖藥均未納入我國妊娠期治療糖尿病的注冊適應證。但考慮對于胰島素用量較大或拒絕應用胰島素的孕婦，應用上述口服降糖藥物的潛在風險遠遠小于未控制的妊娠期高血糖本身對胎兒的危害。因此，在知情同意的基礎上，部分GDM孕婦可慎用。口服降糖藥的分類及其特點見表4。

2.6.1 格列本脲 是臨床應用最廣泛的治療GDM的口服降糖藥，作用靶器官為胰腺，99%以蛋白結合形式存在，極少通過胎盤屏障。目前臨床研究顯示，妊娠中、晚期GDM孕婦應用格列本脲與胰島素治療相比，療效一致，但前者使用方便，且價格便宜。但用藥后發生子癇前期和新生兒黃疸需光療的風險升高，少部分孕婦有惡心、頭痛及低血糖反應。

2.6.2 二甲雙胍 可增加胰島素的敏感性，目前的資料顯示，妊娠早期應用對胎兒無致畸性，在多囊卵巢綜合征的治療過程中對早期妊娠的維持有重要作用。由于該藥可以透過胎盤屏障，妊娠中晚期應用對胎兒的遠期安全性尚有待證實。

3 分娩時機及方式

3.1 分娩時機 無需胰島素治療而血糖控制達標的GDM孕婦，如無母兒并發癥，在嚴密監測下可待預產期，到預產期仍未臨產者，可引產終止妊娠。

表3 妊娠期常用的胰島素制劑及其作用特點

表4 口服降糖藥的分類及其特點

PGDM及胰島素治療的GDM孕婦，如血糖控制良好且無母兒并發癥，在嚴密監測下，妊娠39周后可終止妊娠；血糖控制不滿意或出現母兒并發癥，應及時收入院觀察，根據病情決定終止妊娠時機。

糖尿病伴發微血管病變或既往有不良產史者，需嚴密監護，終止妊娠時機應個體化。

3.2 分娩方式 糖尿病本身不是剖宮產指征。決定陰道分娩者，應制定分娩計劃，產程中密切監測孕婦的血糖、宮縮、胎心率變化，避免產程過長。

擇期剖宮產的手術指征為糖尿病伴嚴重微血管病變，或其他產科指征。妊娠期血糖控制不好、胎兒偏大(尤其估計胎兒體質量≥4 250 g者)或既往有死胎、死產史者，應適當放寬剖宮產指征。

特殊情況下的處理

1 分娩期及圍手術期胰島素的使用原則

1.1 使用原則 手術前后、產程中、產后非正常飲食期間應停用所有皮下注射胰島素，改用胰島素靜脈滴注，以避免出現高血糖或低血糖。應給孕產婦提供足夠的葡萄糖，以滿足基礎代謝需要和應激狀態下的能量消耗；供給胰島素，防止DKA的發生、控制高血糖、利于葡萄糖的利用；保持適當血容量和電解質代謝平衡。

1.2 產程中或手術前的檢查 必須檢測血糖、尿酮體水平。擇期手術還需檢查電解質、血氣分析和肝腎功能。

1.3 胰島素使用方法 每1～2 h監測1次血糖，根據血糖值維持小劑量胰島素靜脈滴注。妊娠期應用胰島素控制血糖者計劃分娩時，引產前l d睡前正常使用中效胰島素；引產當日停用早餐前胰島素，并給予0.9%氯化鈉注射液靜脈滴注。正式臨產或血糖水平＜3.9 mmol/L時，將靜脈滴注的0.9%氯化鈉注射液改為5%葡萄糖/乳酸林格液，并以100～150 mL/h的速度滴注，以維持血糖水平在5.6 mmol/L。如血糖水平＞5.6 mmol/L，則采用5%葡萄糖液加短效胰島素，按1～4 U/h的速度靜脈滴注。血糖水平采用快速血糖儀監測1次/h，用于調整胰島素或葡萄糖輸液的速度。也可按照表5的方法調控血糖。

2 妊娠合并DKA的處理

2.1 妊娠合并DKA的臨床表現及診斷 惡心、嘔吐、乏力、口渴、多飲、多尿，少數伴有腹痛；皮膚黏膜干燥、眼球下陷、呼氣有酮臭味，病情嚴重者出現意識障礙或昏迷；實驗室檢查顯示高血糖＞13.9 mmol/L(250 mg/dL)、尿酮體陽性、血pH＜7.35、二氧化碳結合力＜13.8 mmol/L或血酮體＞5 mmol/L、電解質紊亂。

2.2 發病誘因 妊娠期間漏診、未及時診斷或治療的糖尿病；胰島素治療不規范；飲食控制不合理；產程中和手術前后應激狀態；合并感染；使用糖皮質激素等。

2.3 治療原則 給予胰島素降低血糖、糾正代謝和電解質紊亂、改善循環、去除誘因。

3 產后處理

3.1 產后胰島素的應用 產后血糖控制目標以及胰島素應用，參照非妊娠期血糖控制標準。①妊娠期應用胰島素的產婦剖宮產術后禁食或未能恢復正常飲食期間，予靜脈輸液，胰島素與葡萄糖比例為1：(4～6)，同時監測血糖水平及尿酮體，根據監測結果決定是否應用并調整胰島素用量。②妊娠期應用胰島素者，一旦恢復正常飲食，應及時行血糖監測，血糖水平顯著異常者，應用胰島素皮下注射，根據血糖水平調整劑量，所需胰島素的劑量一般較妊娠期明顯減少。③妊娠期無需胰島素治療的GDM產婦，產后可恢復正常飲食，但應避免高糖及高脂飲食。

3.2 產后復查 產后FPG反復≥7.0 mmol/L，應視為PGDM，建議轉內分泌專科治療。

3.3 鼓勵母乳喂養 產后母乳喂養可減少產婦胰島素的應用，且子代發生糖尿病的風險下降。

3.4 新生兒處理 ①新生兒出生后易發生低血糖，嚴密監測其血糖變化可及時發現低血糖。建議新生兒出生后30 min內行末梢血糖檢測。②新生兒均按高危兒處理，注意保暖和吸氧等。③提早喂糖水、開奶，必要時以10%葡萄糖液緩慢靜脈滴注。④常規檢查血紅蛋白、血鉀、血鈣及鎂、膽紅素。

GDM孕婦的產后隨訪

GDM孕婦及其子代均是糖尿病患病的高危人群。薈萃分析結果顯示，GDM患者產后患T2DM的相對危險度是7.43(95%CI：4.79～11.51)。

美國糖尿病預防項目(DPP)的一項研究結果顯示，通過改變生活方式和藥物治療可以使有GDM史的婦女發生糖尿病的比例減少＞50%。

因此，現有的關于GDM診斷治療標準都對產后隨訪問題進行了規范。推薦所有GDM婦女在產后6～12周進行隨訪(E級證據)。

產后隨訪時應向產婦講解產后隨訪的意義；指導其改變生活方式、合理飲食及適當運動，鼓勵母乳喂養。隨訪時建議進行身高、體質量、體質指數、腰圍及臀圍的測定，同時了解產后血糖的恢復情況，建議所有GDM婦女產后行OGTT，測定空腹及服糖后2 h血糖水平，并按照2014年ADA的標準明確有無糖代謝異常及其種類見表5。有條件者建議檢測血脂及胰島素水平，至少每3年進行1次隨訪(E級證據)。

建議對糖尿病患者的子代進行隨訪以及健康生活方式的指導，可進行身長、體質量、頭圍、腹圍的測定，必要時檢測血壓及血糖。

表5 非孕期血糖異常的分類及診斷標準(2014年ADA標準)

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R58

A

1672-7185(2017)08-0045-08

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.08.026