翁維良治療甲亢性心臟病致難治性心力衰竭經驗

張菀桐 翁維良 高 蕊 李 睿 孫愛軍

(中國中醫科學院西苑醫院，北京，100091)

臨證體會

翁維良治療甲亢性心臟病致難治性心力衰竭經驗

張菀桐 翁維良 高 蕊 李 睿 孫愛軍

(中國中醫科學院西苑醫院，北京，100091)

翁維良教授認為，甲亢性心臟病致難治性心力衰竭是由于氣虛血瘀，心陽不振，久則發展為陽虛血瘀，水飲內停。應根據本虛標實的偏盛進行辨證論治，心陽虛衰為主時，應以益氣溫陽活血為主；陽氣漸復，仍需以生曬參等補益心氣，鞏固療效，同時加用活血利水之品，但當顧護陰液，將益氣養陰貫穿始終。同時根據患者臨床表現、并發癥等情況予以辨證加減治療，辨病、辨證、辨證相結合，處方靈活，用藥安全。

甲亢性心臟病；難治性心力衰竭；臨證經驗； @ 翁維良

甲狀腺功能亢進性心臟病(Hyperthoidism Heart Disease，HHD)[1-2]是指由于甲狀腺功能亢進(簡稱甲亢)，甲狀腺腺體產生過多的甲狀腺激素(Thyroid Hormones，TH)對心臟的直接或間接作用所致的心臟擴大、心房纖顫、心肌梗死、心力衰竭、病態竇房結綜合征和心肌病等一系列心血管疾病的一種內分泌代謝紊亂性心臟病[3]，對患者生命和健康的影響僅次于甲亢危象，是甲亢患者死亡的重要原因之一，有報道至少50%的患者出現各種心血管系統異常，而甲心病所致心力衰竭的發生率約6%，且年齡越大，病程越長，發病率越高[4]。

對甲亢性心力衰竭的治療，應盡快控制甲狀腺毒癥，糾正心力衰竭，臨床上多先采用口服抗甲狀腺藥物(Anti-Thyroid Drugs，ATD)治療，控制甲狀腺毒癥，適量的β受體阻滯劑、強心、利尿控制心力衰竭癥狀，但有少數的患者因多種原因不能口服ATD，或ATD治療效果欠佳，導致甲亢復發，心力衰竭加重，使得甲亢性心力衰竭的治療變得棘手[5]。同時，在使用強心藥物時，由于甲亢患者代謝增強，一方面應提高了洋地黃的用量，但同時由于心臟擴大難治性心力衰竭尤其合并電解質紊亂時，心臟對洋地黃的敏感性大大增加，臨床使用洋地黃又易發生毒性反應[6]。這些均給甲心病致難治性心力衰竭的治療帶來了挑戰。中醫藥辨證施治，在改善患者臨床癥狀、控制病情發展、改善心功能方面有一定療效，已越來越受到關注。筆者有幸跟隨翁維良老師門診，現將翁老門診治療HHD致難治性心力衰竭的經驗介紹如下。

1 病例介紹

某，女，48歲，因“間斷性心慌21年，加重伴雙下肢水腫13年”，于2013年9月2日初診。患者1992年無明顯誘因出現心慌，自行休息后緩解，后無明顯誘因反復發作，就診當地醫院，診斷為甲亢，予抗甲狀腺藥物(ATD)治療。2000年心慌伴胸悶加重，出現雙下肢水腫、咳喘、小便量少，心力衰竭癥狀明顯，于當地醫院住院，診斷為甲亢性心臟病，心包積液，心功能不全，予以強心、利尿、擴血管治療，心力衰竭癥狀好轉。2010年前后，因心慌再次加重入院，心電圖提示心房纖顫，T波改變，CT顯示：心影增大，左側胸膜增厚，肝脾腫大，左肺多發纖維化。心臟彩超提示：雙房增大，二尖瓣、三尖瓣關閉不全，二、三尖瓣大量返流。患者轉述，主治醫師認為預后不佳，未來5年生存機會小。2010年至2013年期間長期予以美托洛爾、地高辛、速尿、螺內酯、阿司匹林，仍間斷出現心慌伴雙下肢水腫。2013年以來心慌胸悶氣短癥狀明顯加重，出現心前區疼痛，雙下肢嚴重水腫，無法行走，夜間不能平臥，小便量少，強心、利尿藥物效果欠佳。

辨證：患者心悸、氣短、胸悶，偶有胸痛，輕度活動后即加重，頭暈，雙下肢重度水腫、無力，不能行走(坐輪椅前來就診)，咳嗽痰多，痰中帶血，夜間咳喘加重，不能平臥，睡眠受咳喘影響，腹脹，納差，便溏，3次/d，小便量少，色白。舌質紫暗有瘀斑，舌苔白膩，中間有裂痕，脈弱而結。

輔助檢查：心臟彩超(景德鎮醫院2013年8月)：左室射血分數(EF)：48%，左房擴大(63 mm)，右房增大(49 mm)，二尖瓣前葉脫垂；甲狀腺超聲顯示：甲狀腺腺體增大。

西醫診斷：甲狀腺功能亢進性心臟病，心功能3級，房顫，二、三尖瓣關閉不全。中醫診斷：心悸。中醫證型：氣虛血瘀、陰陽兩虛。治以益氣養陰、溫陽活血。處方：生黃芪15 g、黨參12 g、麥冬10 g、玉竹12 g、五味子6 g、桂枝12 g、炮附子(先煎)10 g、茯苓15 g、白術12 g、車前草15 g、丹參15 g、赤芍12 g、郁金12 g、川芎12 g、炒棗仁15 g、珍珠母20 g、遠志10 g、黃連10 g、桔梗12 g、仙鶴草12 g、大、小薊各10 g。

按：陽虛血瘀是心力衰竭常見的一種體質類型，翁老認為，心氣、心陽是心臟及血液正常工作的原動力，一旦心氣心陽受損，則產生痰濁、水飲、瘀血等病理產物，這些病理產物又進一步損傷陽氣。慢性心力衰竭病位在心，且關乎肺脾肝腎，以心陽虛衰為本。本例患者以嚴重心力衰竭，重度雙下肢水腫就診，翁老采用溫陽利水法，以桂枝、附子溫通心陽；由于患者脾胃功能較差，虛不受補，初診，翁老并未使用大補元氣的人參，而加用黃芪、黨參益氣健脾，白術、茯苓、車前草健脾利水。由于患者病程長，已發展到中后期階段，疾病由水及血，此時不可僅單用溫陽藥物，需加血分藥物丹參、赤芍、川芎、郁金以活血利水。由于患者痰中帶血，治療中不可單用活血藥物，以防出血之弊，因此翁老加用仙鶴草、大小薊止血藥物，寓止血于活血之中，達到止血不留瘀之效。病久陰陽互損，以麥冬、玉竹、五味子益氣養陰。患者咳痰嚴重影響睡眠，用遠志、桔梗止咳化痰，炒棗仁、珍珠母養心安神。

二診(2014-3-27)患者自覺咳痰量減少，痰中血絲基本消失，體力較前有所改善，可行走，較初診坐輪椅前來就診有很大改善，大便成形，納食漸佳，仍有胸悶心悸，偶有胸痛，頭暈，舌質暗紅有瘀斑，苔薄黃，脈較前略有力。因患者久服溫藥，略有熱象，故去附子、桂枝等溫陽之品，側重益氣活血。處方：太子參12 g、茯苓15 g、炒白術12 g、北沙參15 g、麥冬10 g、玉竹15 g、丹參15 g、川芎12 g、紅花12 g、赤芍12 g、郁金12 g、炒神曲15 g、決明子12 g、黃連10 g、苦參10 g、菟絲子15 g。

按：由于心陽不振癥狀好轉，翁老本次治療重在益氣養陰活血，患者納食漸佳，且略有熱象，以太子參、北沙參代替黨參，加于活血化瘀藥中，突出補氣活血的效果，患者舌苔薄黃，略有熱象，加用苦參，清熱與補氣共用，配合決明子、黃連以清熱。由于患者長期服藥，顧護脾胃使納運正常方可有助于藥液吸收，仍以茯苓、白術、炒神曲健脾。痰中血絲基本消失故去仙鶴草、大小薊。

三診(2014-8-3)患者2014年7月為復查于景德鎮醫院住院，心臟彩超顯示，左室射血分數(EF)：61%，左房擴大(63 mm)，右房增大(49 mm)。下腹部CT顯示：盆腔少量積液，腸系膜水腫，腹部超聲：肝腎間少量積液。其余各項檢查未見明顯改變。患者自覺胸悶胸痛明顯減輕，心慌好轉，活動后仍稍有乏力、倦怠，雙下肢輕度水腫，舌質暗紅，瘀斑減少，苔白厚有裂痕，脈沉滑。翁老認為，患者下焦水濕癥狀明顯，結合下腹CT及腹部超聲回報，于扶正之中側重利水化濕。處方：生曬參片10 g、生黃芪12 g、玉竹15 g、葶藶子12 g、玉米須15 g、車前草15 g、茯苓15 g、豬苓15 g、北沙參15 g、川芎12 g、紅花12 g、赤芍12 g、郁金12 g、炒白術12 g、焦山楂15 g、炒神曲15 g、柴胡10 g、廣藿香12 g、佩蘭12 g。

按：本診翁老繼續采用益氣養陰活血，由于正氣漸復，本方偏重活血利水之法。以生曬參補益心氣，鞏固療效，生黃芪補氣行血，玉竹養陰清熱生津。針對患者下焦水濕偏重的癥狀特點，以葶藶子強心利水，茯苓、白術健脾利水，配伍車前草、玉米須、豬苓以利水消腫。水濕內停，氣機受阻，致血行澀滯而成瘀，因此，翁老將活血化瘀貫穿始終，使瘀去則水可利。同時，加用藿香、佩蘭兩味夏季用藥，以防暑熱之邪。

四診(2015-5-10)患者自覺雙下肢水腫明顯好轉，生活已完全自理，可自行外出行走游玩，但仍偶有心慌不適，乏力，勞累后明顯，頭暈耳鳴，胃脹，饑不欲食，睡眠欠佳，入睡困難，舌質紅，苔薄黃有裂痕，少津，脈弦細。2015年4月于景德鎮醫院復查心臟超聲，結果顯示：左室射血分數(EF)：65%，左房擴大(63 mm)，右房增大(47 mm)。患者久用利水之品，耗傷氣陰，陰虛少津癥狀明顯，治以養陰活血為主，處方：生曬參片10 g、生黃芪15 g、麥冬10 g、玉竹15 g、五味子10 g、黃精12 g、雞血藤12 g、當歸12 g、車前草15 g、茯苓15 g、葶藶子12 g、黃連10 g、炒白術12 g、陳皮10 g、炒神曲15 g、地膚子15 g、厚樸10 g、佛手12 g。

按：本方在上方基礎上加用五味子、黃精增加養陰之效果，仍堅持運用生曬參顧護心氣。同時減少利水藥的用量，以顧護津液；津血同源，注重運用雞血藤、當歸補血養血生津。患者胃脹納差，給予厚樸、佛手、陳皮理氣，白術、茯苓、神曲顧護脾胃。

五診(2015-09-02)患者自覺心慌胸痛減輕，肢體活動有力，體力較前增強，自述可上3層樓，耳鳴消失，但目前頭暈明顯，午后加重，發作時不能行走，無視物旋轉，無惡心嘔吐，腹脹，納尚可，雙下肢微腫，睡眠好轉。舌暗紅，苔白膩，脈沉。處方：生黃芪15 g、葛根15 g、黃精15 g、麥冬10 g、玉竹15 g、五味子10 g、茯苓15 g、玉米須15 g、大腹皮15 g、赤芍12 g、紅花12 g、郁金15 g、延胡索15 g、炒白術12 g、刺五加15 g、焦山楂15 g、高良姜10 g、佛手15 g、珍珠母15 g、地膚子15 g、黃連10 g。

按：患者本次頭暈明顯，翁老認為是氣機不暢所致清陽不升，加用理氣升陽之品，如葛根、大腹皮、佛手、延胡索等。

六診(2016-6-2)，患者自覺頭暈明顯好轉，腹脹消失，勞累后心慌胸悶偶有復發，但程度較輕。2016年3月21日于景德鎮醫院復查心臟超聲，結果顯示：左室射血分數(EF)：63%，左房擴大(63 mm)，右房增大(47 mm)。以上方加減服用至今，目前情況穩定。

按語：患者病變復雜，以甲亢為基礎病因，并發房顫，心肌肥厚，心功能3級，診斷為甲心病，病程近20余年，心力衰竭較重，初診時表現為嚴重心悸、胸悶、氣喘、水腫，不可平臥，小便量少，根據四診辨證，患者屬心陽虛衰為主，痰濁、水飲、瘀血內停為主要病理產物的虛實夾雜癥。自初診起，翁老師根據病情描述，逐漸減少西藥尤其是利尿藥的用量，結合中藥調治。初診時，患者心力衰竭嚴重，心陽不振癥狀十分明顯，翁老選用附子，桂枝溫通、振奮心陽，發揮附子溫通全身十二經脈，走而不守，回陽于頃刻之間之效。生黃芪、黨參、麥冬、玉竹、五味子益氣養陰，即兼顧了甲心病以氣陰兩虛為主的基本病機，又防久病耗傷陰液之弊。根據翁老師“怪病多瘀”理論，予丹參、赤芍、郁金、川芎活血化瘀；茯苓、白術、車前草健脾益氣兼以利水；炒棗仁、珍珠母、遠志養心安神，達到雙心同調之效。治療過程中隨癥予以加減，經過3年的治療，患者病情得到控制，心臟彩超顯示，射血分數(EF)由初診的48%上升至63%，左房擴大(63 mm)，右房擴大(47 mm)，情況控制穩定(見圖1)。雙下肢水腫癥狀明顯好轉，恢復生活自理能力，心慌、胸悶偶有復發，程度較輕。

圖1 患者超聲心動指標變化圖

2 討論

HHD是甲亢最嚴重的并發癥之一，心力衰竭是HHD晚期并發癥及主要致死原因，心力衰竭表現為心臟結構或功能異常，引起的心肌收縮或舒張能力減弱，心室射血或充盈能力受損，從而導致肺循環或體循環瘀血的一組復雜的臨床綜合征[7]，由于甲亢這一基礎病因的存在，患者均會出現明顯的高動力循環狀態，如心率增快、脈壓增大、心臟舒縮功能增強等，從而加重心力衰竭[8]。患者常出現勞力性心慌、氣促，身體耐受力下降，生命質量受到明顯影響。西醫治療主要采用利尿劑、血管擴張劑、β受體阻滯劑以及地高辛等改善癥狀、控制心室率。該病例由于病程長達20年，患者伴發心房顫動，心肌肥厚，病情加重，逐步轉為難治性心力衰竭。心力衰竭病位在心，以心陽虛衰為本。心為陽中之陽，心陽失于溫煦所發的心悸怔忡，脾陽虛所致的水飲凌心之咳喘證，腎陽虛水氣不化所致的水腫，水病及血所致的血瘀腹水證，均與心陽不足密切相關，屬本虛標實，心陽虛衰為本，血瘀水停為標[9]。在治療時，針對心腎陽虛之心力衰竭、水腫，以真武湯、生脈飲合冠心3號方[10](即丹參、川芎、赤芍、紅花、郁金)加減化裁，同時采用桂枝溫通心陽，茯苓、豬苓、車前草、白術、葶藶子利水以消腫。

翁老注重針對病因的治療，鑒于甲亢的病因病機以氣陰兩虛為主，陰液損傷是產生瘀血的一個重要原因，“血猶舟也，津液者水液”，臨床上常常看到邪熱灼傷津液，造成津液不足，而致血行不暢，形成瘀血之癥[11]。因此，翁老始終將益氣育陰，養心活血法貫穿于治療之中，翁老應用補氣藥物多選用黃芪、太子參，黨參，配伍養陰藥物如北沙參、麥冬、玉竹、黃精、五味子。翁老主張“百病多瘀”“怪病多瘀”[12]，氣血陰陽、臟腑功能失衡，必然導致瘀血內生，瘀血不去，新血不生，氣機受阻，病情多纏綿難愈，針對患者病程時間長且病情復雜難愈，治療中予以丹參、赤芍、郁金、川芎。在甲心病的治療中，患者常以心陰虛為主要表現，心主血，心藏神，心陰不足常常會導致心神不安、失眠、焦慮，因此，常選用補心安神的藥物配活血化瘀藥物，如酸棗仁，珍珠母，五味子，夜交藤，使神安，心才能主血脈，血脈調暢，瘀阻得行，心脈則通。

翁老師強調臨證當辨病、證、癥相結合，應根據病情變化靈活加減運用，在疾病發展的過程中，如以水濕為主者，加用茯苓、豬苓、車前草、玉米須，以使濕濁之邪由小便外泄，出血明顯時運用仙鶴草、大小薊寓止血于活血之中，使止血不留瘀，甲心病患者需長期服藥，其脾胃功能正常，才能正常收納藥物，運化藥液，因此翁老常加炒神曲、炒白術、焦三仙健脾和胃，培補中焦。在臨床治療中，對于甲心病導致的心力衰竭仍不離活血化瘀這一基本治法，但由于該病病程較長，病變復雜，伴發證嚴重，單純用活血化瘀很難取得長期滿意的療效，因此在活血化瘀基礎上，根據甲心病所致心力衰竭氣虛血瘀，心陽不振的病機，治療過程應同時注重振奮心陽，益氣養陰。經過治療，使得氣血陰陽趨于協調平衡，穩定患者病情，提高其生命質量。因此翁老認為，甲心病所致難治性心力衰竭，應中西醫結合，積極治療，可有效緩解病情，改善預后。

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(2016-07-21收稿 責任編輯：徐穎)

Prof. Weng Weiliang′s Experience in Treating Refractory Heart Failure due to Hyperthyroid Heart Disease

Zhang Wantong, Weng Weiliang, Gao Rui, Li Rui, Sun Aijun

(XiyuanHospital,ChinaAcademyofChineseMedicalSciences,Beijing100091,China)

This paper is to introduce professor Weng Weiliang′ s experience in the treatment of hyperthyroid heart disease with refractory heart failure. Based on the clinical case, the author summarizes clinical syndrome differentiation and treatment of hyperthyroid heart disease. Professor Weng believes that heart failure due to hyperthyroid heart disease is caused by qi deficiency and blood stasis and devitalization of heart yang, which later may develop into yang deficiency and blood stasis and fluid retention stagnating in the interior. The herbal formulas should be modified on the basis of the clinical manifestations and complications. The treatment should be determined according to the severity of the root cause or symptoms. When heart yang is deficient as the main cause, medicines of tonifying qi, warming yang and activating blood should be applied. When Yang gradually recovers, crude dried ginseng should be added for tonifying heart qi to consolidate the effect. Medicines with the function of activating blood and alleviating water retention also could be added. Protecting the fluid and tonifying qi and nourishing yin should be in the priority during the whole treatment. Treatment chosen based on symptoms, syndrome and individual is important. Prescriptions are flexible and medication is safe．

Hyperthyroid heart disease；Refractory heart failure；Experience in clinical practice； @ Weng Weiliang

北京中醫藥薪火傳承“3+3”工程項目(翁維良學術繼承工作站) 作者簡介：張菀桐(1991.07—)，女，博士生在讀，住院醫師，研究方向：血瘀證與活血化瘀研究，E-mail：wantong_zhang@hotmail.com

翁維良(1937.03—)，男，學士，研究員，研究方向：血瘀證與活血化瘀研究，E-mail：ww6488@126.com

R256.2

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10.3969/j.issn.1673-7202.2017.08.035