涉及醫療糾紛的新生兒死亡案例法醫病理學分析

安豐鐵，周科偉，麥李鵬

佛山市順德區公安局，廣東佛山 528300

涉及醫療糾紛的新生兒死亡案例法醫病理學分析

安豐鐵，周科偉，麥李鵬

佛山市順德區公安局，廣東佛山 528300

目的 分析涉及醫療糾紛的新生兒死亡案例的臨床及法醫病理學特征，旨在為提高臨床診斷正確率、減少新生兒死亡率及預防醫療糾紛提供思路。方法 對南方醫科大學法醫系自2007—2014年30例死亡新生兒尸體解剖的檢案進行回顧性分析。結果 新生兒出生后24 h內死亡19例(63.34%)，死亡男嬰21例(70%)。死亡原因主要為新生兒窒息、新生兒肺炎、失血性休克和肺動脈高壓等。臨床診斷不符合率為40%。造成醫療糾紛原因主要為死因不明、產后觀察不足、處理不及時、溝通不耐心和漏診誤診等。結論 保證醫療行為符合醫療常規和操作規范，加強新生兒護理意識、強化產前檢查及孕期保護是降低新生兒死亡率、提高新生兒疾病臨床診斷率的有效手段。

新生兒；醫療糾紛；法醫病理學；尸體解剖

近年來，隨著醫患雙方關系的日益緊張，由嬰幼兒死亡引起的醫療糾紛在所有醫療糾紛中占據很大比例[1]，且由于新生兒病具有發病急、病情重且癥狀不典型，易造成死亡等特點，新生兒相關的醫療糾紛更成為焦點[2]。目前臨床相關文獻報道較少，媒體全程公開報道更少。該文旨在通過對科研合作單位南方醫科大學法醫系2007—2014年間受理的廣東省內的30例涉及醫療糾紛的新生兒死亡尸檢案例進行回顧性研究，分析新生兒死亡的臨床及法醫病理學特點。該文在醫療行為是否符合醫療常規和操作規范、相關人員是否有新生兒護理意識、強化產前檢查及提高新生兒疾病臨床診斷率、預防醫療糾紛采取必要的有效措施、積極合理進行尸檢等方面提出自己的見解。積累經驗及吸取教訓、提高診斷水平是規范合法處理醫療糾紛的必要途徑。該文為相關臨床工作者提供了必要的參考。

1 材料與方法

該研究資料均選自南方醫科大學法醫系2007—2014年涉及醫療糾紛的死亡新生兒尸檢案例，包括病史資料、妊娠分娩及新生兒出生情況、尸檢記錄、病理檢驗和死亡原因等方面。分別從新生兒的性別、存活時間、妊娠和分娩情況、糾紛原因、病理檢驗和死亡原因等方面進行分析，探討其臨床和病理學特點。

2 結果

2.1 一般情況

該組30例新生兒的檢案中，男性21例，女性9例，男女之比為7:3，男性比例明顯高于女性，可能與男嬰肺成熟晚于女嬰、染色體脆性大和抵抗力差有關[3]。被鑒定人胎齡、產出方式、出生體重、死亡時間分布范圍見圖1。

圖1 被鑒定人胎齡(A）、產出方式(B)、出生體重(C)和死亡時間(D)分布統計

2.2 病情分析及病理診斷

該組30例新生兒的檢案中,在醫院治療后死亡的有25例，另外5例沒有相關病歷資料，因其未到達醫院救治則發生死亡。臨床及病理診斷新生兒死亡原因統計數據見圖2。

圖2 病理診斷(A)和臨床診斷(B)死亡原因檢案例數統計

2.3 診斷符合率

在該組30例新生兒的檢案中，除5例因從發病到死亡時間短暫未到醫院救治，其余25例均有臨床病歷及相關診斷。其中臨床診斷與法醫病理診斷相符合的一共15例（占60%），不相符合的10例（占40%）。

2.4 醫療糾紛

30例死亡案例中,24例涉及醫療糾紛，并以足月產體重正常的男嬰多見(83.3%)。24例糾紛案例中,由于死因不明引起糾紛11例(45.8%),懷疑藥物使用不當5例(20.8%),懷疑誤診漏診4例(16.6%),懷疑診治延誤4例(16.6%)。經鑒定后屬非醫療過失性糾紛15例(62.5%),醫療過失性糾紛9例(37.5%)。醫療過失性糾紛發生的原因以觀察不仔細、處理不及時最常見,有4例(44.4%),其次為誤診漏診2例(22.2%),告知不足2例(22.2%),暴力助產致產傷1例（11%）。涉及醫療糾紛的醫院以市級醫院最多(58.7%),縣區級醫院次之(38.9%),鄉鎮衛生院及個人診所較為少見(2.4%)。

3 討論

3.1 新生兒死亡原因分析

該組新生兒死亡原因主要以窒息、感染性疾病為主，占全部死亡原因70%。新生兒窒息是導致新生兒死因的最主要因素，宮內窘迫及羊水吸入是其發生窒息及吸入性肺炎的根本原因[4-8]，同時該組資料顯示，患兒大部分死亡在出生1 d內，因此，預防宮內窘迫及羊水吸入對減少新生兒死亡至關重要，提倡科學的孕期保健及定期產前檢，重點關注如妊娠期高血壓疾病、慢性腎炎、過期妊娠、胎盤老化、貧血、胎兒發育遲緩、前置胎盤、合并心臟病等。感染性疾病在死因中占第2位，以感染性肺炎最多見[5-9]，該組感染性疾病的10例（33.33%，其中新生兒肺炎8例），以吸入性肺炎最為多見。隨著醫療技術條件的改善，控制新生兒感染的發生與發展，及時有效地防治孕婦及新生兒感染，可有效降低新生兒因感染而死亡。

3.2 臨床漏診、誤診原因分析

對有病例資料的25例進行臨床及病理解剖分析得出，其主要疾病誤診、漏診的原因如下：①新生兒疾病臨床表現不典型，體征不明顯[10-11]。如間質性肺炎，肺透明膜病、吸入性肺炎、感染性肺炎、窒息等均有呼吸困難、發紺。如發病急快嚴重，生產史、發病情況不詳，必要的輔助檢查來不及做，常引起誤診、漏診。②新生兒發病急、病情變化快，機體抵抗力低下及新生兒自身基本能夠的癥狀或不適不能描述，另外醫護人員對其病情觀察不夠仔細、體檢不夠認真，輔助檢查不及時，也可造成誤診、漏診。如1例肺炎患兒，住院次日死亡，尸檢發現大量胸腔積液，雙肺大面積肺泡腔內炎細胞浸潤，體檢疏忽，病重未能及時攝胸片而漏診。③同一系統或不同系統的不同疾病的某些臨床癥狀及體征常常相同或相似，早期鑒別診斷難度很大，易被誤診或難以診斷。④臨床診斷的局限性，對罕見病的認識不足，如新生兒肺透明膜病、新生兒先天性肺發育不全等。

3.3 醫療糾紛與醫療過錯的防范

新生兒死亡率相對較高，且死亡時間多在出生1周內，此時產婦還未康復出院，非常容易引起醫療糾紛的發生[12]，針對上述部分案件調查，引起此類糾紛的主要原因有醫患溝通不充分，未盡合理的告知業務，醫護人員業務能力不足，部分醫護人員缺乏責任心，患方缺乏醫學常識，對診療期望值過高等因素。為減少醫療糾紛的發生，醫務人員應增強責任心，嚴格按照診療規范執行診治，并通過更新和加強業務學習提高診療水平以減少醫療糾紛；提高溝通技巧，普及醫學常識，增加醫患互相理解；在病情出現轉折或者針對重癥患兒提前做好告知和解釋，產生醫療糾紛后，與家屬做好溝通和解釋工作，盡快進行尸檢以明確死因[13-16]，需要時再進一步進行醫療過錯鑒定或醫療事故鑒定或協商處理。

實際處理過程中，分析和判斷死因與醫護人員職責之間的關系，是法醫學上一個復雜而值得探討的問題，目前第三方司法鑒定機構判定醫療機構是否存在醫療過錯主要遵從以下4大原則[17]：①是否違反現行衛生法律、法規；②是否盡到應盡的診療義務；③是否盡到“告知義務”并獲得患者的“知情同意”；④結果預見義務和結果回避義務。例如肺出血及肺透明膜病而造成的死亡，因其發病機理不明，死亡率高[13]，醫護人員只要盡力搶救，對死亡應無責任。分娩時因嚴重羊水吸入窒息和羊水吸入性肺炎而造成的死亡，要分析分娩時是否存在造成羊水吸入的客觀原因，如臍帶、胎盤及母體等方面的各種因素，主觀上是否積極處理等。若客觀上存在原因而主觀上又作了努力，則醫護人員應無責任；否則醫護人員有一定責任。產傷性顱內出血而造成的死亡，要分析助產方法有否不當之處，無客觀原因引起的產傷性顱內出血，醫護人員負有一定責任。

該組30例醫療糾紛9例確定診療過程存在過錯，基本涉及上述4大基本原則，因此醫療機構及醫護人員應就上述原則從各方面完善自身，防范醫療過錯的發生，如加強制度建設，促進公證處理，提高病歷書寫和管理的規范性固定證據，提高診療水平，避免誤診、誤治，遵循外科臨床原則，避免手術失誤，建立合理的會診轉診制度等。

4 結論

保證醫療行為符合醫療常規和操作規范，加強新生兒護理意識、強化產前檢查及孕期保護是降低新生兒死亡率、提高新生兒疾病臨床診斷率的有效手段，同時也是預防醫療糾紛發生的有效措施，積極合理進行尸檢，有助于臨床醫生積累經驗及吸取教訓，提高診斷水平，同時也是規范合法處理醫療糾紛的必要途徑。

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R89

A

1672-5654（2017）07（c）-0113-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.21.113

2017-04-23）

安豐鐵（1979-），男，山東淄博人，本科，主檢法醫師，研究方向：法醫病理學。