肉瘤樣肝細胞癌的磁共振征象分析

曾從俊， 湯敏

·腹部影像學·

肉瘤樣肝細胞癌的磁共振征象分析

曾從俊， 湯敏

目的：探討肉瘤樣肝細胞癌(SHC)的磁共振成像表現。方法：回顧性分析經手術病理證實的12例SHC的MRI及臨床資料。全部患者行MRI平掃及增強檢查，由2位放射科醫師主要從病灶的數目、大小、形態、分布、信號特點(出血、壞死、囊變等)、邊界(有無包膜等)、強化特征及鄰近改變(侵犯、轉移、肝實質有無肝硬化等)這8個方面分析其MRI特征。結果：12例中10例患有慢性肝炎，8例AFP陰性。9例單發，3例多發，共16個病灶，病灶最大徑為1.3～12.1 cm，平均(4.9±3.3) cm。MRI顯示肝內病灶信號不均勻，中心可見壞死囊變，實性成分呈環形或不規則分隔樣強化，尤以周邊部分動脈期明顯強化，門脈期及延遲期呈廓清表現，伴或不伴有包膜延遲強化，病灶侵犯鄰近器官伴肝門淋巴結腫大。免疫組化染色結果顯示Hepa陽性12例，EMA陽性8例、間葉組織標志物Vimentin陽性12例。結論：肉瘤樣肝細胞癌的臨床和MRI表現有一定特征性，但確診需依賴組織病理學檢查。

肝腫瘤； 肝細胞癌，肉瘤樣； 磁共振成像； 病理學； 診斷

肉瘤樣肝細胞癌(sarcomatoid hepatocellular carcinoma，SHC)是肝細胞癌的一種特殊病理亞型[1]，較為罕見，其惡性程度較高，患者預后較差[2]。目前國內外對SHC的磁共振表現報道較少[3]，筆者回顧性分析了12例經病理證實的SHC患者的病例資料，分析其臨床、磁共振影像特征及病理基礎，旨在提高對本病的認識和MRI診斷水平。

材料與方法

1.臨床資料

回顧性分析2011年5月-2015年9月復旦大學附屬中山醫院經手術病理證實、且于術前1個月內進行MRI檢查的12例SHC患者的病例資料，12例具有完整的臨床、影像及病理資料。男8例，女4例，年齡35～75歲，平均57歲，患者臨床資料見表1。

2.MRI檢查方法

使用Siemens Avanto或Aera 1.5T超導MR掃描儀以及體部相控陣線圈。12例均行MRI平掃及動態增強掃描，檢查前禁食6 h。掃描序列及參數如下。①DWI：TR 2600 ms、TE 66 ms，b=0、500 s/mm2；②正反相位(TR 100 ms、TE 5 ms)和反相位(TR 100 ms、TE 2 ms)掃描；③橫軸面平掃T1WI(TR 115.8 ms，TE 4.7 ms)和T2WI(TR 2658 ms、TE 84.7 ms)，層厚6 mm；④壓脂T1WI及動態增強掃描采用三維容積內插屏氣成像序列，TR 4.4 ms，TE 2.0 ms，層厚3.0 mm，無間隔掃描，橫軸面(視野380 mm×309 mm、矩陣320×195)和冠狀面(視野350 mm×350 mm，矩陣320×240)掃描。對比劑使用Gd-DTPA，劑量0.1 mmol/kg，快速注射完畢后注射20 mL生理鹽水，動脈期、門脈期及延遲期的掃描延遲時間分別為25、60 s和180vs。

表1 12例患者的臨床資料

注：*患者術前經肝動脈化療栓塞(transarterial chemoembolization,TACE)治療；AFP(甲胎蛋白)正常值<20ng/mL，CEA(癌胚抗原)正常值<5ng/mL， CA19-9(糖類抗原19-9)正常值<37U/mL。

3.影像分析

由2位從事腹部影像診斷工作的高年資放射科醫師共同進行回顧性閱片，兩人共同確定每例患者的最終診斷結果，主要分析病灶的如下特征：①病灶分布及數目；②病灶的大小(最大徑)；③形態(圓形、橢圓形、不規則或分葉)；④平掃圖像上的信號特點(信號強度與周圍肝實質比較分為低、等或高信號，信號是否均勻，有無出血、囊變壞死及脂肪成分)；⑤病灶有無包膜(延遲期環形強化)；⑥強化特征(強化方式、均勻性及強化程度)，輕度強化指病灶實性部分強化程度與腰大肌相近，中度強化指病灶實性部分強化程度高于腰大肌而低于血管，明顯強化指強化程度與血管強化相近或高于血管[4]；⑦周圍肝實質有無肝硬化；⑧周圍組織改變，如是否有門靜脈或膽管癌栓、腹腔及腹膜后有無腫大淋巴結及周圍器官侵犯。

4.病理學檢查

所有病例的術后標本均行HE及免疫組織化學染色分析。診斷標準[5]：有明確的惡性上皮性成分，同時可見梭形細胞肉瘤樣成分，而且兩者間有一定的移行，肉瘤樣組織比例大于50%；免疫組織化學染色顯示肝細胞抗原(Hepa)、上皮細胞膜抗原(EMA)以及波形蛋白(vimentin)等陽性。

結 果

1.MRI檢查結果

12例共16個SHC病灶，9例單發，3例多發(2個病灶2例，3個病灶1例)。4個病灶位于肝左葉，12個位于肝右葉。病灶最大徑為1.3～12.1 cm，平均(4.9±3.3) cm。9個病灶邊緣光整、呈類圓形，7個邊緣欠光整。

T1WI上SHC呈低信號15個(圖1a、2a)，等及稍低信號1個；T2WI上呈高或稍高信號14個，以低信號為主2個(圖1b)。DWI上呈高信號14個(圖2b)，DWI呈稍低信號為主混雜信號2個(圖1c)。16個病灶在正反相位圖像上均未見信號降低。僅6個病灶可見包膜(圖1f)。

MRI增強： 15個病灶的實質部分表現為動脈期強化(圖1d、2c)，門脈期及延遲期強化減退呈等或低信號；1個病灶表現為動脈期呈低信號，門脈期可見輕度強化、延遲期可見邊緣環形強化、中間呈等信號及少許點狀低信號。16個病灶的中央部分均可見不同程度的壞死，使病灶表現為中央分隔延遲充填樣強化(圖1e～f)或呈蜂窩樣強化(圖2c～d)。6個顯示有包膜的病灶在延遲期圖像上可見包膜明顯強化(圖1f)。

毗鄰器官侵犯：門靜脈左支癌栓形成1例(圖2d)；肝右靜脈癌栓1例；腫瘤累及右側腎上腺及腎上極2例(圖1d～f)；腫瘤累及肝內膽管1例，累及膈肌及心包1例；肝門淋巴結腫大1例；肝門及腹膜后腫大淋巴結1例。轉移灶在DWI上呈稍高或高信號(圖2b)。8例伴有不同程度肝硬化改變。

2.病理及免疫組織化學表現

本組病例大體標本檢查可見腫瘤切面灰白、灰紅或灰黃，質地偏硬。鏡下顯示癌細胞核大、深染，異形性明顯，形態多樣，部分呈梭形為肉瘤樣組織，可見病理性核分裂像和瘤巨細胞，肉瘤樣組織比例超過50%；所有病灶內均可見壞死，脈管內癌栓形成3例，膽管內癌栓形成1例，病灶內出血1例。1例患者有兩個肝內結節，一個為肝細胞肝癌，另一個為SHC。病理證實右側腎上腺及腎上極轉移1例，膈肌及心包侵犯1例，肝門淋巴結轉移1例，肝門及腹膜后淋巴結轉移1例。

免疫組化染色結果顯示Hepa陽性12例，間葉組織標志物Vimentin陽性12例，高倍視野下VIM染色陽性表現為肉瘤樣肝癌細胞胞漿呈棕黃色(圖2e)；EMA陽性8例，高倍視野下，EMA染色陽性表現為肉瘤樣肝癌細胞胞漿及胞膜染色為棕黃色(圖2f)。

圖1 女，35歲，SHC病灶位于肝右葉并累及右側腎上腺及右腎上極。a) T1WI示病灶類圓形、稍低信號(箭)； b) 抑脂T2WI示病灶表現為以低信號為主的高低混雜信號(箭)； c) DWI(b=500s/mm2)示病灶呈稍低信號為主的混雜信號(箭)； d) 增強掃描動脈期，顯示病灶實質部分呈分隔樣強化，壞死囊變區無強化，鄰近的右側腎上腺受侵犯(箭)； e) 門脈期冠狀面圖像，顯示病灶實質內分隔進一步強化，壞死囊變區無強化，鄰近的右腎受侵犯(箭)； f) 延遲期示實質內分隔呈漸進性強化，病灶邊界清晰，包膜呈環形強化(黑箭)，右側腎上腺受侵犯(白箭)。

討 論

1.SHC臨床特點及發病機制

SHC多發生于中老年男性，平均年齡為56.3歲，男女比例為7:1，約占肝臟腫瘤手術病例的1.8%～2.0%[6]。其惡性度較高，預后較差。臨床表現無特異性，可有腹部不適或發熱等，亦可無任何癥狀而在體檢中發現。SHC腫瘤的血清標志物如AFP、CEA和CA19-9的陽性率均較低，尤其是AFP多升高不明顯，本組12例中僅2例患者AFP明顯升高，2例AFP輕度升高，與Koo等[3]的研究結果相近。

SHC發病機制尚不明確，Kojiro等[7]通過對55例伴有肉瘤樣變的肝細胞肝癌患者進行研究，認為肝細胞肝癌行TACE、經皮無水酒精注射以及射頻治療等非手術治療可促進SHC的發生和發展，本組有2例患者術前曾行TACE治療，其SHC的發生可能與介入治療有一定關系。Huang等[8]的報道中，1例患者同時發現有1個肉瘤樣肝細胞癌病灶和1個肝細胞肝癌病灶，該學者認為可能由于慢性肝炎病毒感染造成肝臟微環境改變或基因突變，全能干細胞受到影響同時向上皮和間葉組織分化，因此出現2種病理類型的病灶并存的現象。本組中1例患者的表現與Huang等[8]報道的這一例基本相似。文獻報道，多數SHC患者合并有慢性乙型肝炎或丙型肝炎[9]。Koo等[3]的研究中11例SHC患者中6例患有乙肝或者丙肝，本組病例中共有10例(83.3%)患有慢性乙型或丙型肝炎，亦提示慢性肝炎病毒與SHC的發生可能相關。但SHC亦可發生于無慢性肝炎的患者[10-11]，本組中有2例患者無肝炎病史。

2.MRI特征

SHC病灶多為單發，以肝右葉為主，大小不一，形態多為類圓形或橢圓形。MRI平掃SHC表現為T1WI上呈低信號，T2WI上呈稍高信號，信號欠均勻，中央可見囊變區，該征象與腫瘤分化程度低、生長迅速、腫瘤新生血管不能滿足其血供需要、中心部分發生壞死或黏液樣變有關[3]。本組病例中14個病灶在DWI上呈高或稍高信號；2個病灶在T2WI和DWI上以低信號為主，與文獻報道的腫瘤在T2WI上均呈高信號的特點有所不同[4]，可能與這兩個病灶內腫瘤細胞大量凝固性壞死有關[12-13]。本組中16個病灶均未見脂質成分，與以往文獻報道相符。

MRI增強掃描：動脈期SHC病灶呈分隔樣強化，門脈期及延遲期強化程度減低。部分病灶可見環形包膜呈延遲強化。由于SHC中有肝細胞癌成分，因此病灶具有肝動脈期強化、門脈期和延遲期廓清以及包膜強化的特征。另外，可見腫瘤內的實性部分呈不規則分隔樣持續強化，可能與病灶內含有纖維間質有關。SHC病灶中心部分壞死囊變部分未見強化。上述MRI表現與Schneider等[14]的觀察結果基本一致。

圖2 男，58歲，體檢發現肝左葉巨大腫塊。a) T1WI示病灶呈低信號，邊界不清(箭)； b) DWI(b=500s/mm2)示病灶以高信號為主，部分呈等信號； c) 增強掃描動脈期，示病灶呈蜂窩樣強化； d) 門脈期示病灶呈蜂窩樣強化，門脈左支內癌栓形成(箭)； e) 鏡下示大部分肉瘤樣肝癌細胞染色陽性，表現為胞漿呈棕黃色(×200，VIM染色)； f) 鏡下示大部分肉瘤樣肝癌細胞染色陽性，表現為胞漿及胞膜呈棕黃色，肉瘤樣肝癌鏡下見腫瘤細胞胞漿染色為棕黃色(×200，EMA染色)。

SHC易侵犯肝外組織器官，但少見淋巴結轉移。Koo等[3]報道的11例SHC患者中5例(45%)發生肺轉移，2例(18%)有淋巴結轉移。李智宇等[11]報道的16例SHC中2例(13%)可見鄰近器官受侵犯，2例(13%)可見淋巴結轉移。本組病例中1例累及右側腎上腺及腎上極，1例侵犯膈肌及心包，1例肝門淋巴結轉移，1例肝門及腹膜后淋巴結轉移。

3.病理學特征

SHC是原發性肝癌中較少見的病理類型，1999年WHO將肝細胞肝癌中以梭形細胞為主時歸入肉瘤樣癌[15]，因此在顯微鏡下同時可見肝細胞癌及肉瘤細胞成分，且肉瘤樣組織所占比例超過50%，但無明確的骨肉瘤、橫紋肌肉瘤等其它肉瘤成分。免疫組化染色顯示肝組織Hepa、EMA和Vimentin陽性，提示來自肝細胞癌細胞的間葉性化生或肉瘤樣變[4,16]。

4.鑒別診斷

SHC需與以下疾病鑒別。①典型肝細胞肝癌：典型肝癌患者臨床上一般可見血清AFP增高，影像學上肝細胞癌病灶在增強掃描動脈期可見明顯強化，門脈期及延遲期強化減退；而SHC患者多無血清AFP升高，增強掃描表現為邊緣環形強化；②混合型肝細胞-膽管細胞癌：多表現為動脈期腫瘤內灶性強化和邊緣強化共存，門脈期及延遲期灶性強化減退，而邊緣部分持續強化[17]； ③肝內腫塊型膽管細胞癌：臨床上患者常有黃疸癥狀，影像學上病灶在平掃圖像上表現為不規則軟組織腫塊，增強掃描動脈期及門靜脈期可見腫塊邊緣呈不規則漸進性強化，并可見肝包膜回縮、鄰近膽管擴張和膽管壁增厚等伴隨征象[18]；④肝膿腫：SHC壞死囊變明顯時應與肝膿腫鑒別。肝膿腫患者臨床上常有發熱、白細胞計數升高等表現，膿腫在T2WI上呈大片狀高信號區，信號欠均勻，大膿腫周圍常伴有多發大小不等的類圓形小膿腫，整個病灶呈分隔狀或蜂窩狀改變，膿腔內積氣為肝膿腫的特征性表現[19]。

5.本研究的局限性

由于SHC患病率低，本組病例數相對較少；對SHC的MRI及病理表現的對比研究尚不全面，有待于今后更大樣本量的進一步研究。

綜上所述，SHC的臨床及MRI表現具有一定特征性，如患者有慢性肝炎病史或因肝細胞肝癌曾行介入治療，血清AFP通常未見明顯升高，MRI檢查發現肝內病灶不含脂質成分、信號不均勻、中心可見壞死囊變、實性成分環形或不規則分隔樣、蜂窩樣強化，尤其是周邊部分表現為動脈期明顯強化、門脈期及延遲期廓清，伴或不伴有包膜延遲強化，病灶可侵犯鄰近器官伴肝門淋巴結腫大。但有時影像學檢查難以與肝細胞肝癌、膽管細胞癌或肝膿腫等疾病鑒別，最終確診需要依靠病理及免疫組化檢查。

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Analysis of magnetic resonance imaging features of sarcomatoid hepatocellular carcinoma

ZENG Cong-jun,TANG Min.

Department of Radiology,Zhongshan Hospital,Fudan University,Shanghai 200032,China

Objective：To discuss the MRI features of sarcomatoid hepatocellular carcinoma (SHC).Methods：12 patients with sarcomatoid hepatocellular carcinoma proved by surgery and pathology were included in this study,and their clinical and MRI data were analyzed retrospectively.All the patients underwent plain and contrast-enhanced MRI examination.MRI findings especially eight main features including number,size,shape,margin (including with or without pseudocapsule),signal characteristics (necrosis,calcification,hemorrhage,etc),enhancement pattern,and adjacent changes (invasion to other organs or lymph nodes,metastasis or etc) were analyzed by two radiologists.Results:10 of the 12 patients had chronic hepatitis and 8 had a negative alpha-fetoprotein.There were totally 16 lesions,including solitary lesion in 9 cases and multiple lesions in 3 cases,with maximum diameter range of 1.3～12.1cm,an average of (4.9±3.3)cm.MRI showed that the lesions were inhomogeneous,with center necrosis or cystic degeneration,circular or irregular septal-like enhancement.Especially in the peripheral part,marked enhancement could be seen in the arterial phase,and then rapid clearance was seen in portal venous phase and delayed phase,with or without delayed enhancement of pseudocapsule.Invasion to the adjacent organs with lymphatic metastasis around hepatic hilum was found in all patients.Immunohistochemical staining examination showed Hepa was positive in 12 cases,EMA was positive in 8 cases,mesenchymal tissue marker vimentin was positive in 12 cases.Conclusion:MRI can show the characteristic features of sarcomatoid hepatocellular carcinoma (SHC),but the final diagnosis is provided only by histopathological examination.

Liver neoplasm； Sarcomatoid hepatocellular carcinoma； Magnetic resonance imaging； Pathology； Diagnosis

200032 上海，復旦大學附屬中山醫院放射科(曾從俊、湯敏)；215021 蘇州，上海交通大學醫學院附屬蘇州九龍醫院放射科(曾從俊)

曾從俊(1978-)，男，江蘇鹽城人，副主任醫師，主要從事腹部影像診斷工作。

湯敏，E-mail：tang.min@zs-hospital.sh.cn

R445.2； R735.7

A

1000-0313(2017)08-0856-05

10.13609/j.cnki.1000-0313.2017.08.016

2016-11-05

2017-01-20)