李 晨，李建寧，楊裕輝，胡新梅，高光旭

（克拉瑪依市中心醫(yī)院超聲診斷科，新疆 克拉瑪依 834000）

?短篇論著?

超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查在甲狀腺微小結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值

李 晨，李建寧，楊裕輝，胡新梅，高光旭

（克拉瑪依市中心醫(yī)院超聲診斷科，新疆 克拉瑪依 834000）

目的：探討超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查在甲狀腺微小結(jié)節(jié)鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧性分析了98例甲狀腺微小結(jié)節(jié)患者 （135個(gè)結(jié)節(jié)）的超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查US-FNAC細(xì)胞學(xué)診斷和組織病理學(xué)診斷結(jié)果，采用Kappa檢驗(yàn)評(píng)估組間一致性，計(jì)算細(xì)胞學(xué)的診斷效能。結(jié)果：135個(gè)結(jié)節(jié)中獲得細(xì)胞學(xué)診斷，良性結(jié)節(jié)52個(gè)（C2：18個(gè)，C3：34個(gè)），惡性結(jié)節(jié)83個(gè)（C4：52個(gè)，C5：31個(gè)），組織病理診斷：良性結(jié)節(jié)50個(gè)，惡性結(jié)節(jié)85個(gè)，與組織病理學(xué)診斷一致性分析，符合率為97.0%，Kappa值=0.937，標(biāo)準(zhǔn)誤（Sk）=0.031，u=10.89，P＜0.001，提示二者有良好的一致性；US-FNAC診斷甲狀腺微小癌（TMC）的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、尤金指數(shù)、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為96.5%、98.0%、97.0%、94.5%、98.8%、94.2%。結(jié)論：US-FNAC為鑒別甲狀腺微小結(jié)節(jié)的良惡性提供可靠的細(xì)胞學(xué)依據(jù)，可提高TMC的診斷準(zhǔn)確率，有著重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

甲狀腺結(jié)節(jié)；活組織檢查，針吸；超聲檢查，多普勒，彩色

甲狀腺微小結(jié)節(jié)（TMN）是指最大徑≤10 mm的腫塊，其中惡性結(jié)節(jié)又稱甲狀腺微小癌（TMC）。由于高頻超聲在健康體檢和臨床的廣泛應(yīng)用，TMC的檢出率顯著提高，雖然多數(shù)TMC具有一定的超聲圖像特征[1]，但少數(shù)TMC常規(guī)高頻超聲診斷存在著一定的困難。超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（US-FNAC）被認(rèn)為是最方便、安全、有效的檢查甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的方法[2]。本研究回顧性分析了98例TMN患者（135個(gè)結(jié)節(jié)）的US-FNAC細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果和組織病理學(xué)結(jié)果，旨在探討US-FNAC在TMN鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2012年9月—2015年12月克拉瑪依市中心醫(yī)院的TMN患者98例（135個(gè)結(jié)節(jié)）的資料，均行US-FNAC檢查，并經(jīng)甲狀腺手術(shù)后組織病理證實(shí)。其中男31例，女67例，年齡19～82歲，平均35.6歲。進(jìn)行US-FNAC指征：選取結(jié)節(jié)的最大徑（d）5～10 mm，可疑惡性或不能確定良惡性的結(jié)節(jié)。禁忌癥：凝血功能障礙、嚴(yán)重心或肺功能不全者。

1.2 儀器與方法

US-FNAC采集標(biāo)本，使用Philips iU-Elite彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5.0～14 MHz，7號(hào)針頭及10 mL注射器。患者取平臥位，將枕頭墊于肩和頸下，保持頸部后仰，充分暴露頸前區(qū)，用超聲確定TMN大小和位置，常規(guī)消毒后，鋪好洞巾，囑患者穿刺抽吸時(shí)勿作咳嗽、吞咽、說話等動(dòng)作，超聲實(shí)時(shí)監(jiān)控穿刺進(jìn)針路線，將針頭刺入結(jié)節(jié)內(nèi)快速穿刺3～5個(gè)來回，抽負(fù)壓5 mL抽吸后迅速拔除針頭，用棉球壓迫針眼止血10 min。用超聲回放技術(shù)，確認(rèn)穿刺針尖在結(jié)節(jié)內(nèi)，保證取材為結(jié)節(jié)內(nèi)容物（圖1）。將針心內(nèi)組織立即注于載玻片上，均勻涂開，自然干燥，95%酒精固定后送病理檢查。穿刺后留患者觀察1 h，無不良反應(yīng)方可離院。所有行US-FNAC者，均征得患者和家屬同意并簽字。

圖1 甲狀腺右葉實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)，箭頭所指穿刺針頭進(jìn)入結(jié)節(jié)內(nèi)。Figure 1. A hyperechoic solid nodule is in the right lobe of thyroid,a needle is inserted into the nodule(arrow).

1.3 細(xì)胞學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)滕衛(wèi)平等主編的《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》（2012版）提出的細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)（FNAC）分類診斷標(biāo)準(zhǔn)，C1：標(biāo)本取材不足，涂片內(nèi)未見足夠細(xì)胞成分，無法做出細(xì)胞學(xué)診斷；C2：涂片內(nèi)細(xì)胞形態(tài)正常，無明顯惡性依據(jù)；C3：涂片內(nèi)細(xì)胞增生活躍，或?yàn)V泡性病變；C4：細(xì)胞形態(tài)異常，為可疑惡性病變，需組織病理學(xué)證實(shí)；C5：惡性，涂片內(nèi)見細(xì)胞形態(tài)明顯呈惡性表現(xiàn)。對(duì)C1患者，耐心做思想工作，進(jìn)行二次穿刺，得到足夠的細(xì)胞成分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 15.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用個(gè)或%表示，χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；組間一致性檢驗(yàn)采用Kappa檢驗(yàn)，Kappa≥0.75為二者有良好的一致性。以組織病理結(jié)果為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算US-FNAC的診斷效能。

2 結(jié)果

2.1 US-FNAC細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果

第1次US-FNAC有127個(gè)結(jié)節(jié)獲得細(xì)胞學(xué)分類診斷（C2：11 個(gè)，C3：33 個(gè)，C4：52 個(gè)，C5：31 個(gè)）， 占 94.1%（127/135）；有8個(gè)結(jié)節(jié)未得到細(xì)胞學(xué)診斷（C1，標(biāo)本取材不足）占5.9%（8/135），經(jīng)患者同意均做了第2次US-FNAC，結(jié)果為C2：7個(gè)，C3：1個(gè)。術(shù)后均無血腫、感染、血管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。兩次US-FNAC細(xì)胞學(xué)分類診斷結(jié)果，見表1。

2.2 US-FNAC診斷一致性和能效評(píng)價(jià)

以組織病理學(xué)診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，將US-FNAC診斷C2和C3歸為良性組，C4和C5歸為惡性組，其診斷與組織病理學(xué)結(jié)果對(duì)照，見表2。US-FNAC診斷與組織病理學(xué)診斷一致性分析，符合率為97.0%，不符合率為3.0%，Kappa值=0.937，Sk=0.031，u=10.89，P＜0.001，提示二者有良好的一致性。 計(jì)算得US-FNAC診斷TMC的能效評(píng)價(jià)指標(biāo)，其敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、尤金指數(shù)、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為96.5%、98.0%、97.0%、94.5%、98.8%、94.2%。

表1 US-FNAC細(xì)胞學(xué)分類診斷結(jié)果

表2 US-FNAC細(xì)胞學(xué)與組織病理學(xué)對(duì)照（135個(gè)）

3 討論

FNAC是公認(rèn)的甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)鑒別診斷的良好方法。美國甲狀腺協(xié)會(huì)（ATA）和中國《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診療指南》（2012版）均推薦為A級(jí)。FNAC檢查操作簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、安全、準(zhǔn)確的特點(diǎn)，逐漸成為發(fā)達(dá)國家評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的重要手段，并認(rèn)為是評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性和指導(dǎo)治療的最佳方法之一[3]。

適合行US-FNAC的甲狀腺結(jié)節(jié)指征，目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。在2006版ATA的甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診療指南中，建議對(duì)直徑在1.0～1.5 cm的甲狀腺結(jié)節(jié)均應(yīng)行FNAC；在2009版中，又建議直徑＞5 mm的超聲檢查可疑惡性結(jié)節(jié)應(yīng)考慮行US-FNAC[4]。本組選取d 5～10 mm，且滿足常規(guī)超聲診斷不能排除惡性者，細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果顯示，第1次US-FNAC有127個(gè)結(jié)節(jié)獲得細(xì)胞學(xué)分類診斷結(jié)果，占94.1%（127/135）；另有8個(gè)未得到細(xì)胞學(xué)診斷的結(jié)節(jié)，經(jīng)患者同意均做了第2次US-FNAC，均得到細(xì)胞學(xué)分類診斷結(jié)果。這提示US-FNAC在TMN中也有較高的取材成功率，是檢查TMN的良好方法。本組細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果顯示，惡性陽性率達(dá)61.5%（83/135），提示選擇合適的穿刺目標(biāo)結(jié)節(jié)，可提高US-FNAC的惡性陽性率，減少不必要穿刺。

本組結(jié)果顯示US-FNAC細(xì)胞學(xué)診斷與組織病理學(xué)診斷一致性分析，符合率為 97.0%，Kappa值=0.937，P＜0.001。與吳驥等[5]報(bào)道的符合率為 90.48%，Kappa值=0.883，P＜0.05結(jié)果相似。提示US-FNAC細(xì)胞學(xué)診斷與組織病理學(xué)診斷有良好的一致性。本組結(jié)果顯示US-FNAC細(xì)胞學(xué)分類診斷對(duì)TMC診斷的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、尤金指數(shù)、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為96.5%、98.0%、97.0%、94.5%、98.8%、94.2%。與周偉等[6]報(bào)道的US-FNAC診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為91.7%、95.3%、、94.3%、88.0%、96.8%的結(jié)果相似，提示US-FNAC對(duì)TMN良惡性的診斷和鑒別診斷有較高臨床應(yīng)用價(jià)值，可有效地降低過度治療。與吳亮等[7]報(bào)道的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為82.7%、93.1%、90.5%，在敏感度上還存在差異，可能原因是本組將第1次US-FNAC未得到細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果的8個(gè)結(jié)節(jié)，均進(jìn)行了第2次US-FNAC，并得到細(xì)胞學(xué)的診斷結(jié)果，這就排除了穿刺取材標(biāo)本不足的結(jié)節(jié)病例，提高了US-FNAC診斷敏感度等指標(biāo)；另本組選擇的病例是經(jīng)過常規(guī)超聲篩選出的以實(shí)性為主的結(jié)節(jié)，且不除外惡性或可疑惡性結(jié)節(jié)作為穿刺的目標(biāo)，也提高了US-FNAC診斷敏感度等能效指標(biāo)。

本組有3個(gè)結(jié)節(jié)為假陰性，其中2個(gè)結(jié)節(jié)細(xì)胞學(xué)檢查為良性，考慮結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，組織病理學(xué)診斷為乳頭狀腺癌并周圍結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，可能是在穿刺時(shí)穿刺針只抽吸到了結(jié)節(jié)內(nèi)的邊緣部分的細(xì)胞，未抽到中央?yún)^(qū)的癌細(xì)胞，造成了漏診。另1個(gè)結(jié)節(jié)細(xì)胞學(xué)檢查為良性，考慮甲狀腺腺瘤，組織病理學(xué)診斷為濾泡癌，可能是濾泡性癌缺少可靠的細(xì)胞評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，核異型性不能作為診斷的指征，細(xì)胞學(xué)檢查又不能顯示包膜有無受侵及其完整性，造成了漏診。提示我們?cè)诔曇龑?dǎo)下細(xì)針穿刺抽吸時(shí)盡可能的抽到結(jié)節(jié)內(nèi)不同部位的細(xì)胞，以減少漏診率，同時(shí)對(duì)濾泡性腫瘤一定要結(jié)合聲像圖特征等綜合分析，以提高其診斷的準(zhǔn)確性。

US-FNAC的局限性主要是標(biāo)本取材不足，涂片內(nèi)未見足夠細(xì)胞成分，無法做出細(xì)胞學(xué)診斷。導(dǎo)致取材不足未見足夠細(xì)胞成分因素較多，首先結(jié)節(jié)的位置和大小，位于甲狀腺側(cè)葉背側(cè)，位置較深，不利于定位和進(jìn)針；結(jié)節(jié)過小在快速穿刺抽吸中，針頭很容易滑出結(jié)節(jié)外，使抽吸有效細(xì)胞不足。其次是結(jié)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)，若結(jié)節(jié)內(nèi)部以囊性為主混合結(jié)構(gòu)，在抽吸中取得囊液成分可能性較大，使有效細(xì)胞不足；實(shí)性為主混合結(jié)構(gòu)，應(yīng)抽吸實(shí)性部分，盡可能避開液性部分；結(jié)節(jié)內(nèi)有鈣化，穿刺抽吸時(shí)應(yīng)盡力避開。另外，還與超聲引導(dǎo)、穿刺抽吸技術(shù)和涂片技術(shù)是否熟練及病理學(xué)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)是否豐富有關(guān)。本組8個(gè)結(jié)節(jié)第1次US-FNAC被診斷為C1，有4個(gè)取材囊液為主，3個(gè)血液成分為主，1個(gè)針尖吸到鈣化斑點(diǎn)上，分析原因可能與最初操作技術(shù)不熟練有關(guān)。

US-FNAC雖然比較安全、簡(jiǎn)便、有效，但畢竟是一項(xiàng)微創(chuàng)檢查，不宜過寬放開適應(yīng)癥，應(yīng)有依據(jù)地選擇穿刺目標(biāo)結(jié)節(jié)。另穿刺有可能引發(fā)并發(fā)癥，如出血、血腫、神經(jīng)損傷、感染等，術(shù)后應(yīng)觀察1 h以上，如發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)妥善處理。

綜上所述，US-FNAC為鑒別TMN的良惡性提供可靠的細(xì)胞學(xué)診斷依據(jù)，可提高TMC的診斷準(zhǔn)確度，有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得推廣應(yīng)用。

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The value of ultrasound-guided fine needle aspiration cytology in the differential diagnosis of benign and malignant thyroid nodules

LI Chen,LI Jian-ning,YANG Yu-hui,HU Xin-mei,GAO Guang-xu
(Department of Ultrasound,Karamay Central Hospital,Karamay Xinjiang 834000,China)

R581；R445.1

B

1008－1062（2017）03－0223－03

2016－06－15；

2016－09－09

李晨（1971-），男，陜西子洲人，主任醫(yī)師。 E-mail：lcklmy0377@126.com

李晨，克拉瑪依市中心醫(yī)院超聲診斷科，834000。E-mail：lcklmy0377@126.com