探討刮宮術史對子宮內膜厚度的影響

蘇麗芬　洪宇

【摘要】 目的 探討既往刮宮術史對患者子宮內膜厚度的影響。方法 選取348例婦科內分泌專科就診的患者為研究對象， 于自然周期排卵前1 d和排卵后7 d接受經陰道B超檢測子宮內膜厚度， 并于排卵后7 d B超檢查當日抽取靜脈血測定17β-雌二醇（E2）和孕酮（P）， 按年齡、既往是否有刮宮術史及刮宮次數分組比較子宮內膜厚度。結果 排卵前和排卵后的薄型子宮內膜患者分別占4.9%和4.0%；無刮宮史患者在排卵前1 d和排卵后7 d子宮內膜厚度均明顯厚于有刮宮史的患者， 差異有統計學意義（P<0.05）；無刮宮史患者排卵后7 d子宮內膜較排卵前1 d有明顯增厚， 差異有統計學意義（P<0.05）；而有刮宮史患者排卵前1 d和排卵后7 d子宮內膜厚度比較差異無統計學意義（P>0.05）。有刮宮史患者排卵前1 d血E2水平以及排卵后血E2和P水平與無刮宮史者比較， 差異無統計學意義（P>0.05）。排卵前1 d和排卵后7 d， 子宮內膜厚度均與刮宮次數呈負相關（r=-0.35、-0.64， P<0.05）， 即子宮內膜厚度隨既往刮宮次數的增多而逐漸變薄。結論 刮宮術會使受術者將來子宮內膜變薄， 頻繁操作影響更嚴重， 可能影響生育潛能， 臨床上應盡可能減少不必要的刮宮手術。

【關鍵詞】 刮宮術；子宮內膜厚度；子宮內膜容受性

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.20.041

刮宮手術即刮取子宮內膜或宮腔內容物的手術， 是婦產科臨床上最常用的術式， 對疑有子宮腔內惡性病變的患者是獲取病理標本確診的首選方法， 并且對部分良性子宮內出血性疾病有減少出血的作用。但作為一種侵入性診治手段， 刮宮術本身對子宮內膜具有一定的創傷性， 且可能出現繼發感染等并發癥， 因此， 刮宮術與眾多女性疾病密切相關， 對有生育要求者尤為不利。眾所周知， 子宮內膜是胚胎種植的“土壤”， 良好的子宮內膜容受性是妊娠獲得成功的重要條件。既往文獻中國內外學者已嘗試采用多種指標來評估子宮內膜容受性， 但目前尚未有統一的評價標準， 其中子宮內膜厚度是評價容受性的重要指標。本文通過經陰道B超檢測子宮內膜厚度， 探討既往刮宮術史對子宮內膜厚度的影響。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2013年1月～2016年12月在廣東省普寧市婦幼保健院婦科內分泌專科就診的患者348例。所有納入患者月經周期正常， 無吸煙， 無肥胖[體質量指數（BMI）<25 kg/m2]， 6個月內無激素類藥物治療史， 且經相關檢查排除子宮肌瘤、子宮腺肌病、子宮內膜息肉、宮腔粘連以及其他子宮疾病。

1. 2 方法 患者均于自然周期排卵前1 d和排卵后7 d接受經陰道B超檢查（B超儀器， 使用美國GELgq3型超聲診斷儀， 陰道探頭頻率10 MHz， 由專人操作）， 記錄子宮內膜厚度（測量3次， 取平均值）。子宮內膜厚度測量方法：在凍結子宮最大矢切面圖像上， 測量自一側子宮內膜強回聲與聲暈交界至另一側子宮內膜強回聲與聲暈交界之間的距離， 即兩層子宮內膜。患者于自然周期排卵前1 d B超檢查當日抽取靜脈血測定17β-E2， 并于排卵后7 d B超檢查當日抽取靜脈血測定17β-E2和P。測定方法均采用電化學發光法。所有患者按年齡（<25歲52例， 25～30歲180例， >30歲116例）、既往是否有刮宮術史（無刮宮史者105例， 有刮宮史者243例）及刮宮次數（未做刮宮的患者105例， 做過1次的患者151例， 做過2次的患者67例， 做過3次的患者14例， ≥4次的患者11例）分組比較子宮內膜厚度。

1. 3 統計學方法 采用SPSS20.0統計學軟件進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。刮宮次數與子宮內膜厚度的相關性采用Pearson相關分析。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2. 1 患者的一般情況 患者年齡20～37歲， 平均年齡（28.12±

5.33）歲， 孕次0～7次， 平均孕次（2.15±1.77）次， 產次0～5次，

平均產次（1.30±1.59）次。平均BMI（22.26±1.93）kg/m2。排卵前1 d子宮內膜平均厚度（9.77±0.81）mm， 其中薄型子宮內膜（≤7 mm）患者占4.9%（17/348）；排卵后7 d子宮內膜平均厚度（10.11±1.10）mm， 其中薄型子宮內膜患者占4.0%（14/348）。

2. 2 無刮宮史和有刮宮史患者子宮內膜厚度及激素水平的比較 無刮宮史患者在排卵前1 d和排卵后7 d子宮內膜厚度均明顯厚于有刮宮史的患者， 差異有統計學意義（P<0.05）；無刮宮史患者排卵后7 d子宮內膜較排卵前1 d有明顯增厚， 差異有統計學意義（P<0.05），而有刮宮史患者排卵前1 d和排卵后7 d子宮內膜厚度比較差異無統計學意義（P>0.05）。有刮宮史患者排卵前1 d血E2水平以及排卵后血E2和P水平與無刮宮史者比較， 差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2. 3 刮宮次數與子宮內膜厚度的Pearson相關分析 排卵前1 d和排卵后7 d， 子宮內膜厚度均與刮宮次數呈負相關（r=-0.35、-0.64， P<0.05）， 即子宮內膜厚度隨既往刮宮次數的增多而逐漸變薄。見表2。

2. 4 不同年齡段患者子宮內膜厚度比較 30歲前子宮內膜厚度隨著年齡的增長而增厚， 而在30歲以后子宮內膜厚度較<25歲和25～30歲變薄， 但差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

近年來研究提示， 無論是自然妊娠還是人工助孕技術， 良好的子宮內膜容受性是孕卵成功著床所必需的。子宮內膜容受性是子宮內膜接受胚胎的一種綜合狀態， 臨床上有多個指標可予以評估， 但目前尚未有公認的統一標準。得益于超聲儀器和超聲診斷技術的發展， 子宮內膜厚度作為一種簡便、無創的指標， 且在一定程度上能夠客觀地反映子宮內膜的生長發育狀況， 最常用于評價子宮內膜容受性。既往研究發現， 8～10 mm厚的子宮內膜有利于胚胎著床， 太薄或太厚的子宮內膜均提示可能存在病變， 容受性下降[1， 2]， 但也有子宮內膜厚度<4 mm或>19 mm成功妊娠的報道， 這與患者個體、用藥方案和測量時間的差異有關[3， 4]。endprint

臨床上常見各種原因的刮宮手術， 包括人工流產、自然流產后清宮、藥物流產不全清宮、產后出血清宮等， 其中計劃外妊娠導致的宮腔操作占有很大比例。根據臨床觀察， 這類手術會不同程度地損傷子宮內膜或子宮肌層， 主要因為不規范的宮腔操作， 特別是手術操作者不熟練， 吸宮時負壓過高， 過度搔刮宮壁， 吸刮時間過長， 損傷到子宮內膜。當創傷深達基底層時， 子宮小動脈血流阻力增加， 血管內皮生長因子（VEGF）表達下降， 血管發育障礙， 子宮內膜血流不足， 內膜上皮生長不良， 從而出現薄型子宮內膜[5， 6]。除子宮內膜創傷外， 各種原因引起的雌激素水平及其作用不足、多囊卵巢綜合征（PCOS）、結核感染等均與子宮內膜“薄”相關。目前， 薄型子宮內膜的定義尚未達成共識， 現有的研究最常使用的薄型子宮內膜標準主要是B超檢測的標準：超聲測量子宮內膜厚度在晚卵泡期或促排卵后6～8 d或人絨毛膜促性腺激素（HCG）或激素替代療法（HRT）孕激素使用日<7～8 mm。根據Shufaro等[7]報道， 40歲以下婦女薄型子宮內膜的發生率為5%， 而在40歲以上女性中則高達25%。本研究中， 排卵前和排卵后的薄型子宮內膜患者分別占5%和4%， 與本組患者較為年輕有關。

本研究中發現， 無刮宮史患者無論在排卵前或排卵后子宮內膜厚度均明顯厚于有刮宮史的患者（P<0.05）；無刮宮史患者排卵后子宮內膜較排卵前有明顯增厚， 而有刮宮史患者排卵前后子宮內膜厚度無明顯變化；無論是在排卵前還是排卵后， 子宮內膜厚度均與刮宮次數呈現明顯負相關（P<0.05）；子宮內膜厚度會隨年齡的增長而發生輕微的變化。以上結果提示， 以子宮內膜厚度來評價子宮內膜生長狀況， 刮宮術對子宮內膜的損傷是確切存在的， 損傷程度與刮宮次數密切相關， 而與雌孕激素水平和年齡無關， 這與近期的一些研究結果相似[8， 9]。本研究中子宮內膜檢測結果均處于自然排卵周期， 并且已經宮腔鏡檢查排除宮腔粘連。Zhang等[10]研究提示， 在體外受精（IVF）周期中， 子宮內膜厚度與年齡和促排卵周期長短無關， 而與血E峰值密切相關。Shufaro等[7]發現， 在行人工助孕的患者中， 藥物反應不良的薄型子宮內膜與刮宮術有關， 但并不一定意味著伴有宮腔粘連。Moon等[11]則認為自然流產行清宮術的患者術后6個月內子宮內膜會一過性變薄， 但對妊娠率沒有太嚴重的影響。

綜上所述， 頻繁的刮宮手術會使受術者之后的子宮內膜變薄， 可能影響生育。臨床上， 為保護女性的生育能力、減少不必要的宮腔操作， 應加強育齡男女的性健康教育， 采取正確的避孕措施和選擇適宜的受孕年齡， 盡可能做到首次妊娠即分娩和不高齡分娩， 避免人工流產；同時醫務工作者應重視和提高宮腔操作技術， 避免粗暴或過度刮宮。

參考文獻

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[收稿日期：2017-04-10]endprint