基于病例分析的PBL教學法在麻醉科進修醫師培訓中的應用

周榮勝，薛小紅，顏 飛，王 強△

(西安交通大學第一附屬醫院：1.麻醉科；2.血液凈化科 710061)

·醫學教育·

基于病例分析的PBL教學法在麻醉科進修醫師培訓中的應用

周榮勝1，薛小紅2，顏 飛1，王 強1△

(西安交通大學第一附屬醫院：1.麻醉科；2.血液凈化科 710061)

“基于問題學習(PBL)”教學法是1969年由美國神經病學Barrows教授在加拿大的Mc-Master大學醫學院創立[1]。目前，針對麻醉科進修醫師培訓相關教學的報道較少，主要以教師授課為主的傳統教學模式、病例討論法等；而缺少以學生為主的教學法的報道。由于麻醉醫師的工作實踐性強，因此PBL教學法對麻醉科進修醫師培訓的實效性具有重要意義。本院為國家麻醉學高級醫師培訓基地，兼顧麻醉學專業本科生、研究生及住院醫師的培訓。為提高麻醉科進修醫師培訓的教學質量，本文將介紹基于病例分析的PBL教學法在本院麻醉科進修醫師培訓過程中取得的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年9月至2015年9月在本科室進修的醫師36名，分為兩組：2013年9月至2014年9月18名進修醫師為對照組，采取傳統教學方法；2014年9月至2015年9月18名進修醫師為觀察組，采取基于病例分析的PBL教學法。每名進修醫師進修時間為1年，均在2級甲等以上醫院工作，具有本科以上學歷，工作年限在3年以上，其中住院醫師10名、主治醫師25名、副主任醫師1名。

1.2 教學實施過程

1.2.1 傳統教學法 對照組采用傳統的一帶一的教學方法，手術前1 d，住院總醫師根據手術和麻醉醫師的情況安排擇期手術，由本科室一名具有主治醫師以上職稱的教師帶一名進修醫師，共同完成第二天的臨床麻醉。每周由科室組織一次學習，安排一名帶教教師進行一專題講座，進修結束時統一考核。

1.2.2 基于病例分析的PBL教學法 觀察組采用基于病例分析的PBL教學法，病例來至每天安排的擇期手術。住院總醫師根據手術和麻醉醫師的情況安排第2天的擇期手術，由進修醫師術前訪視患者，并向帶教教師(主要麻醉醫師)匯報患者情況，特殊患者主要麻醉醫師要再次訪視患者并評價病情。手術當日早晨，特殊病例由主要麻醉醫師向當天三線醫師匯報患者情況，解釋麻醉要點、術前準備和術中注意事項等，三線醫師對難點給予建議，特殊情況三線進入手術室指導。住院總登記病例，進修醫師記錄患者一般資料，并做成PPT，周五貼出病例術前、術中和術后的情況及由帶教教師提出的相關問題，要求每位進修醫師回去查閱資料，學習與病例相關的知識。第2周周二晚上，科室統一組織進修醫師學習，由副主任醫師以上的本科室教授主持。當臺手術麻醉進修醫師匯報病例情況，本院帶教教師提出問題，每位進修醫師根據周末查閱資料學習的情況和自身對知識的掌握水平發言，并由本科室教學秘書記錄。同時，進修醫師可提出自己的想法和問題，由帶教教師解答。之后主持歸納總結，根據情況再次提出問題，并在下一次學習再次進行討論。根據教學秘書的記錄，每次由帶教教師根據發言的精確性及合理性進行打分評價，由教學秘書統計，并反饋到每位進修醫師，進修醫師根據自身的情況加強相應的學習。

1.3 考核與評價方法

1.3.1 調查問卷 采取調查問卷表進行評價，內容包括自主學習能力、分析與解決問題的能力、學習的積極性、主動性和認可度、知識點的理解及疑難病例治療原則的把握程度等。

1.3.2 理論考試 采用試卷形式考查，包括選擇題及論述題。內容包括專業理論知識、重癥疾病相關理論知識和實踐操作規范知識點。

1.3.3 臨床技能考核 內容包括麻醉科的基本技能如氣管插管、硬膜外和神經阻滯、動脈穿刺、深靜脈置管和心肺復蘇等。

1.3.4 臨床綜合分析能力 選取某些典型病例及疑難病例，讓每位進行考核的進修醫師綜合分析，包括疾病的診斷、麻醉方法和麻醉藥物的選擇、術中注意事項和處理原則等，參考每位進修醫師發言的精確性及合理性進行打分評價，評分標準為100分。

2 結 果

2.1 調查問卷 調查問卷成績得分，觀察組(89.1±9.5)分，明顯高于對照組[(77.8±10.4)分]，差異有統計學意義(P<0.05)。其中調查問卷中自主學習能力、分析與解決問題的能力、學習的積極性和主動性，觀察組明顯優于對照組。

2.2 理論和臨床技能考核 理論考試成績，觀察組明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；臨床技能考核成績，觀察組明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；臨床綜合分析能力考核成績，觀察組明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 對照組與觀察組教學考核成績比較分)

a：P<0.05，與對照組比較

3 討 論

麻醉學是醫學的重要學科之一，1989年被確立為臨床二級學科，近30年來麻醉學得到了長足的發展，并呈現快速發展的趨勢[2]。麻醉醫師是手術室內的“全科醫生”，需要掌握跨學科的知識和技能。隨著醫學發展的突飛猛進和我國老齡化的到來，高齡危重患者所占比例越來越大，這就對麻醉醫師的素質提出更高要求和挑戰。本院麻醉科每年招收進修醫師20余人，成為麻醉科人員構成的重要部分。進修醫師需要參與科室臨床工作，其學歷、職稱、知識結構等參差不齊，其臨床處理能力和水平會對麻醉科臨床診療質量和安全產生巨大影響[3]。要提高科室整體臨床技能和水平，進修醫師是一個重要的環節，因此進修醫師的教學工作必然成為麻醉科臨床和教學的重點工作之一。

麻醉科帶進修醫師的傳統方法是“二線負責制”，即一帶一的教學方法，由本科室一名具有主治醫師以上職稱的教師帶一名進修醫師，每天進行日常臨床麻醉，這種方法現在是各個大醫院麻醉科的主流方式[4]。二線醫生每天負責兩間手術室的麻醉工作，由于臨床任務繁重、責任重大及對進修醫生業務水平的擔心，而且每天帶的進修醫師不同，對其麻醉水平不了解，為確保麻醉實施過程中的快速、安全，二線醫生的臨床工作中存在“不信任、不放手”的現象。導致進修醫生臨床操作機會較少，只是被動接受二線醫生的麻醉管理理念和指示，因此工作熱情受挫、責任心不強、主觀能動性較差。本研究對照組采用傳統教學方法，結果是其自主學習能力、分析與解決問題的能力、學習的積極性和主動性度等都不如觀察組，導致最后理論和臨床技能考核成績也較差。麻醉學是一門綜合性、實踐性很強的臨床學科，需要結合不同情況的患者，采取個體化治療，而傳統的教學方法枯燥，學生多為被動的接收，缺乏積極的主動學習[5]。因此傳統教學方法已不適應現在臨床和教學的要求，需要探尋新的教學模式，使進修醫師能夠快速適應新環境、掌握麻醉科患者特點和相關診療常規，以確保臨床安全。

PBL教學法是一種以實際問題為基礎，學生為主體，教師引導為輔的新型教學模式，注重培養學生的自學、創新及解決實際問題的能力[6]。其核心是基于問題式學習或以問題為導向的一種學習方法，具有開放性、廣泛性、系統性和探究性等特點[7]。且PBL教學法適合于小群體學生的學習，相對于傳統教學，更能夠調動學生學習的積極性和興趣[8]。本研究觀察組采用以病例分析為基礎的PBL教學方法，其為PBL教學的衍生，只是更切實際、更適合臨床醫師，特別是麻醉科醫師的教學。

觀察組的病例來源于在臨床實踐中，基本為麻醉教師和進修醫師親自操作的患者，指導教師的言傳身教可以使PBL教學往往更為鮮活生動，學員印象更加深刻。在病例討論前，提前把病例術前、術中和術后的情況及由帶教教師提出的相關問題告知學員，讓學員提前學習查閱。在每周二的病例討論學習會上，每位進修醫師圍繞病例進行發言，帶教教師根據發言情況總結；同時進修醫師可以自己提出問題，由帶教教師解答。教學秘書根據帶教教師的打分評價，反饋給每位進修醫師，學員根據自身情況加強理論和實踐的學習，不斷提高自己。以此為基礎的PBL教學，更好地調動了學員的積極性，本研究調查問卷結果證實了觀察組自主學習能力、分析與解決問題的能力、學習的積極性和主動性明顯優于對照組。同時，在理論和臨床技能考核中，觀察組的理論考試成績、臨床技能考核成績和臨床綜合分析能力考核成績都明顯高于對照組，這表明基于病例分析的PBL教學法能提高進修醫師的理論和實踐能力。

基于病例分析的PBL教學法以病例分析為基礎，密切圍繞臨床病例，針對臨床實際問題展開討論學習，不僅激發了進修醫師的學習興趣，而且也激發了教師的思維活躍性，在指導學習交流討論過程中，也在不斷汲取學生帶來的資料中承載的新知識，真正起到了教學相長的作用。同時，訓練了進修醫師的臨床工作思維，強化了基礎知識。隨著教學經驗的不斷積累，基于病例分析的PBL教學法將更多的應用在臨床教學中，對于提高麻醉學的質量有著重要的意義。

[1]Mansur DI,Kayastha SR,Makaju R,et al.Problem based learning in medical education[J].Kathmandu Univ Med J,2012,10(40):78-82.

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[3]田澤丹，熊黎強．新形勢下麻醉教學的構成及特點分析[J]．重慶醫學，2012，41(19)：1998-1999．

[4]張志永，王銳穎，于春華，等．麻醉科進修醫生導師制的建立與探討[J]．中華醫學教育探索雜志，2013，12(6)：597-599．

[5]孫永興，熊軍，王惠軍．PBL聯合案例分析教學法在麻醉實習教學中的應用[J]．中國醫藥導刊，2014，16(11)：1437-1438．

[6]Rimal J,Paudel BH,Shrestha A.Introduction of problem-based learning in undergraduate dentistry program in Nepal[J].Int J Appl Basic Med Res,2015,5(Suppl 1):S45-S49.

[7]劉學民，向俊西，呂毅．PBL在臨床外科教授查房中應用的十大要點[J]．中國醫學教育技術，2013，27(3)：336-339．

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西安交通大學第一附屬醫院青年創新基金資助項目(2014YK14)；西安交通大學第一附屬醫院教學改革研究項目(17YB17)。

周榮勝(1981-)，主治醫師，碩士，主要從事臨床麻醉和教學方面的研究。

△通信作者，E-mail:dr.wangqiang@139.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.24.045

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1671-8348(2017)24-3444-02

2017-03-05

2017-04-19)