1例嬰兒大皰性壞死性表皮松解癥的護(hù)理

郭雪梅 王正東（通訊作者）

（四川大學(xué)華西第二醫(yī)院兒童重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理部 出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室四川 成都 610041）

百白破疫苗是我國(guó)兒童計(jì)劃免疫中的一種常見疫苗，常見的不良反應(yīng)包括發(fā)熱反應(yīng)和紅腫硬結(jié)等局部反應(yīng)[1]，產(chǎn)生重癥藥疹的病例較少。大皰性表皮壞死松解癥屬于重癥藥疹的一種[2]，主要表現(xiàn)為大小不等的松弛性大皰和表皮松解。文獻(xiàn)[3]指出引起兒童TEN的常見藥物包括抗驚厥藥、解熱鎮(zhèn)痛藥和β-內(nèi)酰胺酶抗生素，百白破疫苗注射后發(fā)生TEN報(bào)道少見。TEN最常發(fā)生于成人，嬰幼兒相對(duì)少見，患者護(hù)理難度更大。我院兒童重癥醫(yī)學(xué)科于2019年2月收治一名6月大的TEN嬰兒，經(jīng)治療護(hù)理后，于住院11天好轉(zhuǎn)出院。

1.病史資料

患兒因“發(fā)現(xiàn)皮疹2天，進(jìn)行性加重1天”收入我院兒童重癥醫(yī)學(xué)科。患兒入院前2天有明確的百白破疫苗接種史，接種1天后出現(xiàn)口周大片紅色皮疹，哭鬧明顯，伴小面積糜爛，入院前1天出現(xiàn)口唇皸裂，紅色皮疹逐漸蔓延至顏面部、軀干、四肢，均伴有大片脫皮，脫皮后可見潮紅糜爛面。

入院查體：生命體征正常，頸部、耳部、背部、腹部、肛周、睪丸處皮膚發(fā)紅，脫皮，尼氏征陽(yáng)性，口周脫皮，部分結(jié)痂，口腔黏膜散在潰瘍。

2.治療

入院后立即給予了大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療及丙種球蛋白靜脈輸入，予伊可新、磷酸鋁凝膠護(hù)胃等措施。

3.護(hù)理措施

3.1 保護(hù)性隔離

將患兒與感染性疾病患兒隔離，維持病室環(huán)境25℃～28℃，開窗通風(fēng)的位置避免直接吹向患兒。接觸患兒前嚴(yán)格手衛(wèi)生，予皮膚護(hù)理時(shí)戴無(wú)菌手套，避免院內(nèi)感染。

3.2 皮膚護(hù)理

患兒裸露，保持皮膚清潔、干燥，床單清潔，床單上鋪無(wú)菌、吸水、透氣的墊巾，污染后及時(shí)更換。托、抱患兒時(shí)小心，平托抱起，注意減少摩擦力與剪切力，必要時(shí)予多名護(hù)理人員配合，盡可能減少皮膚的剝脫。

3.2.1 莫匹羅星軟膏生理鹽水濕敷 莫匹羅星軟膏1.25g膏體兌75ml生理鹽水，3層紗布丟入稀釋液浸濕攪干到剛好不滴水，貼放于糜爛面30分鐘后取下，避免粘附，每天1～2次。

3.2.2 艾力克生理鹽水稀釋液濕敷 艾力克與生理鹽水1:20稀釋，用無(wú)菌紗布打濕，糜爛面濕敷30分鐘，和莫匹羅星軟膏稀釋液的皮膚護(hù)理間隔進(jìn)行，每日2～3次。濕敷后及時(shí)取下紗布，避免紗布與皮膚組織的粘附。較為干燥的紗布在取下之前可用生理鹽水重新浸濕后再取下。

3.2.3 紅外線照射 患兒皮膚暴露，紅外線照射可使皮膚保持干燥，維持合適的體溫。使用紅外線治療時(shí)注意調(diào)整合適的溫度檔位，距離患兒皮膚20cm以上，同時(shí)監(jiān)測(cè)患兒體溫變化，維持體溫正常。

3.2.4 減少膠布粘貼 固定必要的管道（如胃管、留置針等）時(shí)使用可妥善固定的最少面積的膠布。患兒年齡小，根據(jù)其配合程度，可以不必將胃管反折固定于面部皮膚，從而減少膠布和皮膚的粘貼。去除膠布時(shí)予魚肝油充分濕潤(rùn)后小心去除，減少皮膚損傷程度。及時(shí)減少和停止不必要的靜脈輸液，減少靜脈穿刺。

3.2.5 焦痂的處理 對(duì)于恢復(fù)期皮膚的結(jié)痂予以保留，避免撕拉，不需要銳器剪除，等待自然脫落。

3.3 口腔護(hù)理

每日予生理鹽水棉簽清潔口腔，動(dòng)作小心輕柔，減少對(duì)口腔黏膜的刺激，避免加重口腔潰瘍以及引起疼痛。唇部皮膚涂抹魚肝油，保持濕潤(rùn)。

3.4 合理喂養(yǎng)

盡可能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，保證足夠的熱卡和水分?jǐn)z入。口腔潰瘍、唇部皮膚破潰時(shí)安置胃管，管喂配方奶至患兒口腔黏膜潰瘍好轉(zhuǎn)，改為經(jīng)口喂養(yǎng)。

3.5 眼部護(hù)理

眼周皮膚損傷予生理鹽水清潔，清潔后予托百士滴眼液滴眼，每日3次，選擇在患兒自然睜眼的時(shí)候滴眼為佳，避免接觸眼部皮膚時(shí)引起皮膚剝脫。

3.6 病情觀察

按照兒科護(hù)理常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，密切觀察患兒病情變化。患兒全身皮膚大面積損傷，可在急性期密切觀察之后對(duì)于平穩(wěn)的指標(biāo)遵醫(yī)囑逐漸減少監(jiān)測(cè)頻率，如血糖、血壓等。沒(méi)有明確心臟損害時(shí)，使用SPO2探頭同時(shí)監(jiān)測(cè)SPO2和脈搏次數(shù)，不使用有粘性的心電監(jiān)護(hù)電極片監(jiān)測(cè)ECG，減少電極片的黏膠對(duì)皮膚的損傷[4]。

3.7 靜脈通路維護(hù)

嬰兒靜脈穿刺難度高，皮損嚴(yán)重伴滲液時(shí)靜脈通路固定和維護(hù)難度大；丙種球蛋白刺激性大，對(duì)血管條件要求高，對(duì)血管評(píng)估、穿刺技術(shù)、通路維護(hù)等均要求高。因此要求盡可能減少靜脈輸液，及時(shí)調(diào)整治療方案以減少靜脈輸液需求。《2016英國(guó)成人Stevens-Johnson綜合征/中毒性表皮壞死松解癥管理指南》[4]建議只有出現(xiàn)系統(tǒng)感染癥狀時(shí)才使用全身抗生素治療。責(zé)任護(hù)士需要強(qiáng)烈的責(zé)任心，加強(qiáng)觀察與護(hù)理，減少穿刺次數(shù)及捆扎壓脈帶等造成的皮膚損傷。

3.8 疼痛護(hù)理

嬰幼兒不能表述不適感、疼痛感，采取面部表情評(píng)估法評(píng)估患兒疼痛程度。為患兒營(yíng)造安靜、適宜休息和睡眠的環(huán)境，護(hù)理操作集中進(jìn)行，操作間隙給予患兒足夠的安靜休息和睡眠的時(shí)間；皮膚護(hù)理和體位變換時(shí)動(dòng)作輕柔，減少操作過(guò)程中的疼痛。小嬰兒對(duì)疼痛刺激敏感，藥物鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果不佳，易驚醒，不易安撫，故未予特殊的藥物的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，尤其是靜脈用藥的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。

4.結(jié)果

治療護(hù)理3天后，患兒全身未見新發(fā)水皰，損傷處皮膚逐漸干燥、結(jié)痂，皮膚問(wèn)題好轉(zhuǎn)。經(jīng)住院治療11天，患兒好轉(zhuǎn)出院，出院時(shí)全身皮疹及水皰明顯消退，大部分結(jié)痂脫落、皮膚光滑。